Р а з д е л в т о р о й о б щ а я психопатология
Глава 7 СИМПТОМАТОЛОГИЯ ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
Психические болезни проявляются прежде всего в нарушении процессов восприятия, памяти, мышления, интеллекта, эмоций, воли, влечений. Поэтому при описании и классификации признаков (симптомов) психических болезней исходят из особенностей названных изменений.
Симптом психической болезни – не психопатологическое, а медицинское понятие. Симптомы болезни – это клинические критерии патологического состояния организма.
Симптомы (признаки) психических заболеваний разнообразны. Сочетание отдельных родственных по происхождению симптомов составляет синдром.
СЕНСОПАТИИ
В эту группу входят симптомы, характеризующие различные нарушения чувственного познания (ощущения, восприятия, представления). Многие из этих симптомов свидетельствуют о нарушении абстрактного познания (мышления, суждения, критики) и нередко сопровождаются изменением поведения больных. В целом поражение чувственной основы познания характеризуется рядом следующих симптомов.
Гиперестезия – повышение восприимчивости естественных внешних раздражителей, нейтральных при нормальном состоянии. Обычный дневной свет ослепляет, окраска окружающих предметов воспринимается необычно яркой, форма их – особенно отчетливо, светотень – контрастно. Звуки оглушают, хлопанье дверей звучит, как выстрел, прикасающееся к телу белье кажется шероховатым, грубым.
Гипестезия выражается в понижении восприимчивости внешних раздражителей. Окружающее воспринимается неотчетливо, неясно, отдаленно, становится неярким, неопределенным, утратившим чувственную конкретность. Окружающие предметы лишены красок, выглядят блекло, бесформенно. Все кажется застывшим, неподвижным.
Сенестопатии это разнообразные неприятные, тягостные ощущения, возникающие в различных частях тела, которые в отличие от галлюцинаций лишены предметности.
РАССТРОЙСТВА ВОСПРИЯТИЯ
Восприятие – отражение предметов и явлений окружающей нас действительности, непосредственно воздействующих на органы чувств.
Галлюцинации – восприятие, возникающее без реально существующего объекта. Это одна из форм нарушения чувственного сознания, когда восприятие возникает без реального объекта. Галлюцинации делят по различным видам анализаторов, в которых они возникают: зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные, вкусовые, галлюцинации общего чувства.
Зрительные галлюцинации бывают бесформенными – пламя, туман, дым (фотопсии) – и предметными; натуральной, уменьшенной (микроптические) и увеличенной, гигантской (макроптические) величины; бесцветными, естественно окрашенными или крайне интенсивной окраски; подвижными или неподвижными; неменяющимися по содержанию (стабильные) и постоянно меняющимися в виде разнообразных событий, разыгрывающихся как на сцене или как на киноэкране (сценоподобные). Содержание галлюцинаций может быть пугающим, вызывать ужас или, наоборот, любопытство, восхищение.
Слуховые галлюцинации разделяют на акоазмы (слышание отдельных звуков, гудков, шумов, выстрелов) и фонемы, или вербальные галлюцинации (слышание слов, разговоров). По интенсивности слуховые галлюцинации бывают тихими, громкими, натуральными. Содержание их может быть безразличным, угрожающим, зловещим, предупреждающим, предсказывающим. Выделяют комментирующие галлюцинации (голос или голоса высказывают мнение о каждом действии больного) и императивные (голос или голоса приказывают совершать то или иное действие).
Обонятельные галлюцинации – появление разнообразных мнимых запахов различной интенсивности – от слегка ощутимых до удушающих.
Вкусовые галлюцинации – ощущение вкуса, не присущего принимаемой пище, чаще неприятного и отвратительного.
Тактильные галлюцинации – ощущение ползания по телу насекомых, червей, ощущение на поверхности тела или под кожей посторонних предметов.
Висцеральные галлюцинации – ощущение явного наличия в полости тела, обычно животе, инородных предметов, живых существ, неподвижных, шевелящихся, передвигающихся (например, лягушек).
Висцеральные и тактильные галлюцинации нередко трудно отличимы от сенестопатий. Различие заключается в том, что сенестопатии являются беспредметными, тягостными ощущениями, а галлюцинации всегда предметны и возникают в том или ином пространстве.
Сложные галлюцинации – одновременное сосуществование разных видов галлюцинаций (зрительных, слуховых и т.д.).
Возникновение галлюцинаторного зрительного образа (обычно человека) вне поля зрения больного носит название экстракомпинной галлюцинации.
Псевдогаллюцинации – нарушение восприятия в любом анализаторе чувств (зрительные, слуховые и т.д.), возникают как и истинные галлюцинации, без наличия реального объекта. В отличие от истинных галлюцинаций псевдогаллюцинаторные образы не отождествляются с реальными предметами и явлениями, т.е. лишены характера объективной реальности. Больные говорят об особых, отличных от реальных голосах, зрительных образах. Эти галлюцинации не проецируются наружу, а находятся внутри головы или тела – интрапроекция (голоса слышит «внутри головы», видит «внутренним оком»). Больные утверждают, что их голоса и видения являются результатом какого-либо внешнего воздействия. Здесь всегда присутствует компонент насильственности, «сделанности» (голоса передаются, а зрительные образы показываются или передаются при помощи техники).
Гипнагогические галлюцинации – видения, непроизвольно возникающие перед засыпанием при закрытых глазах на темном поле зрения.
По механизму возникновения выделяют функциональные галлюцинации (возникают всегда на фоне какого-либо реального раздражителя – вода, шум и стук колес идущего поезда, разговор) и рефлекторные (пусковым моментом их возникновения является реальный внешний агент, от которого они затем существуют независимо).
Иллюзии – ошибочное, искаженное восприятие реально существующего объекта зрением или слухом (слуховые и зрительные иллюзии).
Расстройство схемы тела – искаженное ощущение формы, величины своего тела, положения его в пространстве. Данное расстройство выражается в непроизвольном появлении представления об увеличении или уменьшении размеров своего тела, его тяжести, увеличении, уменьшении или смещении отдельных его частей.
Метаморфопсии – искаженное восприятие величины, формы и пространственного расположения реальных предметов.
Дереализация – расстройство восприятия окружающего с чувством призрачности окружающего мира. Внешний мир воспринимается отдаленным, неотчетливым, застывшим, бесцветным, силуэтным. Все окружающее кажется измененным, неопределенным, неясным. К дереализации относится и утрата чувства действительности: появление сомнения в реальности существования окружающих предметов, людей, всего реального мира.
Близкими к дереализации являются феномены «никогда не виденное» (jamais vu), например знакомая местность воспринимается как будто впервые увиденная, и «ранее виденное» (deja vu), когда в незнакомой местности и помещении возникает чувство, как будто человек уже однажды здесь был. Обычно явления «уже виденного» и «никогда не виденного» наблюдаются при эпилепсии. Дереализация характеризуется сознанием ее болезненного характера.
РАССТРОЙСТВА МЫШЛЕНИЯ
Мышление – высшая форма отражения и познания объективной реальности человеком, установление внутренних связей между предметами и явлениями окружающего нас мира.
Интеллект – ум человека, уровень умственной деятельности, способность человека на базе знаний и жизненного опыта пользоваться мыслительными операциями.
Расстройства мышления (ассоциативного процесса) имеют место при любых психических болезнях.
Увеличение количества ассоциаций, образующихся в каждый данный промежуток времени, облегчение их наступления носят название ускорения ассоциативного процесса. В выраженных случаях ускорение мышления доходит до скачки идей, при которой наблюдается непрерывная смена одной незаконченной мысли другой. Мышление при этом характеризуется крайней отвлекаемостью, преобладанием образных представлений над отвлеченными идеями.
Замедление мышления – возникновение ассоциаций крайне замедляется, число ассоциаций уменьшается, они возникают с трудом, их мало, содержание их однообразно и бедно. Больные жалуются на утрату способности к мышлению, ослабление умственных способностей, интеллектуальное отупение.
Бессвязность мышления – утрата способности к образованию ассоциаций, к соединению восприятий, представлений, понятий, к отражению действительности в ее связях и отношениях. Это потеря способности к самым элементарным обобщениям, к осуществлению анализа и синтеза. Речь больных при этом представляет набор не связанных смыслом слов.
Обстоятельность мышления – расстройство ассоциативного процесса, когда образование новых ассоциаций крайне замедляется вследствие продолжительного доминирования предыдущих. Выражается в вязкости, тугоподвижности мышления, снижении его продуктивности. При этом наступает утрата способности выделения главного из второстепенного, существенного из несущественного.
Персеверация мышления – длительное доминирование при общем резко выраженном затруднении ассоциативного процесса одной какой-либо мысли, одного какого-то представления. При этом на разные вопросы дается один и тот же ответ за счет доминирования в сознании ограниченного числа мыслей и представлений.
Резонерство – пространные и бесплодные рассуждения.
Шперрунги – непроизвольные обрывы мыслей.
Бред – ложное умозаключение, которое, во-первых, не соответствует действительности, искаженно ее отражает, во-вторых, полностью овладевает сознанием больного, остается, несмотря на явное противоречие с действительностью, недоступным коррекции. Определяющими свойствами бреда являются непоколебимое убеждение, ошибочное обоснование, нарушение логики суждения, то есть появление «кривой логики», когда выводы не вытекают из предпосылок («безумие со смыслом»).
Выделяют первичный бред, который часто является единственным признаком расстройства психической деятельности у больного. В данном случае нарушается в основном рациональное, логическое познание – отражение внутренних связей действительности. Нарушена логика рассуждений, искаженные ложные суждения подкрепляются цепью доказательств, имеющих субъективную, кривую логику, свою систему. При этом патологическому толкованию подвергаются все события окружающего, в связи с чем первичный бред часто называют бредом толкования, интеллектуальным бредом. Чувственное познание при этом не страдает. По содержанию первичный бред делится на бред изобретательства, реформаторства, ревности, а также любовный, эротический и др.
Бред образный (чувственный) в отличие от первичного интеллектуального бреда выражается в нарушении не только рационального, но и чувственного познания. Он преимущественно носит наглядный характер с преобладанием воображения, фантазий, грез. Бредовые идеи фрагментарны, в них много неясного, непоследовательного. Они возникают без системы, в отличие от первичного бреда они не доказываются, принимаются как данность. Неактивная работа над содержанием бреда, преобладание интеллектуальной пассивности, свойственной грезящим, характерны для этого вида бреда. При наплыве бредовых представлений в сознании калейдоскопически проносится рой образов. Чувственный бред нередко сопровождается растерянностью, напряженной тревогой. В поступках больных при этом нередко преобладают внезапность и непроизвольность. Он занимает как бы переходное место между первичным бредом и состоянием помрачения сознания.
По содержанию различают чувственный бред преследования, отравления, ревности, ипохондрический (бред болезни), воздействия, ущерба, величия, эротический (любовный).
Бред аффективный является вариантом чувственного бреда; возникает всегда вместе с расстройством настроения (депрессивным или маниакальным аффектом) и своим содержанием всегда отражает настроение, аффект. В его содержании обнаруживается лишь относительная логическая последовательность. При нем, как правило, не наступает необратимых (как при первичном бреде) изменений личности. Его возникновение указывает на гораздо менее глубокое, менее инертное и обратимое расстройство психической деятельности по сравнению с первичным бредом.
В зависимости от аффекта (депрессия, мания) содержание аффективного бреда бывает различным. При депрессии может возникать бред самообвинения, самоуничижения, греховности, бред гибели (например, близких, имущества, жилища), а также нигилистический бред, когда больные говорят о якобы наличии у них неизлечимого заболевания, гниении внутренностей, прекращении деятельности кишечника, исчезновении внутренностей, всего тела. В некоторых случаях возникает бред громадности (бред Котара), когда больные утверждают, что они будут мучиться тысячи лет, земной шар распадется, и все человечество погибнет. При маниакальном изменении аффекта возникают бредовые идеи превосходства, исключительной талантливости, физической силы, величия.
Резидуальный бред – чаще образный бред, остающийся на некоторое время в неизмененном виде в качестве моносимптома после исчезновения всех других проявлений психотического состояния и восстановления к ним критического отношения.
Сверхценные идеи – суждения, возникающие в результате реальных обстоятельств, но занимающие в дальнейшем несоответствующее их значению преобладающее положение в сознании человека с развитием чрезмерного эмоционального напряжения. В отличие от бреда они возникают как патологическое преобразование, обычно запоздалое, естественной реакции на реальные события. Для бреда же характерно с самого начала патологическое толкование действительности. Сверхценные же идеи, несмотря на доминирующее положение в сознании, не становятся воззрением, их появление не сопровождается изменением личности, что характерно для бреда. По истечении некоторого времени сверхценные идеи при благоприятных обстоятельствах утрачивают свою интенсивность и исчезают.