Категории сложности проведения операции удаления зуба

2.3.1. Простое удаление

• Операция, которая может быть проведена одномоментно без пере­лома корня (или корней) зуба с использованием только щипцов (без применения элеватора или бормашины);

2.3.1.1 Удаление подвижных (1-4 степени подвижности) зубов и корней;

2.3.1.2. Удаление зубов с сохранившейся коронкой только при помо­щи щипцов без вспомогательных манипуляций (проведение разрезов, использования бормашины, элеваторов);

2.3.1.3. Удаление корней зубов с резорбцией более 1/3 длины.

2.3.2. Сложное удаление

• Удаление зубов и корней с проведением вспомогательных манип­уляций и дополнительного инструментария (проведение разрезов с от­слоением слизисто-надкостничного лоскута и последующим (после опе­рации) его ушиванием, использования бормашины, элеваторов;

2.3.2.1. Удаление корней зубов с разрушением более 1/3 длины при невозможности использования щипцов без предварительной подготов­ки для формирования доступа к захвату корня щипцами;

2.3.2.2. Удаление дистопированых ретенированых 18, 28, 38, 48 зубов;

2.3.2.3. Удаление зубов со значительным искривлением корней;

2.3.2.4. Удаление зубов или корней срощенных со стенками альвеолы;

2.3.2.5.Удаление сверхкомплектных зубов.

2.4. Общие принципы удаления зубов

Показаниями к премедикации

1. Заболевания, при которых повышенная двигательная активность пациента затрудняет работу врача: психические и умственные расстройства, паркинсонизм, эпилепсия и т.д.

2. Заболевания, при которых в связи с проведением местной анестезии могут возникнуть критические состояния, представляющие угрозу для жизни больного и требующие оказания ему неотложной помощи: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, сахарный диабет, тиреотоксикоз и т.д.

3. Повышенная психоэмоциональная лабильность.

4. Труднопреодолимый или непреодолимый страх перед лечением у стоматолога.

5. Беременность.

6. Выраженный рвотный рефлекс.

7. Наличие в анамнезе реакций на введение местных анестетиков.

8. Длительное и травматичное вмешательство.

Наиболее приемлемы для условий амбулаторного стоматологического приема в первую очередь представители бензодиазепиновых транквилизаторов: феназепам, диазепам (седуксен, сибазон, реланиум ), оксазепам (тазепам ), элениум, фенибут, мебикар. При недостаточной эффективности транквилизаторов диазепам или феназепам сочетают с небольшими дозами амитриптилина или галоперидола.

2.4.1. Подготовка пациента к операции (психологическая, меди­каментозная). Премедикация по показаниям с учётом сопутствующей патологии: Седуксен 0,005 г.; Элениум 0,01 г и т.д. Пациентам с лабиль­ной нервной системой назначают малые транквилизаторы за 2—3 дня до операции. Психологическая подготовка пациента. Объясняется суть происходящего и характер возможных ощущений;

2.4.2. Анестезия проводится с учётом состояния пациента (бере­менность, гипертоническая болезнь и т.д.);

2.4.3. Подготовка инструментов;

2.4.4. Придание пациенту положения, максимально удобного для доступа к операционному полю;

2.4.5. Максимально щадящее отслоение круговой связки;

2.4.6. Наложение щипцов;

2.4.7. Продвигание щипцов;

2.4.8. Мягкое смыкание щипцов;

2.4.9. Вывихивание зуба (люксация, ротация);

2.4.10. Выведение зуба из лунки (тракция);

2.4.11. Кюретаж лунки;

2.4.12. Выравнивание краёв альвеолы и десневого края;

2.4.13. Сближение краёв лунки; гемостаз;

2.4.14. Укрытие лунки защитной повязкой ("Alveo-Penga", Альвожил или йодоформный тампон) либо ушивание лунки.

3. Алгоритм удаления зубов с сохранившейся коронкой

3.1. Удаление отдельных групп зубов верхней челюсти

Методика удаления каждого из зубов имеет свои особенности. Она зависит от формы, количества и расположения корней, толщины и плотности кости вокруг корня зуба, вида инструмента.

3.1.1. Удаление верхних резцов

Анатомия зуба

Центральный резец имеет один конусовидной формы и округлых очертаний корень. У бокового резца тоже один конусовидный корень, но он тоньше и короче, чем у центрального резца. Корень бокового резца слегка сдавлен с боков, поэтому поперечный срез у него имеет форму овала. Верхушка корня иногда изогнута в небную сторону. Наружная стенка лунки в области этих зубов тоньше, чем внутренняя.

Алгоритм

3.1.1.1. Подготовка пациента к операции (психологическая, медика­ментозная);

3.1.1.2. Анестезия проводится с учётом состояния пациента и ин­формации, изложенной в пункте 1;

3.1.1.3. Подготовка инструментов. Центральный резец удаляют прямыми щипцами с широкими щечками, боковой резец — такими же щипцами, но с более узкими щечками;

3.1.1.4. Придание пациенту положения, максимально удобного для доступа к операционному полю;

• Для удаления резцов врач становится справа и впереди больного. При удалении бокового резца с левой стороны больной должен слегка повернуть голову вправо, при. удалении правого бокового резца — вле­во. Для хорошего обозрения операционного поля и фиксации альвео­лярного отростка во время операции врач II пальцем левой руки отодви­гает верхнюю губу больного и помещает палец с наружной стороны в области альвеолы удаляемого зуба, I пальцем охватывает альвеолу с небной стороны

3.1.1.5. Максимально щадящее отслоение круговой связки;

3.1.1.6. Наложение щипцов;

3.1.1.7. Продвигание щипцов;

3.1.1.8. Мягкое смыкание щипцов;

3.1.1.9. Вывихивание зуба (люксация, ротация);

• Благодаря конусовидной форме и округленному очертанию корней центрального и бокового резцов удаление их проводят путем вращения (ротация). Иногда вращательными движениями не удается вывихнуть эти зубы из лунки. Тогда прибегают к раскачиванию в губную и небную стороны, затем снова производят вращение. После этого зуб становит­ся подвижным и легко извлекается вниз и наружу, где стенка лунки бо­лее тонкая;

3.1.1.10. Выведение зуба из лунки (тракция);

3.1.1.11. Кюретаж лунки;

3.1.1.12. Выравнивание краёв альвеолы и десневого края;

3.1.1.13. Сближение краёв лунки, гемостаз;

3.1.1.14. Укрытие лунки защитной повязкой ( "Alveo-Penga", Альвожил или йодоформный тампон) либо ушивание лунки.

3.1.2. Удаление верхнего клыка

Анатомия зуба

Клык имеет один длинный, массивный и сдавленный с боков корень. Поперечное сечение его напоминает очертания треугольника. Верхняя часть корня в 30% случаев искривлена. С наружной стороны корня кость тоньше, чем с внутренней. Однако обе стенки альвеолы значи­тельно толще, чем у резцов. Все это создает определенные трудности при удалении клыка.

Алгоритм

3.1.2.1. Подготовка пациента к операции (психологическая, медика­ментозная).

3.1.2.2. Анестезия проводится с учётом состояния пациента и ин­формации, полученной из пункта 1;

3.1.2.3. Подготовка инструментов. Клык удаляют прямыми щипца­ми с широкими щечками;

3.1.2.4. Придание пациенту положения, максимально удобного для доступа к операционному полю;

• Положение врача и расположение пальцев левой руки такое же, как при удалении резцов. Во время удаления правого клыка больной дол­жен повернуть голову несколько влево, при удалении левого — вправо.

3.1.2.5. Максимально щадящее отслоение круговой связки;

3.1.2.6. Наложение щипцов;

3.1.2.7. Продвигание щипцов;

3.1.2.8. Мягкое смыкание щипцов;

3.1.2.9. Вывихивание зуба (люксация, ротация);

• При удалении сочетают раскачивание в губную и небную стороны с вращением вокруг продольной оси зуба. Первое вывихивающее дви­жение делают к наружной стенке альвеолы, так как она тоньше небной, затем в противоположную сторону. После этого осуществляют враще­ние;

• При удалении клыка нередко требуется значительное усилие в свя­зи с анатомическими особенностями. Последовательно проводя раска­чивание и вращение, разрывают волокна периодонта, удерживающие корень, и раздвигают стенки лунки;

3.1.2.10. Выведение зуба из лунки (тракция). Зуб выводят вниз и кнаружи;

3.1.2.11. Кюретаж лунки;

3.1.2.12. Выравнивание краёв альвеолы и десневого края;

3.1.2.13. Сближение краёв лунки, гемостаз

3.1.2.14. Укрытие лунки защитной повязкой ( "Alveo-Penga", Альвожил, или йодоформный тампон) либо ушивание лунки.

3.1.3 Удаление верхних малых коренных зубов

Анатомия зуба

Корни верхних малых коренных зубов сдавлены в переднезаднем на­правлении. Корень первого малого коренного зуба в 50% случаев пол­ностью расщеплен на два тонких корня (щечный и небный), редко — на три (два щечных и один небный). Корень второго малого коренного зуба сплющен, на боковых поверхностях имеет продольные желобки, верху­шечный отдел его бывает расщеплен. Если корень первого малого ко­ренного зуба расщеплен, то небный корень располагается глубоко в ко­сти. Наружная стенка альвеолы этих зубов тоньше, чем внутренняя.

Алгоритм

3.1.3.1. Подготовка пациента к операции (психологическая, медика­ментозная).

3.1.3.2. Анестезия проводится с учётом состояния пациента и ин­формации и изложенной в пункте 1;

3.1.3.3. Подготовка инструментов;

• Верхние малые коренные зубы расположены в среднем отделе зубного ряда, поэтому удаление их осуществляют специальными щипца­ми, имеющим S-образный изгиб. Такая форма щипцов позволяет пра­вильно наложить их на зуб и проводить боковые вывихивающие движе­ния, не встречая препятствия со стороны нижней челюсти;

3.1.3.4. Придание пациенту положения, максимально удобного для доступа к операционному полю;

• Во время удаления туловище больного наклонено кзади, голова за­прокинута. Удаление правого малого коренного зуба удобнее проводить, когда голова больного несколько повернута влево, а при удалении лево­го — вправо. При удалении этих зубов врач стоит справа и спереди больного, I пальцем левой руки (при удалении справа) или II пальцем той же руки (при удалении слева) он оттягивает верхнюю губу и угол рта кнаружи. Соответственно II или I палец он помещает со стороны неба и фиксирует альвеолярный отросток с вестибулярной и небной сторон в области удаляемого зуба;

3.1.3.5. Максимально щадящее отслоение круговой связки;

3.1.3.6. Наложение щипцов;

3.1.3.7. Продвижение щипцов;

3.1.3.8. Мягкое смыкание щипцов;

3.1.3.9. Вывихивание зуба (люксация, ротация).

• Малые коренные зубы удаляют путем раскачивания в вестибуляр­ную и небную стороны. Первое вывихивающее движение делают нару­жу, в сторону более тонкой и податливой стенки альвеолы. Движения.должны быть плавными, особенно при удалении первого малого корен­ного зуба, так как при резких движениях может произойти перелом тон­ких его корней;

3.1.3.10. Выведение зуба из лунки (тракция). Извлекают зубы из лунки вниз и кнаружи;

3.1.3.11. Кюретаж лунки;

3.1.3.12. Выравнивание краёв альвеолы и десневого края;

3.1.3.13. Сближение краёв лунки, гемостаз;

3.1.3.14. Укрытие лунки защитной повязкой ( "Alveo-Penga",AnbBO-жил, или йодоформный тампон) либо ушивание лунки.

3.1.4. Удаление верхних больших коренных зубов

Анатомия зуба

Первый и второй большие коренные зубы имеют по три корня: два щечных, один небный. Щечные корни сдавленны с боков, короче и тонь­ше, чем небный. Небный корень массивный, конусовидной формы. Ино­гда (особенно у второго большого коренного зуба) происходит сращение щечных корней между собой или с щечного с небным, реже — всех трех корней. У первого большого коренного зуба корни длиннее, чем у второ­го, и больше расходятся в стороны (особенно небный корень). Верхняя часть корней этих зубов может быть слегка искривлена.

Наружная стенка альвеолярного отростка у первого большого ко­ренного зуба утолщена за счет скулоальвеолярного гребня, у второго — тоньше, чем небная. За счет расхождения корней эти зубы имеют мощ­ные костные межкорневые перегородки, что усложняет их удаление;

Алгоритм

3.1.4.1. Подготовка пациента к операции (психологическая, медика­ментозная).

3.1.4.2. Анестезия проводится с учётом состояния пациента и ин­формации, изложенной в пункте 1;

3.1.4.3. Подготовка инструментов. Первый и второй большие ко­ренные зубы удаляют S-образно изогнутыми щипцами, имеющими раз­личное строение щечек для зубов левой и правой сторон. Одна из щёчек имеет на конце шип, ее накладывают с наружной стороны зуба. Шип входит в бороздку между щечным корнями. Другая щечка с полукруглым или плоским концом располагается с небной стороны;

3.1.4.4. Придание пациенту положения, максимально удобного для доступа к операционному полю. Положение пациента, врача и пальцев левой руки такое же, как при удалении малых коренных зубов;

3.1.4.5. Максимально щадащее отслоение круговой связки;

3.1.4.6. Наложение щипцов;

3.1.4.7. Продвигание щипцов;

3.1.4.8. Мягкое смыкание щипцов;

3.1.4.9. Вывихивание зуба (люксация, ротация). Удаляют большие коренные зубы раскачиванием в щечную и небную сторону. Вывихива­ние первого большого коренного зуба начинают в небную сторону, вто­рого — в щечную;

3.1.4.10. Выведение зуба из лунки (тракция); зуб извлекают из лун­ки вниз и кнаружи;

3.1.4.11. Кюретаж лунки;

3.1.4.12. Выравнивание краёв альвеолы и десневого края;

3.1.4.13. Сближение краёв лунки, гемостаз;

3.1.4.14. Укрытие лунки защитной повязкой ( "Alveo-Penga", Альвожил или йодоформный тампон) либо ушивание лунки.

3.1.5. Удаление третьего большого коренного зуба

Анатомия зуба

Зуб имеет несколько часто слившихся между собой корней, образу­ющих конгломерат конусовидной формы. Коронка зуба меньше, а корни короче и более искривлены, чем у первого и второго больших коренных зубов;

Алгоритм

3.1.5.1. Подготовка пациента к операции (психологическая, медика­ментозная).

3.1.5.2. Анестезия проводится с учётом состояния пациента и ин­формации, полученной в пункте 1;

3.1.5.3. Подготовка инструментов. Для удаления зуба применяются специальные щипцы. Они имеют короткие и широкие щечки с закруг­ленными концами и ямками (для охвата коронки зуба) с внутренней сто­роны;

3.1.5.4. Придание пациенту положения, максимально удобного для доступа к операционному полю;

3.1.5.5. Максимально щадащее отслоение круговой связки;

3.1.5.6. Наложение щипцов;

3.1.5.7. Продвигание щипцов;

3.1.5.8. Мягкое смыкание щипцов;

3.1.5.9. Вывихивание зуба (люксация, ротация);

• Вывихивают зуб путем раскачивания, вначале в щечную, затем в небную сторону. Удаление зуба со слившимися корнями обычно не пред­ставляет трудностей. Более сложным бывает удаление зуба с расходя­щимися, искривленными, загнутыми корнями;

3.1.5.10. Выведение зуба из лунки (тракция);

3.1.5.11. Кюретаж лунки;

3.1.5.12. Выравнивание краёв альвеолы и десневого края;

3.1.5.13. Сближение краёв лунки, гемостаз;

3.1.5.14. Укрытие лунки защитной повязкой ( "Alveo-Penga", Аль­вожил или йодоформный тампон) либо ушивание лунки.

3.2. Удаление отдельных групп зубов нижней челюсти

3.2.1. Удаление нижних резцов

Анатомия зуба

У нижних резцов один прямой, тонкий и значительно сдавленный с боков корень, имеющий в поперечном сечении форму вытянутого овала. У бокового резца корень может быть слегка загнут. Кость с наружной стороны у альвеол в области этих зубов тоньше, чем с внутренней;

Алгоритм

3.2.1.1. Подготовка пациента к операции (психологическая, медика­ментозная3.2.1.2. Анестезия проводится с учётом состояния пациента и ин­формации, полученной из пункта 1;

3.2.1.3. Подготовка инструментов. Удаляют нижние резцы щипца­ми, изогнутыми по ребру, с узкими щечками;

3.2.1.4. Придание пациенту положения, максимально удобного для доступа к операционному полю. При удалении нижних резцов больной сидит в кресле в вертикальном положении, голова наклонена немного вперед, подбородок опущен. Врач стоит справа и несколько впереди больного, I пальцем левой руки он отодвигает нижнюю губу и упирается им с наружной стороны альвеолы удаляемого зуба, II пальцем прижима­ет альвеолу с внутренней стороны, III палец помещает на подбородок и придерживает им нижнюю челюсть;

3.2.1.5. Максимально щадащее отслоение круговой связки;

3.2.1.6. Наложение щипцов. Щипцы накладывают на зуб таким об­разом, чтобы одна из щечек располагалась с язычной стороны, другая — с губной, а ручки находились с наружной стороны челюсти;

3.2.1.7. Продвигание щипцов;

3.2.1.8. Мягкое смыкание щипцов;

3.2.1.9. Вывихивание зуба (люксация, ротация). Вывихивают зуб из лунки путем раскачивания. Вначале смещают его в губную сторону, где кость тоньше и податливее, затем — в язычную;

3.2.1.10. Выведение зуба из лунки (тракция); Извлекают зуб из лун­ки вверх и кнаружи;

3.2.1.11. Кюретаж лунки;

3.2.1.12. Выравнивание краёв альвеолы и десневого края;

3.2.1.13. Сближение краёв лунки; гемостаз;

3.2.1.14. Укрытие лунки защитной повязкой ("Alveo-Penga", Альво-жил или йодоформный тампон) либо ушивание лунки.

3.2.2. Удаление нижнего клыка

Анатомия зуба

Корень зуба шире и длиннее, чем у резцов. Он сдавлен с боков, име­ет конусовидную форму. На боковых поверхностях проходят хорошо вы­раженные продольные бороздки. Верхушка корня бывает искривлена, очень редко раздваивается на язычную и губную части. Наружная стен­ка альвеолы тоньше, чем внутренняя;

Алгоритм

3.2.2.1. Подготовка пациента к операции (психологическая, медика­ментозная). Премедикация по показаниям с учётом сопутствующей патологии:

3.2.2.2. Анестезия проводится с учётом состояния пациента и ин­формации, изложенной в пункте 1;

3.2.2.3. Подготовка инструментов. Для удаления клыка используют щипцы, предназначенные для удаления нижних малых коренных зубов, имеющие более широкие щечки;

3.2.2.4. Придание пациенту положения, максимально удобного для доступа к операционному полю.

• Положение больного при удалении нижнего клыка такое же как и при удалении нижних резцов. Врач становится справа и впереди больно­го. При удалении левого клыка больной поворачивает голову несколько вправо, а правого — влево. Размещение пальцев левой руки врача ана­логично положению при удалении нижних резцов;

3.2.2.5. Максимально щадащее отслоение круговой связки;

3.2.2.6. Наложение щипцов;

3.2.2.7. Продвижение щипцов;

3.2.2.8. Мягкое смыкание щипцов;

3.2.2.9. Вывихивание зуба (люксация, ротация);

• Вывихивают зуб, раскачивая его вначале в губную, затем в языч­ную сторону. Для окончательного освобождения корня зуба от удержи­вающих его тканей можно произвести легкие вращательные движения;

3.2.2.10. Выведение зуба из лунки (тракция). Извлекают зуб из лун­ки вверх и кнаружи;

3.2.2.11. Кюретаж лунки;

3.2.2.12. Выравнивание краёв альвеолы и десневого края;

3.2.2.13. Сближение краёв лунки, гемостаз;

3.2.2.14. Укрытие лунки защитной повязкой ( "Alveo-Penga", Альво-жил или йодоформный тампон) либо ушивание лунки.

3.2.3. Удаление нижних малых коренных зубов

Анатомия зуба

Нижние малые коренные зубы имеют один закругленный, несколь­ко сдавленный с боков (особенно в верхней части) корень. Иногда он ис­кривлен. Корень второго малого коренного зуба более массивный и длинный, раздвоение его в области верхушки встречается очень редко. Щечная стенка альвеолы в этих зубах несколько тоньше, чем язычная, или обе стенки почти одинаковой толщины;

Алгоритм

3.2.3.1. Подготовка пациента к операции (психологическая, меди­каментозная).

3.2.3.2. Анестезия проводится с учётом состояния пациента и ин­формации, изложенной в пункте 1;

3.2.3.3. Подготовка инструментов. Щипцы для удаления малых ко­ренных зубов по форме и устройству такие же, как и для удаления ни­жних резцов, только с более широкими щечками. Из-за толстых стенок альвеолы глубоко продвинуть щечки щипцов не удается. Это вызывает определенные трудности при удалении, особенно при недостаточной прочности коронки зуба;

3.2.3.4. Придание пациенту положения, максимально удобного для доступа к операционному полю;

• При удалении правых малых коренных зубов врач стоит справа и немного позади больного. Обхватив левой рукой его голову, он вводит в полость рта I и II пальцы и захватывает ими с двух сторон альвеолярный отросток. Одновременно II пальцем оттягивает угол рта и отодвигает ще­ку, I пальцем — язык. Остальными пальцами левой руки поддерживает нижнюю челюсть за подбородок. Удаляя малые коренные зубы с левой стороны, врач становится справа и впереди больного, поворачивает его голову к себе, II пальцем левой руки он отодвигает щеку, III пальцем — язык, I пальцем поддерживает нижнюю челюсть за подбородок;

3.2.3.5. Максимально щадащее отслоение круговой связки;

3.2.3.6. Наложение щипцов;

3.2.3.7. Продвижение щипцов;

3.2.3.8. Мягкое смыкание щипцов;

3.2.3.9. Вывихивание зуба (люксация, ротация);

• Вывихивают малые коренные зубы путем раскачивания, вначале в щечную, потом в язычную сторону. Форма корней зубов позволяет соче­тать эти движения с легкими вращательными;

3.2.3.10. Выведение зуба из лунки (тракция). Вывихнутый зуб из­влекают из лунки вверх и в сторону щеки;

3.2.3.11. Кюретаж лунки;

3.2.3.12. Выравнивание краёв альвеолы и десневого края;

3.2.3.13. Сближение краёв лунки, гемостаз

3.2.3.14. Укрытие лунки защитной повязкой ("А1уео-Реп§а",Альвожил или йодоформный тампон) либо ушивание лунки.

3.2.4. Удаление нижних больших коренных зубов

Анатомия зуба

Первый и второй большие коренные зубы имеют два корня: перед­ний и задний. Корни сдавлены в переднезаднем направлении, плоские. Передний корень более длинный и толстый, нередко имеет небольшой дугообразный изгиб вперед. Задний корень прямой, отклонен кзади. В некоторых случаях наблюдаются значительное расхождение и искривле­ние корней. Полное сращение корней или только их верхушечных отде­лов происходит редко. Лунки этих зубов имеют толстые и прочные стен­ки. У первого большого коренного зуба толщина щечной и язычной сте­нок лунки одинаковая, у второго — щечная стенка за счет проходящей здесь косой линии толще и мощнее язычной.

Алгоритм

3.2.4.1. Подготовка пациента к операции (психологическая, медика­ментозная). Премедикация по показаниям с учётом сопутствующей патологии.:

3.2.4.2. Анестезия проводится с учётом состояния пациента и ин­формации, изложенной в пункте 1;

3.2.4.3. Подготовка инструментов. Удаление выполняют клювовидными или изогнутыми по плоскости щипцами. Они имеют широкие щеч­ки с треугольными выступами (шипами) на концах;

3.2.4.4. Придание пациенту положения, максимально удобного для доступа к операционному полю. Положение пациента, врача и пальцев левой руки такое же, как при удалении малых коренных зубов;

3.2.4.5. Максимально щадящее отслоение круговой связки;

3.2.4.6. Наложение щипцов. Щипцы накладывают и продвигают так, чтобы треугольные выступы (шипы) щечек вошли в промежуток между корнями;

3.2.4.7. Продвижение щипцов;

3.2.4.8. Мягкое смыкание щипцов;

3.2.4.9. Вывихивание зуба (люксация, ротация);

• Вывихивают эти зубы раскачивающими движениями. Первый большой коренной зуб вывихивают вначале в щечную, затем в язычную сторону. Второй — в язычную, потом в щечную сторону;

3.2.4.10. Выведение зуба из лунки (тракция); вывихнутый из лунки зуб извлекают вверх и в щечную сторону;

3.2.4.11. Кюретаж лунки;

3.2.4.12. Выравнивание краёв альвеолы и десневого края;

3.2.4.13. Сближение краёв лунки, гемостаз;

3.2.4.14. Укрытие лунки защитной повязкой ("Alveo-Penga",Aльво-жил или йодоформный тампон) или ушивание лунки.

3.2.5.Удаление третьего большого коренного зуба

Анатомия зуба

Третий большой коренной зуб имеет передний и задний корни. Они могут срастаться в один корень конусовидной формы. Часто корни зна­чительно искривлены и выгнуты назад. В некоторых случаях этот зуб имеет три и более расходящихся и сросшихся корня. С наружной сторо­ны альвеола имеет очень толстый компактный слой кости (за счет косой линии), с внутренней — тонкий.

Алгоритм

3.2.5.1. Подготовка пациента к операции (психологическая, медика­ментозная). Премедикация по показаниям с учётом сопутствующей патологии;

3.2.5.2. Анестезия проводится с учётом состояния пациента и ин­формации, изложенной в пункте 1;

3.2.5.3. Подготовка инструментов. Удаление производят клювовидными щипцами или щипцами, изогнутыми по плоскости, имеющими на конце щечек треугольные выступы;

3.2.5.4. Придание пациенту положения, максимально удобного для доступа к операционному полю;

• Положение пациента, врача и пальцев его левой руки такое же, как при удалении малых и больших коренных зубов;

3.2.5.5. Максимально щадящее отслоение круговой связки;

3.2.5.6. Наложение щипцов;

3.2.5.7. Продвижение щипцов;

3.2.5.8. Мягкое смыкание щипцов;

3.2.5.9. Вывихивание зуба (люксация, ротация).

• Вывихивают зуб плавными движениями, смещая его вначале в язычную, затем в щечную сторону;

3.2.5.10. Выведение зуба из лунки (тракция). Извлекают зуб из лун­ки вверх и в сторону щеки;

3.2.5.11. Кюретаж лунки;

3.2.5.12. Выравнивание краёв альвеолы и десневого края;

3.2.5.13. Сближение краёв лунки, гемостаз

3.2.5.14. Укрытие лунки защитной повязкой ("Alveo-Penga", Альвожил или йодоформный тампон) либо ушивание лунки.

4.Удаление корней зубов

Удаление корней зубов в одних случаях бывает довольно простым, в других представляет значительные трудности. Когда кость, окружающая корень зуба, подверглась патологическим изменениям и процессу резобции, удаление корня не вызывает особых затруднений. Более слож­ным становится вмешательство при глубоко расположенных в альвеоле корнях и толстых неизмененных стенках, а также когда во время удале­ния зуба или в результате травмы происходит перелом корня в средней трети или в верхушечной части.

Корни удаляют щипцами со специально приспособленными для это­го щечками. Довольно часто для удаления корней используют элевато­ры. При безуспешных попытках удалить корень зуба щипцами и элева­тором производят операцию выпиливания корня.

4.1. Удаление корней зубов щипцами

Алгоритм удаления корней зубов щипцами идентичен алгоритму удаления зубов за исключением этапов с 3.1.2.5. по 3.1.2.14, изменяе­мых и взаимозаменяемых по усмотрению хирурга (см. раздел 2.4).

4.1.1. Перед наложением щипцов тщательно отделяют круговую связку и десну со всех сторон от удаляемого корня;

4.1.2. После наложения щипцов их щечки продвигают под десну так, чтобы захватить часть корня, выступающую над краем лунки с на­ружной и внутренней стороны.

• Иногда в результате патологического процесса происходит расса­сывание кости вокруг корня, тогда щечки щипцов удается продвинуть достаточно глубоко и плотно охватить ими корень.

• Если корень находится глубже альвеолярного края, то продвинуть щечки щипцов между ним и стенкой лунки не удается. В этом случае приходится отслаивать слизистую оболочку и надкостницу от края лун­ки и, продвинув щечки щипцов на 4—5 мм, захватить вместе с корнем края лунки.

Алгоритм удаления корней зубов верхней челюсти

4.1.3. Алгоритм удаления корней зубов верхней челюсти щипцами анало­гичен алгоритму удаления зубов за исключением этапов с 3.1.2.5. по 3.1.2.14., изменяемых и взаимозаменяемых по усмотрению хирурга (см. раздел 2.4).

• Операцию производят специальными щипцами, различающимися по форме и строению. При удалении резцов и клыка применяют прямыещипцы, малых коренных зубов — S-образные, больших коренных зубов — штыковидные.

• Штыковидными щипцами можно удалять корни всех зубов верхней челюсти. Устройство щечек щипцов для удаления корней позволяет про­двинуть их глубоко под десну и надежно захватить выступающую часть корня или участок кости вместе с корнем.

• Удаление корней центрального и боковых резцов производят обычно вращательными движениями. В редких случаях, кроме враще­ния (ротации), приходится делать одно-два раскачивающих движения в губную и небную стороны. Корень клыка и второго малого коренного зу­ба удаляют, сочетая раскачивающие движения с вращательными. Если корни первого малого коренного и больших коренных зубов разъедине­ны, то их удаляют каждый в отдельности вращательными движениями. Удаление соединенных корней первого малого коренного зуба произво­дят путем смещения их в щечную и небную стороны.

• При удалении корней больших коренных зубов, соединенных пере­мычкой, пользуются штыковидными щипцами с широкими щечками. Одну щечку накладывают на небный корень, другую — на перемычку между щечными корнями или на передний щечный корень. Путем посте­пенного раскачивания в щечную и небную стороны часто удается уда­лить все три корня или небный и передний щечный. Если во время уда­ления корни разъединяются, то их удаляют по одному вращательными движениями штыковидными щипцами с более узкими щечками.

• В некоторых случаях из-за толстых стенок лунки и значительного отклонения небного корня удаление щипцами соединенных перемычкой корней первого и второго больших коренных зубов не удается. Во время вывихивания щечки щипцов не удерживаются на корнях, соскальзыва­ют. Тогда прибегают к разъединению корней бором. Обычно распилива­ют дно полости зуба на месте соединения небного корня со щечными корнями. Вначале шаровидным бором просверливают сквозное отвер­стие в межкорневой спайке соответственно отхождению небного корня. Затем тонким фиссурным бором распиливают дно полости зуба в про­дольном (переднезаднем) направлении, отделяя таким образом небный корень от щечных корней. В образовавшуюся щель вводят прямой эле­ватор и легкими вращательными движениями продвигают его вверх. После внедрения щечки элеватора между корнями ручку элеватора сме­щают в щечную сторону и вывихивают небный корень. Извлекают ко­рень из лунки штыковидными щипцами. Разъединять щечные корни обычно не приходится. Их удаляют штыковидными щипцами, захватив одной щечкой со стороны лунки удаленного небного корня, другой — со щечной стороны. Перемещая щипцы в щечную, а затем в небную сторо­ну, вывихивают сразу два корня или один из них. Оставшийся корень легко удаляют вращательными движениями.

• Корни третьего большого коренного зуба чаще всего сросшиеся, поэтому удаление их штыковидными щипцами с широкими щечками не представляет большой трудности.

4.1.4. Алгоритм удаление корней зубов нижней челюсти

Алгоритм удаления корней зубов нижней челюсти щипцами анало­гичен алгоритму удаления зубов за исключением этапов с 3.1.2.5. по 3.1.2.1.4, изменяемых и взаимозаменяемых по усмотрению хирурга (см. раздел 2.4). Корни всех зубов нижней челюсти удаляют щипцами, изо­гнутыми по ребру, реже — по плоскости с узкими, тонкими и сходящи­мися щечками. Ширина и толщина их бывают различными.

Удаление корней нижних резцов обычно не представляет трудности, так как они короткие, а стенки лунок тонкие. Техника вмешательства не отличается от таковой при удалении зубов.

• У клыка массивный и длинный корень и более толстые стенки лун­ки, поэтому удалить корень его труднее, чем корень резцов. Удаление выполняют щипцами с более широкими щечками. Вывихивание произ­водят путем раскачивания в губную и язычную стороны в сочетании с легкими вращательными движениями.

• У нижних малых коренных зубов корень короче, чем у клыка, но более толстые стенки лунки. Из-за значительной толщины стенок лунки удаление их может оказаться сложным. Продвинуть глубоко щечки щипцов под десну и захватить корень не всегда возможно. Щечки щип­цов часто упираются в толстый край лунки, продвинуть их глубже не удается. Поэтому корни малых коренных зубов нередко приходится уда­лять, наложив щипцы на края лунки. Вывихивают их путем раскачива­ния в щечную и язычную стороны. Форма корней позволяет производить легкие вращательные движения.

• Удаление корней нижних больших коренных зубов нередко сложнее удаления корней всех остальных нижних зубов. Продвинуть глубоко щечки щипцов и наложить их на края лунки из-за значитель­ной толщины альвеолярного отростка в этом участке не удается. При сжатии щипцов щечки соскакивают и не удерживают корень. В этих случаях удаление производят элеватором. Только при рассосавшихся в результате хронического воспалительного процесса краях лунки возможно глубоко продвинуть щечки щипцов вдоль корня и плотно захватить его.

Разъединенные корни больших коренных зубов удаляют вывихива­ющими движениями в язычную, затем в щечную сторону. При сохра­нившейся прочной межкорневой перемычке щипцы с широкими щеч­ками накладывают на перемычку между корнями или на один из корней. В некоторых случаях таким образом удается удалить сразу два корня. Иногда во время вывихивания межкорневая перемычка ломается и из­влекается только один корень, второй корень удаляют щипцами или элеватором.

Если наложить щипцы на корни не удается, то производят разъеди­нение их фиссурным бором. Межкорневую перемычку разрушают в по­перечном (орально-вестибулярном) направлении. После разъединения корней их удаляют угловым элеватором.

• Удаление корней нижнего третьего большого коренного зуба из-за их анатомической формы, непостоянного числа и особенностей распол­ожения в альвеолярном отростке может представлять значительные сложности. Поэтому перед оперативным вмешательством необходимо с помощью рентгенографии получить сведения о топографии корней, их числе, форме и состоянии окружающей их кости.

• Рассасывание костной ткани вокруг разъединенных или сросших­ся корней позволяет удалить их без особых трудностей клювовидными (иногда изогнутыми по плоскости) щипцами или элеваторами. Если по рентгенограмме определяются два несросшихся корня, соединенных межкорневой перемычкой, то их удаляют так же, как и корни других больших коренных зубов.

При аномалии формы, размеров, положения зуба, прибегают к опе­рации выпиливания корней с помощью бормашины.

4.2.Алгоритм удаления корней с помощью бормашины

Корень зуба или его часть, оставшуюся в лунке, удалить щипцами и элеваторами иногда невозможно. Чаще это бывает, когда во время уда­ления зуба или травмы происходит перелом верхушечного отдела корня и все попытки извлечь его из глубины лунки описанными выше способа­ми оказываются безуспешными. Нередко удалить корень не удается из-за значительного искривления его, гиперцементоза или аномалии фор­мы и положения, а так же когда он находится в глубине альвеолярного отростка и полностью покрыт костью и слизистой оболочкой. В этих случаях проводят операцию выпиливания корня

Операция выпиливания корня

Алгоритм

4.2.1. Подготовка пациента к операции (психологическая, меди­каментозная). Премедикация по показаниям с учётом сопутствующей патологии:

4.2.2. Анестезия проводится с учётом состояния пациента и ин­формации, изложенной в пункте 1;

4.2.3. Подготовка инструментов. Скальпель, распаторы, плоские крючки, тупые зубчатые крючки, щипцы, элеваторы, механический на­конечник, шаровидные и фиссурные боры, ножницы, экскаватор, игло­держатель, шовный материал;

4.2.4. Придание пациенту положения, максимально удобного для доступа к операционному полю.

• Оптимальным является полулежачее положение больного со слегка откинутой и повернутой к хирургу головой. Ассистент тупым крючком оттягивает губу и щеку, создавая свободный доступ к опера­ционному полю;

4.2.5. Операцию начинают с разреза слизистой оболочки и надко­стницы трапециевидной или дугообразной формы с наружной стороны альвеолярного отростка. Разрез должен захватывать область соседних зубов так, чтобы сформированный лоскут своими краями перекрывал с двух сторон на 0,5—1 см удаляемую во время операции стенку лунки. На нижней челюсти можно сделать угловой разрез. При таком разрезе легче ушить рану;

4.2.6. Распатором или гладилкой отслаивают слизисто-надкостничный лоскут от кости. Отделение лоскута начинают от десневого края по всей его длине. У края он плотно спаян с костью и отходит с трудом, ближе к переходной складке отделяется легко;

4.2.7. Ассистент тупым зубчатым или плоским крючком оттягива­ет и удерживает отсепарованный лоскут;

4.2.8. Обнажив наружную поверхность альвеолярного отростка, приступают к удалению стенки лунки или расширению пер