Топографическая анатомия и точки опоры

Трудно определить очень точно точки опоры, поскольку анатомические варианты почек очень многочисленны, в связи с этим мы определим лишь границы.

- Сзади (рис. 95)

Верхняя граница является горизонталью, проходящей через 11-й спинной позвонок. Нижней границей является горизонталь, проходящая через 3-й поясничный позвонок. Часто правая почка опускается еще ниже.

Рис. 95. Задние топографические точки опоры почек.

- Спереди (рис. 96)

Рис. 96. Передние топографические точки опоры почек.

Верхней границей является горизонталь, объединяющая 9-й хондро-реберный хрящ. Это прямая пересекает срединную линию, на которой расположено солнечное сплетение.

Нижние полюса обнаруживаются снаружи пупка, на палец ниже в вертикальном положении. Нижние полюса намного больше отклоняются от срединной линии, чем верхние полюса. Относительно EIPS правый нижний полюс расположен на горизонтальной линии, проходящей в двух пальцах над ней, а нижний полюс левой почки расположен на горизонтальной линии в трех пальцах над ней.

Некоторые анатомы располагают почечные лоханки на горизонтальной линии, проходящей через пупок. Мы считаем, что ошибка происходит из того факта, что их работы были выполнены после рассечения. Анатомия внутренних органов на трупе отличается от анатомии внутренних органов живого человека.

Висцеральные сочленения

Средства соединения

Их не существует. В самом деле нет структуры, функцией которой являлось бы поддержание почек на месте: ни связок, ни мезосов... Более того, ножки почек и мочеточники являются единственными мостиками, которые решают задачу связи с почечной структурой. Натянутые поперечно, ножки почек могут рассматриваться лишь в качестве тормозов. Кривейлье писал: "Почки окружены некоторого рода атмосферой и как бы подвешены на сосудах".

Какова же система поддержания почек на месте? Нет полости почек, как это имеется у плевральной полости и брюшной полости, следовательно нет системы присасывания.

Законы физики компенсируют это отсутствие поддерживающей ткани. Как мы это видели в общих положениях о брюшной полости, внутренние органы, близкие к диафрагме, влекутся вверх дыханием грудной клетки. Печень, почка весят меньше в человеческом теле, чем на стеле вскрытия. Почка подвергается воздействию силы тяжести, грудное дыхание сильно снижает эту гравитационную силу.

Не считая положения лежа, когда никакая сила не тянет почку вниз, мышечные стенки живота постоянно сокращаются, более или менее сильно для поддержания на месте всей совокупности брюшных внутренних органов. Этот феномен вызывает повышение внутрибрюшного давления, которое приживает почки к задней стенке.

В положении стоя брюшные внутренние органы обладают тенденцией скользить вниз и вперед. Сокращение брюшных мышц будет более значительным в их под пупочной части. Совокупность этих сил позволит почкам поддерживать себя в равновесии, и "нормальный" индивид может позволить себе прыгать, не боясь опущения почек.

Изометрическое напряжение мышц живота и грудное дыхание являются основными средствами фиксации почек.

Поверхности скольжения

Все имеется для благоприятной мобильности почкии, к сожалению, для ее -патологического скольжения вниз. Почка не заключена в системе серозных оболочек. Наличие полужидкой жировой капсулы, жирной и приращенной к почке, является другим фактором скольжения. Если ножка веяв почки направлена наклонно сверху вниз и изнутри наружу, она может представлять собой подвешивавший аппарат, но это не так, поскольку ее направление горизонтально.

Физиология движения

Мобильность и подвижность обладают одним и тем же направлением и одинаковыми осями.

Это направление движение подвергается воздействию многочисленных факторов:

- мышца псоаса представляет собой настоящий рельс. Почка соответствует ему своим задневнутренним краем. Почка в некотором роде скользит вдоль шарнирного тела этой мышцы. Это шарнирное тело, будучи сначала простой мышечной саггитальной пластинкой, ниже становится круглым. Затем, по мере того, как добавляются мышечные пластинки, выходящие из нижних поясничных позвонков, тело мышцы псоаса становится плоским во фронтальной плоскости. Этот рельс, образуемый псоасом, имеет значение только до Л3;

- ложе почки открыто вниз и внутрь;

- ножка почки отдаляется на 90° от больших сосудов.

Это дает свободу движению почек.

Мобильность

Движение создается диафрагмой и ее дыхательным ритмом. При каждом сокращении мышц она отодвигает почки вниз.

Почка следует рельсу, сформированному внутри псоасом. Верхний полюс под воздействием диафрагмы движется вперед. В процессе вдоха почка под воздействием диафрагмы наклонно опускается изнутри наружу, а ее верхний полюс опрокидывается вперед.

В этом движении капсулы надпочечников следуют почкам. Амплитуда этого движения равна высоте тела поясничного позвонка, то есть 3-4 см.

Это движение повторяется 20000 раз в день.

У некоторых людей мы обнаружили то же движение и ту же амплитуду при переходе от положения лежа к положению стоя. Этот феномен хорошо виден при внутривенной урографии.

Подвижность

Движения подвижности осуществляется точно в том же направлении, что и мобильность. Однако мы ни разу не почувствовали опрокидывания вперед верхнего полюса. Ритм подвижности равен около 7 движениям в минуту.

Чтобы вам натренироваться хорошо чувствовать эту подвижность, движение следует разделить на два:

- вертикальное опускание и поднимание почки;

- маятниковое движение нижнего полюса вокруг центра, проходящего через середину верхнего полюса. Это настоящее движение маятника с фиксированной верхней точкой.

При "вдохе" почка опускается и отклоняется от средней линии.

Диагностика - показания

Опрос

Мы не хотели бы вас учить, а только дать вам обзор важных вопросов, которые следует задать, если симптоматология заставит вас подозревать почечное происхождение.

Существуют ли:

- проблемы с мочеиспусканием или поллиакурией?

- ощущения тяжести в животе, сопровождаемое одышкой?

- под диафрагмальные или тазовые боли в животе?

- инфекционный, колибациллярный, туберкулезный и т.п. анамнез?

- спазматические боли, вызывающие кризы каменной болезни?

- трудности в ношении ремня, тесной одежды?

Этот список не является окончательным, вопросы должны быть ориентированы на анамнез; инфекции, стеснение в свободной циркуляции мочи в совокупности мочевой системы.

Клинические исследования

Пальпация

Пальпация почки не всегда удобна. Следуя морфологии индивида, она может быть даже и невозможной. Мы уже приводили причины, по которым мы предпочитаем пальпацию спереди.

Пациент находится в положении лежа на спине, врач стоит со стороны, противоположной исследуемой почке.

Правая почка

Мы начинаем с пальпации слепой кишки, являющейся поверхностной, она занимает внешнюю треть пространства, заключенного между средней линией и E.I.A.S. Мякоть четырех последних пальцев погружается вертикально между петлями тонкой кишки и слепой кишкой. Рука, в таком случае, представляет собой крючок. Трудно отодвинуть петли тонкой кишки, поскольку контакт осуществляется на уровне корня брыжейки. Не следует быть агрессивным, поскольку подвздошная артерия располагается точно под местом нажима. Рука в виде крючка поднимается вдоль псоаса, который очень хорошо прощупывается у высоких и худых людей. На уровне пупка натыкаются на твердую массу: это нижний полюс правой почки, который при его достижении позволяет мобилизировать правую почку.

Левая почка

Мы пальпируем подвздошно-тазовую часть ободочной кишки, которая накрыта петлями тонкой кишки, которые отодвигаются внутрь. Ободочная кишка занимает внешнюю четверть пространства, заключенного между средней линией и E.I.A.S. Подушечки четырех последних пальцев погружаются внутрь ободочной кишки примерно на расстояние левой подвздошной артерии. Рука в виде крючка поднимается, отталкивая насколько это возможно петли тонкой кишки, вдоль псоаса. На палец ниже горизонтальной линии, проходящей через пупок, чувствуется нижний полюс левой почки в качестве твердей массы.

На уровне левой почки в процессе работы с ней следует оставаться на расстоянии от средней линии, чтобы не проявить "агрессию" относительно брюшной аорты.

Лица, которые хорошо поддаются прямой пальпации почек, малочисленны, в этом случае почка должна пальпироваться через тонкую кишку и большой сальник.

Перкуссия

Невозможно осуществить перкуссию почки. Но, косвенно, мы можем сзади осуществить перкуссию 11-го и 12-го ребер: эта перкуссия может вызвать глухую и глубинную боль. Если эти ребра свободны, это является признаком патологии почки, но это неспецифичный тест, поскольку другие органы могут ответить этой перкуссии, такие, как печень, углы ободочной кишки и селезенка.