Увеличение числа психотерапевтических методов

Одновременно с новыми сомнениями по поводу психоанализа в наши дни наблюдается бурный рост новых разнообразных видов психотерапии, как индиви­дуальных, так и коллективных. Парлоф (1975) насчи­тал их около 140.

Т. Б. Карасу, профессор Нью-Йоркской медицинской школы им. Альберта Эйнштейна, сделал попытку классифицикации методов психотерапии, распределив их в три основные группы (Karasu, 1977): психодинамика, поведенческая терапия (behaviour therapy) и терапия, основанная на анализе непосредственных переживаний больного. В первую группу входят все виды терапии, построенные на фрейдистских или неофрейдистских теориях. Напротив, поведенческая терапия базируется на обучении, на обусловливании.

В третьей группе несколько искусственно (и произ­вольно) объединены такие разные терапевтические ме­тоды, как экзистенциальный анализ Бинсвангера, Daseinanalyse Босса, логотерапия Франкля, терапия Роджерса, гештальттерапия, «первобытный крик», био­энергетический анализ, аутогенная тренировка, транс­цендентальная медитация, нирвана-терапия, дзен-терапия, психоделическая терапия и т. п. В недавней рабо­те «Le Corps u le Groupe» («Тело и группа») Шутцен-бергер и Соре (1977) приводят большую часть этих методов, добавляя к ним еще и другие, такие, например, как идеотерапия, групповая терапия в обнаженном виде или в купальных костюмах и т. п. Большинство этих методик стало применяться теперь и во Франции. Они не всегда осуществляются профессиональными психотерапевтами, психиатрами, врачами, психологами и т. д, их применяют иногда люди, не имеющие никакой спе­циальной подготовки, иной раз даже просто бывшие больные, получившие представление о методах психо­терапии в ходе лечебного курса. Недаром в Соединен­ных Штатах бытует шутка, что скоро одна половина населения будет лечить другую половину.

В этих условиях следует опасаться, что границы психотерапии будут становиться все более размытыми: как, в самом деле, установить различие между психо­терапевтическим сеансом и дружеской беседой или неде­лей «коллективной разрядки» в Средиземноморском клубе?

41.

Веденческая терапия

Поведенческая терапия

Эта методика появилась в 50-е годы и поначалу применялась преимущественно для лечения фобий, но затем показания к ней стали все более расширяться, и сегодня они охватывают алкоголизм, сексуальные нарушения, психосоматические синдромы, депрессии, супружеские проблемы и т. п. Поведенческая терапия постепенно распространяется на всю область психиат­рии (так, например, Мейхенбаум, 1977, использует ее при шизофрении в сочетании с методом, который он называет внутренним диалогом), не говоря уж о педагогике, социологии и т. п. Различные аспекты поведенческой терапии кашли отражение в недавно вышедшей работе Ж. Котро (1978а), снабженной богатой документацией.

Мы не станем отрицать эффективность методик поведенческой терапии в ряде случаев. Но теорети­ческие предпосылки behaviour therapy кажутся нам крайне шаткими. В этом отношении очень показателен подход Котро к проблеме гипноза и внушения. Среди предшественников behaviour therapy Котро называет французского психолога Куэ» (который, впрочем, был аптекарем), создателя знаменитого метода самовнуше­нии. По Котро, Куэ был «первым, кто предложил методы контроля мысли и подчеркивал роль позитивной мысли в изменении поведения» (1978). Такое понимание по меньшей мере несколько упрощает механизм внушения. То же можно сказать и о поло­жении, согласно которому гипноз является другим пред­шественником поведенческой терапии, коль скоро он действует как «реципрокное торможение» и способствует постепенной десенсибилизации больных, страдающих фобиями.

Мы не будем входить во все подробности споров вокруг behaviour therapy. Однако нам кажется ин­тересным изложить критические соображения советских специалистов, которые мало известны на Западе.

Хотя эта терапия видит свои корни в павловской теории рефлексов, она практически не применяется в Советском Союзе. Напротив, советская психотерапия стремится стать все более «динамичной». В 1978 г, Личко, представитель ленинградской школы психотерапевтической ориентации, утверждая, что павловское учение должно лежать в основе медицинской психологии, указывал, что сторонники поведенческой терапии используют эту теорию «в примитивно упрощенном виде».

Штернберг (1978), представитель возглавляемой Снежневским московской школы, которая придержива­ется скорее биологической и фармакодинамической ориентации, давая обзор сборника «Успехи в области поведенческой терапии» (Breugelmann, 1975), содер­жащего 36 докладов, сделанных на конгрессе Европей­ской ассоциации специалистов по поведенческой тера­пии, высказался более чем сдержанно по адресу этой те­рапии. По его мнению, указанное издание не представ­ляет никакого интереса для советского читателя и мо­жет служить разве что для информации специалистов о распространенной на Западе моде. Он рекомендует подходить к ее оценке осторожно и критично. Осо­бенно резко он высказывается о скиннеровском методе обусловливания (reward and punishment) и считает наивной методику выработки аффекта отвращения с по­мощью ударов электрическим током, как она приме­няется, например, при лечении сексуальных извраще­ний, а том числе гомосексуализма. (Заметим, что оба, и Скиннер и Штернберг, относят гомосексуализм к чис­лу извращений.)

В 1976 г. Зачепицкий, другой представитель ленин­градской школы, выражал крайнюю сдержанность по отношению к поведенческой терапии. Он подчеркивал, что Павлов весьма критически отзывался об Уотсоне, создателе бихевиоризма, и отвергал попытку объяснять обучение людей образованием условных рефлексов. Однако Бехтерев предпринял попытку разработать ме­тод психотерапии, основанный на понятии именно услов­ного рефлекса. В 20-е годы психотерапевтические мето­дики такого рода были широко распространены в Советском Союзе, но не принесли ощутимых результатов, и от них отказались. Иногда они еще находят примене­ние, но в рамках психотерапии, когда принимается во внимание личность больного, история его болезни, его конфликты с внешним миром и конфликты внутриличностные; иными словами, речь идет о «патогенетиче­ской» психотерапии, основанной на осознанном выяснении психологических корней заболевания. Такая психотерапия считает важным элементом лечения атмосферу теплой симпатии, устанавливающейся между больным и его врачом. Советские психотерапевты особенно настойчиво подчеркивают этот момент. Можно сказать, что они не ссылаются на понятия трансфера и контр-трансфера, но пользуются ими, сами того не подозревая. Они отстаивают позицию душевного сочувствия (эмпатии) по отношению к больному, столь дорогую для пси­хоаналитиков английской школы. «They do care» (Они заботливы), сказал бы Масуд Кан, упрекающий французских психоаналитиков в слишком рассудочном подходе в ущерб аффективному взаимодействию с больным (Green, 1976).

42.