Комплексное лечение гнойных ран.

В первом периоде (воспаления) включает обязательную борьбу с инфекцией, а также удаление экссудата. Для этих целей назначают системные антибактериальные препараты; местно при перевязках края раны обрабатывают спиртом и йодсодержащими растворами; марлевым шариком, салфеткой удаляют гной, скальпелем иссекают некротизированные ткани. Затем промывают рану растворами антисептиков (3% раствор перекиси водорода, 3% раствор борной кислоты, 0,02% раствор хлоргексидина, 1% раствор диоксидина, раствор нитрофурала 1:5000 и др.) В этот период нельзя применять мазевые препараты на жировой основе, т. к. в этом случае нарушается отток гноя из раны. Показано применение многокомпонентных мазей на водорастворимой основе (полиэтиленгликоля): левосина, леворносина, метрокаина, олазоля, гипозоля, биоксипласта,аэросепта, 5% мази диоксидина и других. Эти мази содержат комбинации антисептиков, антибиотиков, сульфаниламидов, местных анестетиков, протеолитических ферментов, стимуляторов тканевого обмена. Применяются повязки с трипином, химотрипсином (химическая некрэктомия); адсорбирующие повязки; ультразвуковая кавитация, лазерное облучение ран. Все эти мероприятия направлены на ускорение очищения раны от некротических тканей и борьбу с микробами.

Во втором периоде (репарации) продолжают обработку раны при перевязках, применение системных антибактериальных препаратов, однако необходимость в гигроскопичной повязке, дренировании раны уменьшается. В этот период становится необходимым применение препаратов на мазевой основе, препятствующих механической травматизации нежных грануляций, способствующих заживлению раны. Это мази, линименты, пасты, содержащие антибактериальные (хлорамфениколовая, тетрациклиновая, гентамициновая, эритромициновая и другие мази), ранозаживляющие (метилурациловая, солкосериловая мази) средства, а также комбинированные препараты (ливиан, лиоксазоль, ампровизоль, пропосол, винизоль, оксикорт, диоксизоль, олазоль, гипозоль и другие).

В третьем периоде (образования и реорганизации рубца) продолжают использовать стимулирующие, индифферентные мази, физиотерапевтические процедуры.

Необходимо обратить внимание на то, что современные средства для лечения ран чрезвычайно разнообразны. Это разнообразие обусловлено дифференцированным подходом к лечению различного вида ран в современных условиях в зависимости от внешнего вида, формы раневой поверхности, количества раневого отделяемого, степени инфицированности раневого отделяемого. К сожалению, многие специалисты недостаточно информированы о современных возможностях ведения (лечения) ран, – это требует скорейшего исправления.

Общее лечение ран включает:

· антибактериальную терапию;

· дезинтоксикацию (инфузионную терапию, форсированный диурез, экстракорпоральные методы детоксикации);

· иммунокорригирующую терапию (анатоксины, вакцины, интерфероны, левамизол и др.);

· сиптоматическую терапию (обезболивание, жаропонижающие, общеукрепляющие средства, переливание компоентов крови, коррекция сопутствующих заболеваний).

КРОВОТЕЧЕНИЯ.

Кровотечение – это истечение крови из просвета кровеносных сосудов, наступающее в результате их повреждения или нарушения проницаемости их стенок. При этом выделяют три понятия: собственно кровотечение, кровоизлияние и гематома. О кровотечении говорят, когда кровь активно поступает из сосуда во внешнюю среду, полый орган, полости организма. В тех случаях, когда кровь выходя из просвета сосуда, пропитывает, имбибирует (пропитывает) окружающие ткани, говорят о кровоизлиянии. Если излившаяся кровь вызывает расслоение тканей, в результате чего образуется искусственная полость, заполненная кровью, говорят о гематоме.

Тяжесть кровопотери определяется скоростью излития крови и продолжительностью кровотечения, поэтому всякое кровотечение должно быть быстро остановлено. В зависимости от объема излившейся крови и уровня снижения объема цир­кулирующей крови (ОЦК) выделяют 4 степени тяжести кровопотери:

1.Легкая степень: потеря 500-700 мл крови (снижение ОЦК на 10-12%).

2.Средняя степень: потеря 1000-1500 мл крови (снижение ОЦК на 15-20%).

3.Тяжелая степень: потеря 1500-2000 мл крови (снижение ОЦК на 20-30%).

4.Крайне тяжелая степень - массивная кровопотеря более 2000мл крови (снижение ОЦК более чем на 30%).

Потеря большого количества крови за короткий промежуток времени (ост­рая кровопотеря до 30-50% от исходного объема) ведет к гибели организма. Кровопотерю легче переносят здоровые люди и женщины. У после­дних организм приспособлен к регулярным менструальным кровотечениям. Тяжело переносят потерю крови дети, пожилые люди. Наличие тяжелых сопутствующих состояний ухудшает прогноз исхода кровопотери.

По этиологии кровотечение бывает:

-травматическим, когда травмирующий агент повреждает стенки сосуда ме­ханическим путем (ножом, скальпелем, стеклом, шилом, осколком, пулей, при сильном ударе и т.д.);

- нетравматическим, связанное с нарушением проницаемости сосудистых стенок, изменением физико-химического состава крови, гнойным процессом, при длительном давлении на сосуд инородного тела. Наличие патологических изменений в со­судах (аневризма, атеросклероз), вызывающее повышение кровяного давле­ния, может закончиться внезапным разрывом стенок сосуда и кровотечением.

По отношению к внешней среде все кровотечения делят на наружные и внутренние (в полость тела или в полый орган, внутритканевые кровоизлияния). Если кровь истекает в полость полого органа, то рано или поздно она в неизменном или изменённом виде попадёт в окружающую среду. Если кровь скапливается в какой либо полости организма (брюшной, плевральной, полости перикарда, сустава) или в его тканях, кровотечение называется внутренним скрытым. Такие кровотечения называют внутренними явными. Диагностировать такие кровотечения можно лишь по нарушению деятельности внутренних органов, обусловленному скоплением в прилегающих к ним полостям крови, либо с использованием инструментальных методов диагностики.

Внутренние травматические кровотечения наблюдаются при проникающих ранениях, в результате воздействия холодного или огнестрельного оружия, а также при закрытых повреждениях внутренних органов вследствие сильного удара, падения с высоты, сдавления тела, воздействия взрывной волны. Открытое поврежде­ние сосудов не всегда влечет за собой наружное кровотечение. Так, при узком раневом канале, сокращающиеся мягкие ткани могут ограничить зону ранения сосуда от окружающей среды. При узком и длинном раневом канале наружное кровотечение даже при ранении крупных сосудов может быть минимальным. В этих случаях нередко образуется гематома по ходу раневого канала. Если повреждённая артерия сообщается с гематомой, может образоваться пульсирующая гематома. В ряде случаев пульсирующая гематома постепенно прорывается наружу, по ходу раневого канала, вызывая обильное кровотечение. Часто пульсирующая гематома превращается в артериальную или артерио-венозную аневризму. При наличии гематомы рана сосуда может тромбироваться и тогда гематома теряет сообщение с просветом артерии. Большая гематома, сдавливая сосуд, способствует остановке кровотечения. Гематомы шеи могут сдавливать верхние дыхательные пути и вызывают асфиксию. Гематомы, не сообщающиеся с просветом сосуда, могут нагноиться или постепенно рассосаться.

Согласно анатомической классификации (по типу повреждённого сосуда) кровотечения делят на: артериальные, венозные, капиллярные, паренхиматозные, смешанные. При артериальном кровотечениикровь ярко-красного (алого цвета), бьёт пульсирующей струёй под большим давлением. При повреждении крупных артерий в течении нескольких минут может произойти кровопотеря, несовместимая с жизнью.

При венозном кровотечении кровь тёмно-вишнёвого цвета, вытекает медленно, равномерно и непрерывной струёй. При расположении повреждённой вены рядом с крупной артерией, может наблюдаться пульсирующая струя вследствие передаточной пульсации. При ранении вен шеи и грудной клетки в их просвет в момент вдоха может попасть воздух, который способен вызвать воздушную эмболию и явиться причиной смерти.

Капиллярное кровотечение наблюдается при поверхностных ранах, ссадинах. Кровь вытекает в виде множества капель - кровяных "росинок". Этот вид кровотечения наиболее опасно при гемофилии, сепсисе, когда наблю­дается снижение свертываемости крови. Обычно же капиллярные кровотече­ния склонны к самопроизвольной остановке. Однако внутренние капиллярные кровотечения могут со временем приводить к образованию значительных по объему межтканевых и внутрисуставных гематом. Капиллярные кровотечения из паренхиматозных органов (печени, селезенки, легких, почек) называются паренхиматозными. Такое кровотечение представляет наиболь­шую опасность для жизни пострадавшего, так как самопроизвольно не склон­но к остановке ввиду отсутствия спадения сосудов за счет удержания их сте­нок стромой паренхиматозного органа, а также отсутствия образования тромба вследствие наличия в паренхиматозном органе антикоагулирующих веществ.

Одновременное повреждение артерии, вен и ка­пилляров приводит к смешанному кровотечению, обладающему перечисленны­ми выше свойствами. Поскольку одноименные артерии и вены, как правило, рас­полагаются рядом, большинство первичных кровотечений относится к этому типу.

Размеры кровотечения зависят не только от вида поврежденного сосуда, но и от характера его ранения. При полном поперечном перерыве артерии концы ее сокращаются, а внутренняя оболочка часто вворачивается внутрь, значительно уменьшая просвет сосуда. Размятые концы разорванного сосуда иногда слипаются. Все это способствует в ряде случаев образованию тромба и самопроизвольной остановке кровотечения, даже из таких крупных сосудов, как, например, плечевая или подмышечная артерия. При боковых ранениях сосудов некоторые из перечисленных механизмов выражены слабее или совсем не проявляются. Большое значение в механизме самопроизвольной остановки кровотечения имеют нервнорефлекторные влияния: спастическое сокращение раневого сосуда и расширение сосудов в отделении от места повреждения, приводящие к биологически целесообразной гипотенезии. Значительная кровопотеря также способствует падению артериального давления, что может привести к остановке кровотечения. При венозном и капиллярном кровотечении самопроизвольная остановка обычно бывает окончательной. При ранении артерии обтурация раны сосуда тромбом очень часто ведет лишь к временной остановке кровотечения. В последующем тромб нередко вымывается током крови и кровотечение возобновляется.

Кровотечения могут быть однократными и повторными.

С учетом времени возникновения различают первичные и вторичные крово­течения. Первичное кровотечение обусловлено повреждением сосуда в момент трав­мы и возникает непосредственно после нее или в ближайшее время после ра­нения. Вторичное раннее кровотечение (от нескольких часов до 2-3 суток после повреждения) может быть вызвано повреждением сосудов или отрывом тром­ба вследствие неполноценной транспортной иммобилизации, грубых манипу­ляций при репозиции костных отломков и т. д. Очень важно помнить о возмож­ности возникновения вторичного раннего кровотечения при проведении про­тивошоковой терапии, когда обусловленное ей повышение артериального дав­ления может способствовать выталкиванию тромба током крови. Вторичное кровотечение чаще бывает артериальным, что определяется причинами их воз­никновения. Вторичное позднее кровотечение,как правило, является следствием разру­шения стенки сосуда в результате длительного давления костным отломком или инородным телом (пролежень), гнойного расплавления тромба, аррозии, раз­рыва аневризмы.

Для того чтобы выявить у больного кровотечение, нужно знать местные и общие его симптомы. Пострадавший с острой кровопотерей бледен, покрыт холодным потом, жалуется на головокружение и мелькание мушек или потемнение перед глазами при подъеме головы, просит пить, отмечает сухость во рту. Пульс частый, малого наполнения, артериальное давление понижено, дыхание учащено, а при быстром излиянии большого количества крови развивается картина геморрагического шока со стойкой гипотонией. При наружном кровотечении поставить диагноз весьма просто. Сложнее диагностика внутренних кровотечений.

Выделение крови через рот может быть связано с кровотечением из легких, верхних дыхательных путей, глотки, пищевода и желудка. В этих случаях для установления правильного диагноза большое значение имеет вид и состояние выделяющейся крови. Кровохаркание - выделение пенистой алой крови из дыхательных путей, причины его разнообразны. Нередко оно обусловлено поражением легких при туберкулезе и абсцессе легкого, бронхоэктазах, инфаркте легкого, пневмонии, эхинококкозе, сифилисе и других заболеваниях, а также застоем крови в легких вследствие порока сердца. Непосредственная причина кровохаркания – нарушение целости либо повышение проницаемости стенок сосудов легких. Иногда возникает так называемое ложное кровохаркание, обусловлено затеканием крови в дыхательные пути при носовых кровотечения ли кровоточивости десен. При кровохаркании выделяется либо мокрота с прожилками крови, или «ржавая мокрота», либо «плевки чистой кровью». При выделении крови в больших количествах говорят о легочном кровотечении.

Желудочно-кишечные кровотечения часто возникают на почве язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, если язвенный процесс разрушит кровеносный сосуд; желудочное кровотечение иногда бывает первым проявлением язвенной болезни, до тех пор протекавшей бессимптомно. Иногда желудочное кровотечение может осложнять течение острого гастрита, опухолей желудка. Частой причиной желудочных кровотечений является цирроз печени, приводящий к расширению и разрыву венозных сосудов пищевода и желудка. Вполне достоверным признаком желудочного кровотечения является рвота «кофейной гущей» (кровь, излившаяся в желудок, под влиянием соляной кислоты желудочного сока приобретает темно-коричневый цвет); при бурном желудочном кровотечении возможна рвота свежей и свернувшейся темно-красной кровью, лишь с небольшой примесью «кофейной гущи». Через некоторое время (1-2 суток) появляется и дегтеобразный кал (за счёт примеси переваренной крови). При кровотечении из двенадцатиперстной кишки рвоты может не быть. Дегтеобразный вид испражнений (чёрный жидкий стул - мелена) указывает на кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Темно-красная кровь, равномерно перемешанная с калом, свидетельствует о кровотечении из тонкой кишки, неизмененная кровь, не смешанная с испражнениями, указывает на кровотечение из самых нижних отделов толстой кишки.

Наличие крови в моче (гематурия) говорит о кровотечении из почек, мочеточников, мочевого пузыря.

При наличии крови в плевральной полости (гемоторакс) отмечаются явления дыхательной недостаточности, притупление перкуторного звука над соответствующей поверхностью грудной клетки, при аускультации – ниже верхней границы тупости дыхательные шумы отсутствуют или резко ослаблены. Рентгенологическим ис­следованием устанавливается наличие жидкости в плевральной полости.

При кровотечении в брюшную полость (гемоперитонеум) – вздутие живота, ослабление перистальтики, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, появляются симптомы раздражения брюшины.

При внутричерепном кровотечении развивается типичная клиническая картина сдавления головного мозга, что приводит к тяжелым расстройствам у пострадавших. Наличие «светлого» промежутка с последующей глубокой поте­рей сознания, резкий напряженный пульс, повышение ликворного давления, анизокория и рвота - являются признаками сдавления головного мозга внутримозговой гематомой.

Из дополнительных методов диагностики, особенно при внутренних кровотечениях, наиболее важными являются: лабораторные исследования показателей «красной» крови в динамике (эритроциты, гемоглобин, гематокрит), эндоскопические методы исследования, УЗИ, рентгенологическое исследование, компьютерная томография.

При первых признаках кровотечения следует принять меры, направленные на остановку его. Используются различные физические, биологические и медикаментозные средства. Главным неотложным мероприятием, часто спасающим жизнь пострадавшему, является временная остановка наружного кровотечения.Каждая минута промедления, особенно при массивном кровотечении, может оказаться роковой, поэто­му оправдана остановка кровотечения любыми способами, пренебрегая правилами стерильности. При источнике кровотечения, скрытом под одеж­дой, следует обратить внимание на обильное и быстрое промокание одеж­ды кровью.Временную остановку кровотечения применяют при оказании первой медицинской и первой врачебной помощи. Она может быть достигнута прижатием поврежденного сосуда в ране или на протяжении, резким сгибанием и фиксацией в этом положении конечности, наложением давящей повязки, приданием возвышенного (приподнятого) положения поверхностной части тела, наложением кровоостанавливающего жгута (закрутки), наложением кровоостанавливающего зажима на сосуд с оставлением его в ране.Прижатие артерии на протяжении, то есть не в области раны, а выше (ближе к сердцу по кровотоку), самый простой и доступный в любой обстановке способ временной остановки большого артериального кровотечения. Для применения этого способа нужно знать место (точку), где данная артерия наиболее близко лежит к поверхности и ее можно прижать к кости: в этих точках можно почти всегда прощупать пульсацию артерии. Пальцевое прижатие артерии дает возможность остановить кровотечение почти моментально. Прижатие общей сонной артерии производится при сильных кровотечениях из ран верхней и средней части шеи, подчелюстной области и лица. Оказывающий помощь прижимает сонную артерию на стороне ранения одноименным и большим или указательным и безымянным пальцами правой или левой руки. Необходимо производить давление по направлению к позвоночнику, при этом сонная артерия придавливается к поперечному отростку шестого шейного позвонка. Прижатие подключичной артерии производится при сильных кровотечениях из ран в области плечевого сустава, подключичной и подмышечной областей и верхней трети плеча. Прижатие осуществляют большим или указательным и безымянным пальцами в надключичной ямке. Для усиления давления на придавливающий палец можно нажимать большим пальцем другой руки. Давление производится выше ключицы по направлению сверху вниз, при этом придавливается артерия к первому ребру. Прижатие плечевой артерии применяется при кровотечениях из ран средней и нижней трети плеча, предплечья и кисти. Придавливание производится указательным, средним и безымянным пальцами, которые располагаются на внутренней поверхности плеча у внутреннего края двуглавой мышцы. Плечевая артерия придавливается к плечевой кости. Прижатие бедренной артерии предпринимается при сильных кровотечениях из ран нижних конечностей. Его осуществляют большим пальцем руки либо кулаком. В обоих случаях давление производится в паховой области на середине расстояния между лобком и выступом подвздошной кости. При нажатии большим пальцем для усиления давления поверх него осуществляют давление большим пальцем другой руки. Придавливание кулаком производится так, что линия сгибов в межфаланговых суставах оказывается расположенной поперек паховой складки. Для усиления давления можно прибегать к помощи другой руки. При артериальном кровотечении на голени прижимается подколенная артерия. Прижатие производится обеими руками. Большие пальцы при этом кладут на переднюю поверхность коленного сустава, а остальными пальцами нащупывают артерию в подколенной ямке и прижимают ее к кости.

После прижатия артерий приступают к наложению кровоостанавливающего жгута Показанием к наложению жгута являются: артериальное кровотечение и любое массивное кровотечение из ран конечностей. Резиновый жгут состоит из толстой резиновой трубки или ленты длиной в 1-1,5 метра, к одному концу которой прикреплен крючок, а к другому – металлическая цепочка. Жгут накладывают выше (центральнее) места кровотечения и как можно ближе к ране: растягивают, в растянутом виде прикладывают к конечности, предварительно наложив подкладку (одежда, полотенце, бинт и др.), и, не ослабляя натяжения, обертывают вокруг нее несколько раз так, чтобы витки ложились вплотную один к другому и чтобы между ними не попали складки кожи. Концы жгута скрепляют с помощью цепочки и крючка. При отсутствии резинового жгута можно использовать подручные материалы, например поясной ремень, галстук, веревку, бинт, носовой платок, полотенце, резиновую трубку. Для наложения жгута в области плеча лучше пользоваться пневматической манжеткой от аппарата для измерения артериального давления, поскольку резиновый жгут, особенно чрезмерно затянутый, может сдавить лучевой нерв, что в дальнейшем вызывает стойкий его парез с нарушением функции кисти и пальцев. При правильно наложенном жгуте кровотечение из раны прекращается и пальпаторно не определяется периферический пульс на конечности, а кожа конечности бледнеет. Если жгут наложен слабо, артерия оказывается пережатой не полностью и кровотечение продолжается. Так как при этом вены пережаты жгутом, то конечность наливается кровью, повышается давление в сосудах и кровотечение может даже усилиться, кожа конечности из-за переполнения вен кровью приобретает синюшную окраску. Жгут нужно затягивать только с такой силой, чтобы остановить кровотечение, но не более. Под жгут подкладывают записку с указанием времени наложения жгута. В холодное время года конечность ниже жгута следует тепло укутать, но нельзя применять искусственное согревание. Следует знать, что жгут можно держать не более 2 часов на нижней конечности и не более1,5 часа на верхней. В холодное время года эти сроки сокращаются. Более продолжительное пребывание конечности под жгутом может привести к ее омертвлению. В тех случаях, когда с момента наложения жгута прошло более двух часов, а пострадавший по какой-либо причине еще не доставлен в лечебное учреждение, на короткое время жгут снимают. Делают это вдвоем: один производит пальцевое прижатие артерии выше жгута, другой медленно, чтобы поток крови не вытолкнул образовавшийся в артерии тромб, распускает жгут на 3-5 минут и снова накладывает его, но чуть выше предыдущего места. За раненым, которому наложен жгут, необходимо наблюдать, так как жгут может ослабнуть и кровотечение возобновится. Если после снятия жгута кровотечение возобновляется, производят пальце­вое прижатие сосуда на протяжении от 3 до 5 минут. В течение этого времени восстановится циркуляция в мелких сосудах дистального отдела за счет колла­терального кровообращения. Как только появятся признаки восстановления циркуляции, потепление кожи, жгут снова накладывают с соблюдением всех правил на 4-5 см выше предыдущего уровня. Такую манипуляцию можно вы­полнять при необходимости 2-3 раза. Это значит, что если максимальный срок пребывания жгута в летнее время не должен превышать двух часов, то после первого перекладывания он составит один час, после второго - 30 минут. Категорически запрещается накладывать поверх жгута повязки. Жгут должен лежать так, чтобы он бросаться в глаза.

Для остановки артериального кровотечения можно использовать так называемую закрутку из подручных средств. При наложении закрутки применяемый материал следует свободно завязать на необходимом уровне и образовать петлю. В петлю, вводя палочку и, вращая ее, закручивают ее до тех пор, пока не остановится кровотечение. После чего указанную палочку фиксируют. Необходимо помнит, что наложение закрутки, довольно болезненная процедура, для профилактики ущемления кожи при закручивании и уменьшении боли под узел укладывают какую-либо плотную прокладку. Все правила наложения закрутки аналогичны правилам наложения жгута.

Для временной остановки кровотечения на месте происшествия иногда можно применить резкое (максимальное) сгибание конечности с последующей фиксацией ее в этом положении. Этот способ остановки кровотечения целесообразно применять при интенсивном кровотечении из ран. Максимальное сгибание конечности производят в суставе выше раны и фиксируют конечность бинтами в таком положении. Так, при ранении предплечья и голени, конечность фиксируют в локтевом и коленном суставах. При кровотечении из сосудов плеча - руку следует завести до отказа за спину и фиксировать; при ранении бедра - ногу сгибают в тазобедренном и коленных суставах и бедро фиксируют в положении, приведённом к животу. Этот способ временной остановки кровотечения не всегда приводят к цели и невозможны при наличии перелома.

Ранения пальцевых артерий останавливают тугой давящей повязкой: на рану накладывают несколько стерильных салфеток поверх которых проводят тугое бинтование круговыми ходами. Артериальное кровотечение в области волосистой части головы (височная артерия), на шее (сонная артерия) и туловище (подключичная и подвздошная артерии) останавливают путем тугой тампонады раны. Пинцетом или зажимом рану туго тампонируют салфетками, сверху которых можно положить неразвернутый бинт из стерильной упаковки и максимально плотно прибинтовать его. Если артерия видна в ране, то можно наложить кровоостанавливающие зажимы.

Если при ранах конечностей кровопотеря большая, то пострадавшего после остановки кровотечения укладывают на спину на носилки без подушки, нижний конец носилок приподнимают, подложив доски, кирпичи, книги и т. п. Больного укрывают одеялом, дают теплый - сладкий чай, вводят кордиамин - 2 мл подкожно, а при болях - анальгетики.

При ранениях артерии головы и шеи - транспортировка на носилках в положении лежа на спине с приподнятым головным концом.

При внутригрудном кровотечении больному необходимо придать положение с приподнятым изголовьем, чтобы облегчить дыхание. Пострадавшему дают кислород через маску, вводят 2 мл кордиамина, 2 мл сульфокамфокаина подкожно.

При внутрибрюшном кровотечении пострадавшего укладывают на носилки на спину, дают холод на живот, вводят подкожно 2 мл кордиамина

Помощь при легочном кровотечении заключается в том, чтобы придать больному возвышенное, полусидячее положение, успокоить его, запретить двигаться и разговаривать, положить на грудь пузырь со льдом. Для уменьшения кашля надо дать кофеин, дионин; внутривенно ввести 10 мл 10% раствора хлорида кальция.

При желудочно-кишечном кровотечении до прибытия врача необходимо обеспечить больному строгий покой, на верхнюю часть живота положить пузырь со льдом или холодной водой; не следует давать больному ни пищи, ни питья. Внутривенно ввести 10 мл 10% раствора хлорида натрия, внутримышечно – дицинон (ускоряет тромбопластина), викасол (способствует синтезу протромбина), внутривенно капельно – 5%έ-аминокапроновую кислоту (ингибитор фибринолиза). Следует из­бегать приема медикаментозных средств внутрь.

Окончательная остановка наружных кровотечений осуществляется хирургом, к которому необходимо немедленно доставить больного.

Объем доврачебной помощи предусматривает также проведение пострадав­шим с острой кровопотерей инфузионной терапии с целью восполнения объе­ма циркулирующей крови. Показанием к введению растворов в сосудистое русло служат такие признаки, как низкое артериальное давление, частый пульс, блед­ность кожных покровов, а также обильное пропитывание одежды или ранее наложенных повязок кровью, что также может говорить о продолжающемся или состоявшемся массивном кровотечении.

Компенсация острой кровопотери пострадавшему проводится параллельно с другими лечебными манипуляциями, а также в процессе транспортировки. Задержка дальнейшей эвакуации с целью проведения инфузионно-трансфузионной терапии допустима только при наличии декомпенсированного шока, когда любая транспортировка абсолютно противопоказана.

Тактика и организация медицинской помощи при кровотечениях. Помощь больным с кровотечениями должна оказываться в условиях хирургического или травматологического отделения стационара. В крупных городах в ряде случаев возможно оказание необходимого объёма медицинской помощи в условиях травматологического пункта. В условиях районов, не имеющих на своей территории хирургических стационаров, в существующих медицинских учреждениях должна быть оказана доврачебная или первая врачебная помощь и, по возможности, обеспечена транспортировка больного в учреждение, в условиях которого возможно оказание полного объёма необходимой помощи.

После доставки в стационар пациента с кровотечением в приёмном покое должен быть осуществлён максимально быстрый, но при этом тщательный осмотр, после которого в случае необходимости пациент транспортируется в отделение. Все пациенты с кровотечением должны транспортироваться по стационару на каталке в положении «лёжа». В первые же минуты пребывания в стационаре у больного должен быть осуществлён забор крови для определения содержания эритроцитов в крови и уровня гемоглобина. Эти показатели чаще всего используются для определения степени кровопотери, прогноза, тактики лечения. Помимо этого для определения степени тяжести кровопотери можно использовать шоковый индекс Алговера (отношение ЧСС к систолическому АД, в норме равен 0.5, при тяжёлой кровопотери может достигать 2), значения центрального венозного давления, плотности крови, уровня гематокрита. Также максимально быстро должны быть определены группа крови пациента и его резус принадлежность.

Непосредственно лечебная тактика определяется видом и характером кровотечения, степенью кровопотери.

Наружные кровотечения в подавляющем большинстве случаев являются следствием наличия ран. В этих случаях показано экстренное оперативное лечение – выполнение первичной хирургической обработки. Одним из этапов этого оперативного вмешательства является гемостаз, то есть окончательная остановка кровотечения. При этом применяются такие методы, как перевязка сосуда в ране, перевязка сосуда на протяжении, прошивание сосуда, наложение сосудистого шва, диатермокоагуляция, фотокоагуляция и другие.

При внутренних кровотечениях определить необходимые лечебные мероприятия значительно сложнее, а возможная тактика более разнообразна. В зависимости от имеющейся клинической картины пациенты подвергаются обследованию с использованием тех или иных методов (фиброгастродуоденоскопия, УЗИ, диагностическая лапароскопия, диагностическая пункция, и др.). В ряде случаев (кровотечение в брюшную полость, массивные лёгочные и желудочно-кишечные кровотечения и др.) осуществляется оперативное лечение. В других случаях применяется консервативное лечение. Обычно оно включает в себя инфузионную (с использованием кровезамещающих жидкостей) и гемостатическую терапию. По показаниям в схему лечения добавляются противоязвенные, антисекреторные препараты, антибиотики, препараты крови.

Техника инфузионной терапии.Производят пункцию периферической вены с подключением одноразовой системы для переливания. Внутривенно струйно или быстро капельно вводят до 800-1200 мл кристаллоидных растворов. Вме­сте с тем, пункция периферической вены при значительном дефиците объема циркулирующей крови и централизации кровообращения может быть затруд­нена тем, что периферические вены "за пустевают", и бывает сложно попасть иглой в их просвет. Попытки венепункции и переливание растворов не должны задерживать эвакуацию пострадавшего и производятся в процессе транспор­тировки. Более того, при тяжелом шоке для увеличения скорости восполнения объема циркулирующей крови, инфузии нужно осуществлять не в одну, а минимум в две вены парал­лельно. Поскольку обычно планируется значительный объем вливаний в тече­ние длительного времени, предпочтительнее не пункция, а катетеризация вен. Немаловажным фактором является и то, что катетеризация вены делает паци­ента более мобильным, позволяя избежать повреждения вены при движениях. Катетеризацию вены производят с помощью специальной канюли из поли­этилена, надетой на иглу, служащую стилетом; либо путем венепункции иглой с широким просветом, через которую вводится в вену проводник, а по нему (пос­ле удаления иглы) - катетер, который фиксируется липким пластырем.

Существуют ориентировочные цифры кровопотери при переломах костей голени (400-500 мл), бедра (500-1000 мл), таза (односторонние переломы -до 1500, двусторонние - до 3000 мл) и др. Цифры эти весьма приблизительны и позволяют определить не столько необходимый объем инфузий, сколько по­казания к началу проведения инфузионно-трансфузионной терапии.

Очень важен выбор сред, применяемых для компенсации острой кровопоте­ри. Используется комбинация инфузионно-трансфузионных сред, при этом темп вливаний должен быть максимально высоким.

Начинают кровезамещение с введения кристаллоидных растворов (400-800 мл), обеспечивающих восстановление не только внутрисосудистого, но и интерстициального объема жидкости (при тяжелом геморрагическом шоке - па­раллельно струйно в две вены). Затем переходят на введение коллоидных сред (400-800 мл полиглюкина).

Безусловно, указанные объемы инфузии в большинстве случаев не могут полностью компенсировать массивную кровопотерю, особенно в случаях мас­сового поступления пострадавших. Постоянно приходится считаться с дефи­цитом времени, отводимого для оказания помощи одному пациенту. По истече­нии двух часов активной инфузионной терапии должен быть определен про­гноз, и инфузионная терапия должна быть или продолжена в процессе эвакуа­ции, или прекращена у пострадавших, находящихся в необратимой некомпен­сированной фазе шока (агонирующих).

Переливание крови при оказании помощи пострадавшим имеет ограничен­ные показания. Это связано с дефицитом времени, техническими трудностями. При неостановленном внутреннем кровотече­нии гемотрансфузии не имеют преимущества по эффективности перед колло­идными растворами и могут вызвать усиление или возобновление внутреннего кровотечения при подъеме артериального давления.

ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ.

Одним из факторов, способствовавших увеличению выживаемости пациентов с тяжёлыми травмами и массивными кровотечениями, стало развитие такого раздела медицины, как трансфузиология. Трансфузиология – это раздел медицинской науки, изучающий методы воздействия на организм путём целенаправленного изменения состава крови посредством переливания цельной крови, её компонентов и кровезаменителей. Специальные организации, занимающиеся снабжением лечебных учреждений препаратами крови и кровезаменителями, выделены в специальную трансфузиологическую службу.

Переливание крови (гемотрансфузия)- лечебный метод, заключающийся во введении в кровяное русло больного цельной крови или ее компонентов, за­явленных от донора, самого больного (аутогемотрансфузия) или излившейся в полости тела при повреждениях внутренних органов (реинфузия).

В основу деления людей по группам крови было положено явление изогемагглютинация. Изогемагглютинация – это склеивание эритроцитов крови человека при добавлении к ним сыворотки крови других людей.

Различают два агглютиногена А и В и два агглютинина альфа и бета. В зависимости от сочетания агглютининов и агглю