Форма электронной базы данных женщин, подлежащих скринингу РМЖ
| Фамилия, имя, отчество (полностью) | Идентификационный номер | Дата рождения | Адрес, телефон домашний, мобильный, e-mail |
| Из паспорта (14 цифр и букв) | Здесь и далее – в формате ДД.ММ.ГГГГ |
| Раунд скрининга (для пациента) | Вид приглашения | Дата приглашения | Дата повторного приглашения | Дата скрининговой маммографии |
| 1, 2, 3, … | Письмо, телефонный звонок, иное |
| Результат скрининговой маммографии | |||
| Первое чтение | |||
| Категория BI-RADS: 0 (требует дообследования), 1 (норма), 2(доброкачественное или неопухолевое образование), 3 – не применяется; 4 (подозрение на рак); 5 (рак) | Тип плотности: a (жировая инволюция); b (отдельные участки высокой плотности); c (неоднородная плотность); d (высокая плотность) | Локализация патологического очага (сторона): 1 (слева), 2 (справа) | Локализация патологического очага (квадрант, зона): 1 (верхненаружный квадрант), 2 (нижненаружный квадрант), 3 (верхневнутренний квадрант), 4 (нижневнутренний квадрант), 5 (центральная зона) |
| 10а | 10б | 10в | 10г |
| Результат скрининговой маммографии | |||
| Второе чтение | |||
| Категория BI-RADS: 0 (требует дообследования), 1 (норма), 2(доброкачественное или неопухолевое образование), 3 – не применяется; 4 (подозрение на рак); 5 (рак) | Тип плотности: a (жировая инволюция); b (отдельные участки высокой плотности); c (неоднородная плотность); d (высокая плотность) | Локализация патологического очага (сторона): 1 (слева), 2 (справа) | Локализация патологического очага (квадрант, зона): 1 (верхненаружный квадрант), 2 (нижненаружный квадрант), 3 (верхневнутренний квадрант), 4 (нижневнутреннийквадрант), 5 (центральная зона) |
| 10д | 10е | 10ж | 10з |
| Результат скрининговой маммографии | |||
| Третье чтение | |||
| Категория BI-RADS: 0 (требует дообследования), 1 (норма), 2(доброкачественное или неопухолевое образование), 3 – не применяется; 4 (подозрение на рак); 5 (рак) | Тип плотности: a (жировая инволюция); b (отдельные участки высокой плотности); c (неоднородная плотность); d (высокая плотность) | Локализация патологического очага (сторона): 1 (слева), 2 (справа) | Локализация патологического очага (квадрант, зона): 1 (верхненаружный квадрант), 2 (нижненаружный квадрант), 3 (верхневнутренний квадрант), 4 (нижневнутренний квадрант), 5 (центральная зона) |
| 10и | 10к | 10л | 10н |
| Дата диагностической маммографии | Результат диагностической маммографии |
| Категория BI-RADS: 0 – не используется; 1 (без патологии), 2(доброкачественные и/или неопухолевые изменения),3 (возможно доброкачественные изменения); 4 (подозрение на рак); 5 (рак) |
| Дата УЗИ | РезультатУЗИ |
| 0 (требуется дообследование); 1 (без патологии), 2 (доброкачественные и/или неопухолевые изменения), 3 (возможно доброкачественные изменения); 4 (подозрение на рак); 5 (рак) |
| Дата тонкоигольной биопсии | Наведениетонкоигольной биопсии | Результаттонкоигольной биопсии |
| 1 (пальпаторно), 2 (УЗИ-контроль), 3 (рентген-контроль) | 0 (требуется дообследование); 1 (без патологии), 2 (доброкачественные и/или неопухолевые изменения), 3 (возможно доброкачественные изменения); 4 (подозрение на рак); 5 (рак) |
| Дата трепан-биопсии | Наведениетрепан-биопсии | Результаттрепан-биопсии |
| 1 (пальпаторно), 2 (УЗИ-контроль), 3 (рентген-контроль) | 0 (требуется дообследование); 1 (без патологии), 2 (доброкачественные и/или неопухолевые изменения), 3 (возможно доброкачественные изменения); 4 (подозрение на рак); 5 (рак) |
| Дата диагностической операции | Результатдиагностической операции |
| 1 (доброкачественные и/или неопухолевые изменения), 2 (подозрение на рак); 3 (рак) |
| Выработка (мультидисциплинарная) тактики дальнейшего ведения на основании проведенного дообследования | Тактика |
| Дата принятия решения | 1 (продолжить скрининг через 2 года); 2 (контрольное обследование менее, чем через 2 года); 3 (диагностическая операция); 4 (хирургическое лечение); 5 (неоадъювантное лечение – указать размер опухоли в мм до начала лечения); 6 (паллиативное лечение); 7 (симптоматическое лечение); 8 (отказ от лечения) |
| Дата операции | Объем операции на основном очаге | Объем операции на регионарных лимфоузлах |
| 1 (резекция очага, секторальная резекция); 2 (мастэктомия с одномоментной пластикой); 3 (мастэктомия без пластики) | 0 – не выполнялось; 1 – удаление сторожевого лимфоузла; 2 – лимфодиссекция |
| Дата гистологического исследования | Результат гистологического исследования | Размер опухоли | Количество пораженных лимфоузлов | ЕR | PR | Her2neu | Ki-67 |
| В мм | 1, 2, … |
| Т | N | M | Стадия | Grade |
| Tx, T0, Tis, T1, T1a, T1b, T1c, T2, T3, T4, T4a, T4b, T4c, T4d | Nx, N0, N1, N1a, N1b, N1c, N2, N2a, N2b, N3, N3a, N3b, N3c | M0, M1 | Не установлена, 0, IA, IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB, IIIC, IV | 0 (не определялся), 1, 2, 3, 4 |
| Результат эпизода скрининга | Подвергалась ли пациентка ранее облучению грудной клетки, по поводу какого заболевания, в какой суммарной дозе | Находилась ли пациентка на территориях, загрязненных радиоактивными веществами, когда, в течение какого времени | Дата завершения эпизода скрининга |
| 1 (неявка на скрининг), 2 (дообследование не выполнено), 3 (рак не выявлен), 4 (выявлен рак) |