R42 Головокружение и нарушение устойчивости

Классификация.По локализации поражения вестибулярного анализатора:
- периферический;
- центральный;
- смешанный типы.
Жалобы, анамнез.Больной описывает ощущение вращения предметов вокруг него (по часовой или против часовой стрелки) или самого себя вокруг предметов. Больной может ощущать чувство проваливания или взлета (невесомости). Эти два вида головокружения относят к системным, они всегда свидетельствуют о патологии лабиринта.
Другим больным кажется, что кружится где-то в голове ("земля уходит из-под ног"). Такие виды головокружения чаще встречают при поражении центральных отделов вестибулярного анализатора.
Следует уточнить состояние слуха: снижение слуха на одно или оба уха, шум в ушах, заложенность, снижение разборчивости речи.
Если при осмотре жалобы со стороны слуха не выявлены, больного необходимо направить на аудиологическое исследование для исключения поражения слухового анализатора.
Объективно.Определение спонтанного нистагма. При периферическом поражении вестибулярного анализатора спонтанный нистагм всегда односторонний, мелко- или среднеразмашистый, живой, ритмичный. Центральный нистагм грубый, множественно направленный
Определение позиционного нистагма. Нистагм усиливается при запрокидывании головы. Это наиболее неблагоприятное положение для позвоночных артерий, проходящих в соответствующем канале поперечных отростков шейных позвонков.
Проба Фишера-Барре. Больной с закрытыми глазами вытягивает руки вперед и удерживает их в этом положении. При этом указательные пальцы врача находятся на уровне указательных пальцев больного. В связи с несовершенством зрительного анализатора гармоничное отклонение рук больного в ту или иную сторону свидетельствуют о наличии у него скрытого спонтанного нистагма в противоположную сторону. Дисгармоничное отклонение рук (руки расходятся в разные стороны или одна рука отклоняется кнаружи) говорит о центральном поражении вестибулярного аппарата.
Указательные пробы - пальце-носовая и пальце-пальцевая, при которых можно выявить гармоничное или дисгармоничное промахивание.
Координаторные пробы. Проба Ромберга, проба Ромберга с поворотом головы, походка по прямой, фланговая походка и проба на диадохокинез (пронация и супинация одновременно обеих рук) также служат дифференциально-диагностическими тестами поражения периферического и центрального отделов анализатора.
Дифференциальная диагностика.Наиболее часто головокружение больного служит симптомом болезни Меньера, вертебро-базилярной недостаточности, доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Центральный и периферический паралич

Параличи (парезы) подразделяются на центральные (спастические) и периферические (вялые).

Центральные параличи возникают в результате поражения центральных двигательных нейронов на любом уровне; они характеризуются повышением глубоких рефлексов (гиперрефлексия), повышением мышечного тонуса (спастичность) и наличием патологических рефлексов (Бабинского, Россолимо и др.).

Периферический паралич возникает в результате поражения периферических двигательных нейронов. Он характеризуется снижением или отсутствием сухожильных и периостальных рефлексов (гипорефлексия), снижением мышечного тонуса (атония или гипотония), наличием атрофии. В некоторых случаях отмечаются фасцикулярные подергивания мышц.

Следует иметь в виду, что в остром периоде мозгового инсульта центральный паралич протекает со снижением глубоких рефлексов и ослаблением мышечного тонуса. В равной мере гипорефлексия и мышечная гипотония характерны для острой стадии поражения спинного мозга. Это обусловливается состоянием так называемого спинального шока.

Диагноз в этот период ставят на основании данных анамнеза и сопутствующих симптомов.
Параличи и парезы, как правило, возникают в результате тяжелых органических заболеваний нервной системы и значительно реже носят функциональный (истерический) характер.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК)

I64.0 Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт без гипертензии