Артериальное кровотечение. Правила наложения жгута
Признаки артериального кровотечения: кровь алого цвета выделяется из раны струей в такт сердцебиения.
В качестве жгута используют обычно стандартный резиновый ленточный жгут Эсмарха или матерчатый жгут в виде тесьмы с закруткой. Нельзя использовать проволоку или веревку.
Правила наложения кровоостанавливающего жгута
1. Жгут применяют только при повреждениях артерий конечностей.
2. Поврежденной конечности придают возвышенное положение и прижимают артерию пальцами выше раны (подключичную артерию – к первому ребру, бедренную артерию к лонной кости).
3. Жгут накладывается выше (проксимальнее) раны. Оптимальная локализация жгута на верхней конечности – верхняя треть плеча (в середине плеча жгут нельзя накладывать во избежание повреждения лучевого нерва). На нижней конечности – верхняя треть бедра. Жгут не накладывается на ту часть конечности, где имеются две кости (предплечье и голень).
При повреждении сонной артерии с противоположной стороны шеи накладывают импровизированную шину или шину Крамера с упором на голову и плечевой сустав (способ Микулича). При отсутствии шин можно использовать руку со здоровой стороны, которую кладут на голову и прибинтовывают. Шина (рука) должна предупредить сдавление сонной артерии с противоположной стороны. На поврежденную сонную артерию накладывают валик ниже повреждения и через шину (руку) натягивают жгут.
4. Нельзя накладывать жгут на голую рану. На подкладке не должно быть складок. Жгут не должен быть раздавливающим. Первый тур должен быть тугим, последующие – фиксирующими. Жгут накладывают черепицеобразно, не ущемляя кожу. Ориентировочная сила наложения жгута – до исчезновения пульса на артерии ниже жгута. При правильно наложенном жгуте кровотечение должно остановиться, а пульс на артерии ниже жгута не должен определяться, кожа становится бледной. Под последний тур жгута прикрепляют записку с указанием даты и времени его наложения.
5. Обязательно осуществляют транспортную иммобилизацию поврежденной конечности и обезболивание.
6. Жгут всегда должен быть виден.
7. В холодное время конечность нужно утеплять во избежание отморожения.
8. Длительность наложения жгута в летнее время – не более 1 часа, в зимнее время – не более получаса. (У детей желательно меньшее время 40-20 минут).
9. Если время истекло, но жгут снимать нельзя. Поврежденную артерию прижимают пальцами выше жгута. Осторожно ослабляют жгут на 10-15 минут для восстановления кровообращения в поврежденной конечности. Повторно накладывают жгут, но выше или ниже прежнего места нахождения и указывают новое время. При необходимости процедуру повторяют через полчаса или час.
Ошибки
Жгут наложен не по показаниям.
Слабое наложение жгута.
Чрезмерное растяжение жгута, что ведет к травматизации нервных стволов и мышц.
Отсутствие записки с указанием времени и даты.
Маскировка жгута под одеждой или бинтами.
Наложение жгута на голое тело.
Наложение жгута в средней трети плеча, что ведет к травме лучевого нерва.
Наложение жгута на предплечье или голень, где невозможно полностью пережать артерию из-за наличия двух костей.
Доставка пострадавшего в ЛПУ со жгутом без иммобилизации конечности и утепления.
Тактика.Транспортировка в травматологическое отделение.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
ТРАВМЫ ПО АНАТОМИЧЕСКИМ ОБЛАСТЯМ
S00.0 Поверхностные травмы головы
Ушиб мягких тканей
Жалобы на боль в месте травмы. В анамнезе указание на травму (удар тупым предметом). Изменение цвета кожи: фиолетовая, сине-багровая, зеленая, желтая - в зависимости от давности травмы. Локализованная припухлость кожи, боль при пальпации, осаднение (ссадина), кровоподтек. Гематома - определяется флюктуирующая припухлость.
Ушибленная рана
Результат воздействия тупого предмета. Рана в основном не глубокая. Края раны размяты, отмечается припухлость в области раны. Ткани в ране пропитаны темной кровью, кровотечения нет или оно незначительное. Видимые сосуды тромбированы.
ПОМОЩЬ:Обработка раны антисептиком. Асептическая повязка
При боли: Метамизол натрия 1000 мг в/м или в/в или Кеторолак 30 мг в/м
Тактика.Госпитализация. При отказе от госпитализации - актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА
Общемозговые симптомы
Потеря сознания (оглушение, сопор, кома).
Потеря памяти - амнезия (ретроградная; антероградная; антероретроградная).
Головная боль. Головокружение. Неустойчивость в позе Ромберга. Тошнота и рвота. Вегетативные проявления (слабость, шум или звон в ушах, бледность или гиперемия кожи, повышенная влажность или сухость, лабильность пульса и др.)
Очаговая симптоматика
Полушарные и краниобазальные признаки
Нарушения отсутствуют: сухожильные рефлексы нормальные с обеих сторон, функции черепных нервов и сила в конечностях сохранены.
Наличие очаговой симптоматики: монопарез, гемипарез, трипарез, триплегия, тетрапарез, тетраплегия, нарушения черепных нервов (сглаженность носогубной складки, девиация языка), речевые расстройства (моторная или сенсорная афазия), пароксизмы клонических или клонико-тонических судорог в конечностях.
Менингеальные симптомы (поза «курка», светобоязнь, повышенная возбудимость, судорожный припадок, интенсивная головная боль с иррадиацией в шею или глазные яблоки, боли в глазных яблоках, тошнота и рвота, ригидность затылочных мышц и положительные симптомы Кернига и Брудзиньски, повышение температуры тела до 39-40 °С, особенно если присоединяется инфекция).
Стволовые симптомы.Нарушения отсутствуют: зрачки равного диаметра с нормальными реакциями на свет, роговичные рефлексы сохранены.
Наличие очаговой симптоматики:
Верхнестволовой - оглушение или сопор, тахипноэ и «упорядоченное дыхание», когда продолжительность вдоха и выдоха становится одинаковой; учащение ЧСС до 120 в минуту и повышении АД до 200/100 мм рт.ст.; глазодвигательные расстройства: симптом «плавающего взора», нистагм, дивергенция в вертикальной и горизонтальной плоскостях, конвергенция, парез взора и т.д.; высокий мышечный тонус, оживленные рефлексы, двусторонние патологические рефлексы со стоп (Бабински, Гордона, Оппенхайма); глотание не нарушено; температура тела высокая.
Нижнестволовой (бульбарный) синдром— кома; патологические формы дыхания; пульс слабый и частый; АД падает до 70/40 мм рт.ст. и ниже; зачки широкие, реакция на свет едва уловимая; глотание резко нарушено; терморегуляция снижена.
Дислокационный симптом— быстрый переход от верхнестволового к нижнестволовому синдрому в результате ущемления мозга.
Диффузное аксональное повреждение мозга - результат воздействия на голову линейного или углового ускорения (дорожно-транспортные травмы, падения с высоты). Повреждение аксонов, соединяющих кору с подкоркой и стволом мозга. Клиника: длительное коматозное состояние (в течение многих суток), децеребрационная ригидность, глазодвигательные нарушения, тетрапарез, гипертермия, гипергидроз, артериальная гипертензия, гипотензия, нарушения дыхания. Исход комы зачастую - вегетативное состояние.
-----------------------------------------------------
S06.0. Сотрясение головного мозга
Вслед за травмой развиваются общемозговые симптомы: потеря сознания, потеря памяти (чаще ретроградная), головная боль, тошнота, одно- или двукратная рвота, слабость, головокружение, вегетативная лабильность, неустойчивость в позе Ромберга, положительный симптом Манна-Гуревича.
ПОМОЩЬ:
Иммобилизация шейного отдела позвоночника воротниковой шиной. Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода.
При сильной головной боли: Метамизол натрий(Анальгин) 1000 мг в/в.
При наличии раны: Обработка раны антисептиком, асептическая повязка.
При тошноте, рвоте: Придать больному положение на боку.
Метоклопрамид (Церукал) 10 мг в/м или в/в.
При сочетании с переломами трубчатых костей и костей таза:
Фентанил0,05-0,1 мг в/в
Тактика.Госпитализация. Транспортировка на носилках, головной конец носилок приподнят на 30 градусов. При отказе от госпитализации – актив в ОКМП.
-------------------------------------------------
S06.3 Ушиб головного мозга, внутричерепное кровоизлияние
Iстепень. Потеря сознания от нескольких минут до 1 ч. По восстановлении сознания – выраженные общемозговые симптомы и локальные, преимущественно микроочаговые признаки. Последние сохраняются 12-14 дней. Нарушений жизненно важных функций нет.
IIстепень. Время выключения сознания после травмы достигает 4-6 ч. Умеренно выраженные расстройства витальных функций (верхние стволовые признаки) в виде брадикардии, тахипноэ, повышения АД, нистагма и т.д. Как правило, эти явления преходящие. По возвращении сознания отмечают амнезию, интенсивную головную боль, многократную рвоту. В раннем посткоматозном периоде возможны расстройства психики. Отчётливые локальные симптомы, сохраняющиеся от 3-5 нед до 6 мес., выраженные менингеальные симптомы, могут быть найдены переломы свода и основания черепа, во всех случаях — значительное субарахноидальное кровоизлияние.
IIIстепень. Потеря сознания после травмы — от нескольких часов до нескольких недель. Состояние крайне тяжёлое. Изменение ЧСС (брадикардия или тахикардия), артериальная гипертензия, нарушение частоты и ритма дыхания, гипертермия. Плавающие движения глазных яблок, парез взора, тонический нистагм, двусторонний мидриаз или миоз, нарушение глотания. Выявление локальных симптомов в виде парезов или параличей с нарушением мышечного тонуса и рефлексов. Менингеальные симптомы – ригидность затылочных мышц, положительными симптомами Кернига и Брудзиньски. Ушиб головного мозга Ш степени, как правило, сопровождается переломами свода и основания черепа и массивным субарахноидальным кровоизлиянием.
S02.1 Перелом основания черепа
Передняя черепная ямка – кровоизлияния в параорбитальную клетчатку (симптом «очков» ) и истечение ликвора с примесью крови из носовых ходов. (Травматические «очки» проявляются через 12-24 ч и более с момента повреждения, чаще симметричные. Окраска кровоподтёка гомогенная, не выходит за пределы глазницы. Пальпация безболезненна. Отсутствуют признаки механического воздействия — раны, ссадины, травмы глаза.)
Экзофтальм (кровоизлияние в ретробульбарную клетчатку) и подкожная эмфизема при повреждении воздухоносных полостей.
Средняя черепная ямка – кровоподтёк в заднюю стенку глотки и ликворею из слуховых проходов.
Задняя черепная ямка – тяжёлые бульбарные расстройства (повреждение ствола мозга) и кровоподтёки в подкожную клетчатку области сосцевидного отростка. Все кровоподтёки при переломе основания черепа появляются, как и симптом «очков», не ранее 12-24 ч с момента травмы.
S06.6 Травматическое субарахноидальное кровоизлияние
Утрата сознания после травмы зачастую сменяется оглушенностью, дезориентацией, психомоторным возбуждением. Ретро- и антероградная амнезия. Через 6-12 часов развивается менингеальный синдром: сильная головная боль в затылочной и лобной области; боль в глазных яблоках и шее; тошнота, многократная рвота; ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзиньски; синдром нарастает, достигая пика к 7-8 суткам; судорожный синдром. Позднее - синдром вклинения.
ПОМОЩЬ:
Иммобилизация шейного отдела позвоночника воротниковой шиной. Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода.
Холод на голову (лед или криопакеты). Энцефалография (для неврологических бригад).
Катетеризация вены. Мексидол 250 мг в/в
При психомоторном возбуждении: Диазепам(Реланиум) 10-20 мг в/в.
При многократной рвоте: Метоклопрамид 10 мг в/м или в/в
При судорогах: Диазепам (Реланиум) 10-20 мг в/в
При недостаточном эффекте: Диазепам(Реланиум) 10-20 мг в/в.
Тиопентал натрия 200-400 мг в/в (для реаним. бригад)
Кома: Эхо-ЭС (для бригад, имеющих аппарат УЗИ в табельном оснащении).
Перед интубацией:
Атропин 0,5-1 мг в/в. Мидазолам 5 мг или Диазепам 10 мг в/в при коме более 6 баллов по шкале Глазго. Санация верхних дыхательных путей
Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки. ИВЛ/ВВЛ.
При снижении САД менее 100 мм рт ст.: Натрия хлорид0,9% - 250 мл в/в струйно. ГЭК 6%-500 мл в/в струйно
При недостаточном эффекте: ГЭК6% - 250 мл (на гипертоническом растворе) в/в капельно.
При недостаточном эффекте: Норэпинефрин (Норадреналина агетан) 16 мг или Допамин 200 мг в разведении Натрия хлорида 250 мл 0,9% в/в капельно 5-15 мкг/кг/мин.
У детей – при снижении САД или его повышении до 20% от обычных цифр АД: Натрия хлорид0,9% - 20 мл/кг/час в/в. ГЭК 6%-10 мл/кг в/в струйно
При недостаточном эффекте:
ГЭК6% - 250 мл (на гипертоническом растворе) в/в капельно.
При недостаточном эффекте:
Допамин 5-15 мг/кг/мин или Норэпинефрин (Норадреналина агетан) 16 мг или в разведении Натрия хлорида 250 мл 0,9% в/в капельно 0,5-5 мкг/кг/мин (для реаним. бригад в центральный венозный катетер).
Тактика.Госпитализация. Транспортировка на носилках, головной конец носилок приподнят на 30 градусов. При отказе от госпитализации – актив в ОКМП
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Перелом костей носа
S02.20 Перелом костей носа закрытый
S02.21 Перелом костей носа открытый
Боли и болезненность при пальпации носа. Деформация носа. Отек в области носа и под глазами. Носовое кровотечение. Синяки вокруг носа и под глазами. Затруднение носового дыхания. При открытом переломе имеется повреждение кожи, при этом в ране могут быть видны и осколки кости.
ПОМОЩЬ:
Холод на область носа (криопакеты). Кеторолак 30 мг в/м
При кровотечении: Этамзилат 250-500 мг в/м
Тактика.Госпитализация в ЛОР-отделение. При отказе - актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~