И травмах, связанных с профессиональной деятельностью

Пособие для врачей

Москва

Пособие для врачей «Медицинская помощь водолазам при заболеваниях и травмах, связанных с профессиональной деятельностью» (далее – Пособие) разработано по заказу Федерального медико-биологического агентства Учреждением Российской академии наук Государственным научным центром Российской Федерации – Институтом медико-биологических проблем РАН с участием 40 Государственного научно-исследовательского института Министерства обороны Российской Федерации и Федерального государственного учреждения здравоохранения «Клиническая больница № 119 ФМБА России».

Пособие одобрено ученым советом Учреждения Российской академии наук Государственного научного центра Российской Федерации – Института медико-биологических проблем РАН.

Пособие содержит определение заболеваний, причины и факторы, способствующие их возникновению, клинические проявления, диагностику, оказание первой помощи и лечение, а также меры профилактики.

Содержание Пособия согласуется с положениями Межотраслевых правил по охране труда при проведении водолазных работ (ПОТ Р М-030-2007).

Пособие предназначено для врачей, осуществляющих медицинское обеспечение водолазов и других лиц, работающих в условиях повышенного давления газовой и водной среды. Пособие может использоваться врачами других специальностей при оказании медицинской помощи водолазам в медицинских организациях, а также при подготовке медицинского персонала, деятельность которого связана с медико-санитарным обеспечением водолазов.

I. Заболевания и травмы, связанные с повышенным давлением

Окружающей газовой и водной среды и его перепадами

Декомпрессионная болезнь

Диагностика

1.1. Декомпрессионная болезнь – это профессиональное заболевание, водолазов и лиц, работающих в условиях измененного давления газовой и водной среды, которое проявляется комплексом патологических явлений, связанных с образованием свободных газовых пузырьков в крови и других тканях организма. Заболевание возникает в результате неадекватной декомпрессии после предшествующего насыщения организма индифферентными газами под повышенным давлением.

1.2. Газовые пузырьки могут образоваться в венозной крови, межтканевой жидкости и других тканях организма. Внутрисосудистые пузырьки вызывают нарушение общего и местного кровотока, увеличение проницаемости сосудистой стенки, транссудацию плазмы, гиповолемию, повышение вязкости и свертываемости крови. Газовые пузырьки, находящиеся в свободном состоянии в венозной крови, заносятся в правую половину сердца, а оттуда – в систему малого круга кровообращения. При наличии малых аномалий развития сердца (открытое овальное окно, дефект межжелудочковой перегородки и др.) возможно попадание газовых пузырьков в артериальную систему и развитие артериальной газовой эмболии. Постепенно газовые пузырьки, окружаемые коллоидами, белками, липидами и форменными элементами крови, оседают на измененную сосудистую стенку и создают условия для формирования тромбов, что приводит к нарушению кровотока и гипоксии тканей. Внесосудистые пузырьки оказывают местное травмирующее воздействие на клетки тканей организма.

При небольшом уровне газообразования возможно наличие в крови и других тканях организма «немых» (бессимптомных) газовых пузырьков.

Заболевание встречается в процессе декомпрессии или после ее окончания при спусках под воду на глубины более 10–12 м. При длительной работе под водой (более 2 ч) у лиц с низкой декомпрессионной устойчивостью болезнь может возникнуть и на меньших глубинах. Вероятность появления декомпрессионной болезни при спусках на глубины менее 8 м низкая.

1.3. Условиями, способствующими развитию декомпрессионной болезни, являются:

- низкая устойчивость к внутрисосудистому газообразованию;

- нарушение режимов труда, отдыха и питания водолазов;

- слабая физическая тренированность и низкие функциональные резервы организма;

- тяжелая физическая нагрузка в период спуска и первые часы после завершения декомпрессии;

- высокая температура окружающей среды в период пребывания на грунте;

- низкая температура окружающей среды, в особенности в период декомпрессии и после ее завершения;

- повышенное парциальное давление диоксида углерода во вдыхаемом воздухе (искусственной газовой смеси) в процессе декомпрессии;

- местные нарушения кровообращения в период декомпрессии;

- недостаточный опыт водолаза в выполнении подводных работ, слабые профессиональные навыки.

1.4. Декомпрессионная болезнь может протекать в двух формах:

-острая форма, возникающая в период декомпрессии или после ее окончания;

- хроническая форма, возникающая после перенесенной острой формы декомпрессионного заболевания при отсутствии лечения или после проведенного лечения, в том числе успешного. Хроническая форма может возникать также при отсутствии в анамнезе острой формы декомпрессионного заболевания.

1.5. Характер патологических явлений и тяжесть болезни определяются величиной пересыщения тканей организма индифферентным газом и зависят от количества, размера и локализации газовых пузырьков.

1.6. Диагноз болезни и ее клиническая форма устанавливаются на основании:

- симптомов заболевания;

- анализа условий проведения водолазных спусков;

- скрытого (латентного) периода;

- динамики нарастания симптомов заболевания;

- индивидуальных особенностей заболевшего водолаза.

При оценке условий проведения водолазного спуска, прежде всего, учитываются глубина спуска, экспозиция на грунте, температура воды, тяжесть выполняемой работы и др., правильность выбора и соблюдения режима декомпрессии.

Латентный период (промежуток времени с момента завершения декомпрессии до появления первых признаков болезни) дает дополнительную информацию: чем он короче, тем обычно большую угрозу для здоровья представляет развивающийся патологический процесс.

В зависимости от распространенности и выраженности декомпрессионного газообразования различают легкую, среднюю и тяжелую степени заболевания.

1.7. Основными симптомами легкой степени заболевания являются кожный зуд и изменение окраски кожи, а также суставные, костные и мышечные боли, не приводящие к нарушению функций опорно-двигательного аппарата. Нередко первыми появлениями декомпрессионной болезни являются ощущения общей слабости и необычной усталости.

Кожный зуд чаще локализуется на конечностях, в области живота и ягодиц. Нередко на коже появляются пятна бледно-розового или синеватого цвета, прилегающие друг к другу («мраморность кожи»), которые могут возвышаться над поверхностью здоровой кожи.

Болевые ощущения чаще возникают в коленном, голеностопном, плечевом, локтевом и лучезапястном суставах. Боли в суставах развиваются постепенно, они могут ослабевать или усиливаться. По своему характеру боли чаще бывают тупыми, ноющими, иногда сверлящими, рвущими. При движениях возможно усиление болей. При множественном поражении суставов боли нередко имеют летучий характер. Подобные боли возможны также в костях и мышцах конечностей. Нередко в зонах поражения появляются парестезии –ощущения в виде ползания мурашек, покалывания или жжения.

Общее состояние больного относительно удовлетворительное.

1.8. При декомпрессионной болезни средней степени тяжести наряду с проявлениями, характерными для легкой степени, отмечаются выраженные сдвиги в общем состоянии пострадавшего и нарушения функций кардиореспираторной системы.

В начальной стадии больной малоподвижен, нередко отмечаются жалобы на общую слабость, усталость, головокружение, одышку, неприятные ощущения или боли в области сердца. Костно-суставные и мышечные боли приводят к ограничению движений в суставах, ослаблению мышечной силы.

Появляются признаки нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, проходящие по типу правожелудочковой недостаточности. Отмечаются цианоз кожи и видимых слизистых оболочек, учащение сердечных сокращений с нарушением ритма. Могут определяться расширение границ сердца вправо и приглушенность тонов сердца. Возможно появление кашля с выделением мокроты, при этом в легких прослушиваются ослабленное дыхание и влажные крепитирующие хрипы.

К заболеваниям средней тяжести относятся случаи, при которых определяется поражение органов брюшной полости. Больные предъявляют жалобы на боли в эпигастральной области и в правом подреберье, тошноту, рвоту, метеоризм, жидкий стул. При осмотре могут обнаруживаться симптомы раздражения брюшины.

В редких случаях заболевание проявляется расстройствами зрения: снижением остроты зрения, сужением полей зрения.

1.9. При декомпрессионной болезни тяжелой степени определяются выраженные нарушения деятельности кардиореспираторной системы и признаки поражения функций центральной нервной системы. Тяжесть состояния больного определяется в основном циркуляторными нарушениями и неврологическими расстройствами.

При объективном исследовании отмечаются адинамия, бледность кожного покрова и видимых слизистых, холодный липкий пот. Сознание может быть сохранено или помрачено, налицо угнетение психики, апатия. Больной с трудом отвечает на вопросы. Пульс частый, аритмичный, слабого наполнения и напряжения. Границы сердца расширены вправо, тоны сердца глухие. Артериальное давление понижено. Дыхание частое, поверхностное, иногда периодическое. Кашель нередко сопровождается кровохарканьем.

При тяжелой форме декомпрессионной болезни часто наблюдается поражение спинного мозга. Отмечаются опоясывающие боли, понижение тонуса мышц, угнетение или утрата рефлексов, появление патологических рефлексов, расстройства чувствительности, развитие парезов и параличей вялого или спастического типа преимущественно нижних конечностей. Нередко нарушаются функции органов малого таза. При отсутствии своевременного радикального лечения симптомы поражения спинного мозга очень быстро нарастают.

Возможно возникновение очаговых поражений головного мозга, сопровождающихся появлением парестезий, ослаблением мышечной силы, затруднениями речи, расстройствами походки, тремором головы и конечностей. В случаях поражения стволового отдела мозга у больных могут выявляться нарушения черепно-мозговой иннервации, проявляющиеся асимметрией лица, косоглазием, снижением или полной двухсторонней потерей слуха и зрения, западением языка. Массивная аэроэмболия головного мозга может привести к резким вегетативным реакциям, коллапсу, судорогам, коматозному состоянию. Возможно быстрое наступление смерти от паралича дыхательного центра и остановки сердечной деятельности.

Одним из проявлений тяжелого декомпрессионного заболевания является поражение внутреннего уха, клинически проявляющееся в виде меньероподобного синдрома. Возникновение последнего может быть обусловлено образованием газовых пузырьков в эндолимфе внутреннего уха или эмболией сосудов лабиринта. Обычно заболевание развивается остро и начинается с появления головокружения, головной боли, тошноты и рвоты. В последующем присоединяются резкая общая слабость, шум в голове и ушах, нарушения или потеря слуха. Пострадавшему кажется, что все окружающие предметы вращаются вокруг него или он вращается сам. Раздражение рецепторов вестибулярного аппарата приводит к нарушению мышечного тонуса, расстройству походки и чувства равновесия тела. Объективно определяются нистагм и выраженные вегетативные расстройства (бледность, обильное потоотделение, замедление пульса, расстройства дыхания и др.).

1.10. Рецидивы (повторное появление признаков) декомпрессионной болезни, которые могут наблюдаться в процессе проведения лечебной рекомпрессии или после ее завершения, чаще всего протекают в легкой форме, однако при грубом нарушении лечебного режима могут возникать тяжелые и средней тяжести формы болезни.

При тяжелой степени заболевания или отсутствии адекватного лечения острой формы декомпрессионной болезни у пострадавшего возможно наличие остаточных явлений, которые могут существовать годами. К ним относятся парезы и параличи конечностей с нарушениями функций тазовых органов и атрофией отдельных мышечных групп, стойкие расстройства чувствительности, периодически возникающие парестезии, боли в суставах, другие симптомы, характерные для острой декомпрессионной болезни (нередко периодически появляющиеся симптомы связаны с изменением метеоусловий).

1.11. При дифференциальном диагнозе декомпрессионной болезни следует отличать ее от других заболеваний водолазов, имеющих сходные признаки: потерю сознания (при баротравме легких, кислородном голодании, отравлении кислородом и диоксидом углерода), парезы и параличи (при баротравме легких). Клинически декомпрессионная болезнь отличается преимущественно постепенным развитием симптомов. Для других перечисленных выше заболеваний характерно внезапное начало с быстрым развитием симптомов. Меньероподобный синдром при декомпрессионной болезни напоминает симптомы баротравмы внутреннего уха. Последняя возникает на малой глубине в начальной стадии погружения, а меньероподобный синдром – в ходе декомпрессии или после её окончания.

При дифференциальной диагностике следует учитывать тип водолазного снаряжения, конкретные условия спуска (глубину погружения, экспозицию на грунте, тяжесть выполняемой работы, нарушение режима декомпрессии) и динамику развития заболевания.

С целью повышения объективности диагностики целесообразно использовать ультразвуковую аппаратуру для определения степени внутрисосудистого декомпрессионного газообразования.

1.12. Хроническая форма декомпрессионной болезни развивается медленно (иногда проходят годы и десятилетия профессиональной деятельности). Нередко в анамнезе отсутствуют клинические проявления декомпрессионной болезни, а бессимптомные (немые) случаи заболеваний провоцируются многократными декомпрессиями. Основными проявлениями такой формы являются:

- асептический остеронекроз (асептический некроз трубчатых костей), деформирующие артрозы;

- хронические нарушения кровообращения, миокардиодистрофия, инфаркт миокарда;

- микроочаговые неврологические симптомы (местные расстройства чувствительности, изменения поверхностных и глубоких рефлексов);

- перманентный меньероподобный синдром, который проявляться неустойчивостью при закрытых глазах, головокружениями, понижением слуха и шумом в ушах.

- прогрессирующая потеря слуха (нейросенсорная тугоухость, кохлеарный неврит);

- эмфизема легких, пневмонии, абсцессы и ателектазы легких, плевриты и др.

Асептический остеонекроз чаще локализуется в плечевой, бедренной или большеберцовой кости. Нередко поражения бывают двусторонними и симметричными. При поражениях эпифизов костей с вовлечением в патологический процесс суставов отмечаются симптомы, характерные для артритов и артрозов: боли, усиливающиеся при движениях, ограничение подвижности суставов. Патологические изменения вблизи суставной поверхности головки бедренной кости вызывают серьезную потерю работоспособности, особенно при двустороннем поражении. Менее выражены клинические проявления при поражении поверхности головки плечевого сустава, хотя движения при этом ограничены и болезненны. Поражения диафизов костей (внесуставные поражения) клинически проявляются слабее и нередко протекают бессимптомно. Для диагностики остеонекроза применяется остеосцинтиграфия и магнитно-резонансная томография.

Оказание помощи и лечение

1.13 Установление диагноза острой декомпрессионной болезни во всех случаях является показанием к проведению немедленной лечебной рекомпрессии. Все иные меры медицинской помощи (реанимационное пособие, медикаментозная терапия и др.) не должны являться причиной задержки рекомпрессии. Чем раньше начинается лечебная рекомпрессия, тем более успешным будет лечение больного. Это в особенности важно при тяжелых и средних формах декомпрессионной болезни, а также в случаях развития даже легких ее проявлений в процессе декомпрессии или вскоре после выхода водолаза из-под повышенного давления.

При отсутствии барокамеры у места спуска заболевшего водолаза необходимо немедленно доставить к месту ее нахождения. Пострадавшего должен сопровождать специалист, осуществлявший медицинское обеспечение спуска. Во время транспортировки пострадавшему необходимо давать для дыхания кислород, показаны обильное питье, по возможности инфузия жидкостей, увеличивающих объем циркулирующей крови.

Оптимальным способом транспортировки заболевшего водолаза к стационарной барокамере является использование переносной или транспортабельной водолазной барокамеры.

Лечебная рекомпрессия должна, как правило, проводиться также в случаях, когда декомпрессионная природа наблюдаемых симптомов или расстройств вызывает сомнение. При абдоминальных симптомах сомнительной этиологии по возможности целесообразна предварительная консультация хирурга и терапевта.

Лечебная рекомпрессия при появлении заболевания под водой, в барокамере или после окончания декомпрессии, а также повторная лечебная рекомпрессия при рецидиве заболевания проводится в соответствии с разделом 2.10 Межотраслевых правил по охране труда при проведении водолазных работ[1] (далее – Межотраслевые правила) и приложением № 1 к ним (раздел 2).

Показания для применения лечебной рекомпрессии остаются до тех пор, пока имеются симптомы заболевания.

1.14. В случае появления у водолаза симптомов декомпрессионной болезни в период проведения декомпрессии в воде его необходимо немедленно перевести на две остановки глубже (т.е. на 6 м глубже при 3-метровом шаге декомпрессии), выдержать на новой остановке 15 мин и дальнейшую декомпрессию продолжить по режиму на одну строчку ниже режима, по которому проводилась декомпрессия. При сохранении симптомов или их повторном появлении водолаза следует поднять на поверхность с остановки, обозначенной звездочкой в таблице режимов декомпрессии Межотраслевых правил и поместить в барокамеру для проведения лечебной рекомпрессии по режиму «в» табл. П7 Приложения № 1 к Межотраслевым правилам.

При пропуске декомпрессионных остановок необходимо руководствоваться методикой оказания помощи, изложенной в п. 1.12 приложения № 1 к Межотраслевым правилам.

Если водолаз на грунте потерял сознание и его невозможно поднять на поверхность, то для оказания ему помощи необходимо направить под воду страхующего водолаза, поднять на поверхность без соблюдения рабочего режима декомпрессии и незамедлительно поместить в барокамеру для проведения лечебной рекомпрессии в соответствии с Приложением № 1 к Межотраслевым правилам. Вместе с пострадавшим в барокамеру помещают врача (фельдшера), а при отсутствии медицинского работника водолаза, подготовленного для оказания первой помощи.

1.15. Симптоматическое лечение декомпрессионной болезни.

Объем симптоматического лечения в процессе лечебной рекомпрессии определяется степенью нарушения функций организма.

При всех клинических формах заболевания показано применение антиагрегантов (аспирина, курантила и др.). При тяжелых формах заболевания для предупреждения осложнений, связанных с повышенной свертываемостью крови, применяют прямые антикоагулянты (гепарин, в том числе низкомолекулярные гепарины, под контролем активированного частичного тромбинового времени).

Для предупреждения обезвоживания организма и улучшения процессов десатурации при легкой и средней степенях заболевания должно применяться обильное питье на протяжении всего периода лечебной рекомпрессии. При тяжелой степени заболевания показаны внутривенные инъекции изотонического раствора хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы по 1-2 л в сутки. Для этого в барокамере необходимо собрать систему для длительных внутривенных вливаний в соответствии Методикой внутривенных инъекций в условиях водолазных барокамер (приложение № 1 к Пособию).

Для улучшения микроциркуляции, реологических свойств крови, обменных процессов и функционального состояния нервной системы, а также при парезах и параличах, целесообразно назначать цереброваскулярные средства: пентоксифиллин (трентал), кавинтон (винпоцетин), ноотропил (пирацетам).

Для профилактики легочной формы отравления кислородом при использовании режимов «в» и «ж», особенно при лечении рецидивов, больному следует назначать аскорбиновую кислоту по 0,1 г на прием 4-5 раз в день и витамин Е (ацетат токоферола) по 0,1–0,15 г в сутки или аевит по 0,2 мл 3 раза в день. Применение препаратов, содержащих витамины группы В, в данном случае противопоказано.

При легкой степени болезни при упорных мышечно-суставных болях в процессе проведения лечебной рекомпрессии показано применение тепловых процедур (медицинские грелки, парафиновые аппликации и т. п.).

При наличии у больного предсердной или мерцательной аритмии назначают анаприлин (обзидан) в таблетках по 10 мг 3 раза в день или другие b-адреноблокаторы. При тахикардии вводится обзидан 0,1 % раствор 1-5 мл в 10 мл физиологического раствора внутривенно медленно или изоптин 2-4 мл 0,25 % раствора внутривенно медленно (не вводить вместе с обзиданом) или дигоксин 0,025 % раствор 1 мл в 10 мл физиологического раствора внутривенно медленно.

В случае пареза (паралича) тазовых органов катетеризация мочевого пузыря и очистительные клизмы должны проводиться по обычной методике. При тяжелых парезах и параличах для предупреждения пролежней больного периодически переворачивают с бока на бок и на спину, протирают кожу в области крестца и поясницы спиртом. Постельное белье такому больному в водолазной барокамере необходимо менять по мере загрязнения, но не реже одного раза в сутки.

Во всех случаях тяжелых осложнений необходимо принять меры по оказанию больному специализированной помощи уже на этапе лечебной рекомпрессии.

Передача в барокамеру медикаментов и их использование должны проводиться с учетом требований противопожарной безопасности.

При оказании помощи и лечении в барокамере следует руководствоваться Рекомендациями по оказанию неотложной медицинской помощи в барокамере (приложение № 2 к Пособию).

1.16. После окончания лечебной рекомпрессии больной должен находиться вблизи водолазной барокамеры в течение 24 ч. В этот период через каждые 3-4 ч проводят опрос жалоб и обследование больного.

Лица с остаточными явлениями нарушений функций органов и систем направляются для дальнейшего специализированного лечения и освидетельствования в медицинские организации.

При остаточных явлениях декомпрессионной болезни в виде болей в мышцах, костях и суставах, которые часто обусловлены острой воспалительной реакцией мягких тканей, показано применение нестероидных противовоспалительных средств в терапевтических дозах при отсутствии противопоказаний к приему этих препаратов. В зависимости от ситуации и тяжести симптомов может проводиться их пероральный или парентеральный прием.

1.17. При оказании помощи и лечении декомпрессионной болезни и других заболеваний и травм водолазов, связанных с профессиональной деятельностью, используется содержимое аптечки водолазной (приложение № 3 к Пособию) и набора врача (приложение № 4 к Пособию).

Профилактика

1.18. Профилактика декомпрессионной болезни заключается в правильном выборе режима декомпрессии с учетом условий водолазного спуска и в проведении декомпрессии в строгом соответствии с выбранным режимом. В процессе декомпрессии необходимо строго соблюдать глубины остановок и время выдержек на них. Не допускать больших физических напряжений в ходе декомпрессии и в течение 6 ч после ее завершения. Полезно проводить легкие движения руками и ногами, изменять положение тела к концу выдержек на остановках. Для предотвращения накопления в скафандре повышенной концентрации диоксида углерода при использовании вентилируемого снаряжения следует обеспечивать достаточную его вентиляцию.

Особое внимание необходимо уделять выбору режима декомпрессии при повторных спусках в течение суток, даже при спусках на малые глубины.

1.19. Основные профилактические мероприятия, направленные на уменьшение риска возникновения декомпрессионной болезни включает в себя: тщательный медицинский и профессиональный отбор водолазов; динамическое наблюдение в процессе повседневной деятельности за состоянием их здоровья и физической тренированностью; контроль соблюдения режимов труда, отдыха и питания; качественный медицинский осмотр перед спуском; строгое соблюдение правил техники безопасности при выполнении водолазных работ; тренировочные спуски водолазов в барокамере и под воду; систематические занятия видами спорта, развивающими выносливость к продолжительным физическим нагрузкам; проведение закаливания организма (адаптации к резкой смене высоких и низких температур).

При отборе кандидатов в водолазы целесообразно определять устойчивость к декомпрессионному газообразованию.

2. Баротравма легких

Диагностика

2.1. Баротравма легких – это комплекс патологических явлений, возникающих в результате перерастяжения или разрыва легочной ткани вследствие резкого повышения или понижения внутрилегочного давления с последующим поступлением альвеолярного газа в кровеносную систему, легочную ткань, плевральную полость или окружающие ткани.

2.2. Причиной возникновения баротравмы легких является перерастяжение легочной ткани за пределы ее эластических свойств вследствие возникновения разницы давлений в легких и окружающей среде. Формирование перепада давлений и перерастяжение легочной ткани возможны при повышении давления в дыхательных путях или при снижении давления в легких в процессе осуществления вдоха при одновременном ограничении или полном прекращении поступления воздуха в легкие. Для развития баротравмы легких достаточен перепад давления от 0,010-0,013 кгс/см² (80-100 мм рт.ст.).

2.3. Вероятность возникновения баротравмы легких в различных видах дыхательных аппаратов неодинакова вследствие конструктивных различий принятой схемы снабжения водолаза дыхательной смесью и особенностей использования снаряжения.

В водолазном снаряжении с открытой схемой дыхания повышение давления в легких может возникнуть в следующих случаях:

- превышение допустимой скорости всплытия с глубины на поверхность (особенно на этапе прохождения малых глубин);

- произвольная или непроизвольная (рефлекторная) задержка дыхания при подъеме на поверхность;

- включение в аппарат и дыхания в нем под водой, если легочный автомат находится на большей глубине, чем грудная клетка водолаза;

- резкое увеличение подачи воздуха на вдох (например, при неисправной работе дыхательного автомата или редуктора).

Снижение давления в легких при использовании аппаратов с открытой схемой дыхания возможно в следующих случаях, связанных с отсутствием или недостаточной подачей воздуха на вдох:

- отсутствие воздуха в баллонах;

- спуск под воду с закрытыми вентилями баллонов;

- неудовлетворительная регулировка устройства резервной подачи и ошибки в его использовании;

- неисправности в работе дыхательного автомата и редуктора.

В вентилируемом снаряжении баротравма легких может произойти в случае произвольной или непроизвольной задержки дыхания при быстром всплытии (выбрасывании) водолаза на поверхность.

При использовании водолазного снаряжения с замкнутой и полузамкнутой схемами дыхания (особенно при наличии загубника) повышение давления в системе «аппарат – легкие» возможно в следующих случаях:

- превышение допустимой скорости всплытия с глубины на поверхность;

- произвольная или непроизвольная задержка дыхания при подъеме или всплытии;

- резкое нажатие или удар по дыхательному мешку (при неосторожных движениях водолаза или окружающих, при работе в узкостях, в прибойной зоне и т.п.), что особенно опасно при закрытой крышке травяще-предохранительного клапана;

- избыточная или быстрая подача кислорода или газовой смеси в дыхательный мешок;

- неисправности в работе дыхательного автомата и(или) редуктора, приводящие к резкой или избыточной подаче кислорода (смеси);

- неисправности травяще-предохранительного клапана дыхательного мешка и(или) его закрытие при подъеме на поверхность;

- всплытие на поверхность после выключения из аппарата под водой (что представляет большую опасность и требует от водолаза навыков осуществления регулируемого выдоха).

Понижение давления при использовании водолазного снаряжения с замкнутой и полузамкнутой схемами дыхания возможно в следующих случаях:

- отсутствие или израсходование кислорода или газовой смеси в баллонах;

- спуск под воду с закрытыми вентилями баллонов;

- неисправности дыхательного автомата и(или) редуктора, приводящие к прекращению или значительному уменьшению подачи кислорода (смеси);

- неправильное проведение промывок, когда делается вдох из пустого мешка;

- падение водолаза на грунт без пополнения объема дыхательного мешка;

- дыхание из подшлемного пространства при выпускании изо рта загубника, а также при сдвиге в сторону полумаски или шлема;

- вытравливание кислорода (газовой смеси) из мешка при выдохе носом или через открытый травящий клапан при работе под водой лежа на спине.

В барокамере баротравма легких возможна в процессе снижения давления при задержке дыхания.

Баротравма легких в результате внутрилегочного разрежения может возникнуть при обжатии грудной клетки. Она возможна также при воздействии подводной взрывной волны, терактах (взрывах в замкнутом пространстве), падении с высоты в воду, разгерметизации летательных аппаратов.

Способствуют развитию баротравмы легких дыхание под избыточным давлением, совпадение травматического воздействия с фазой вдоха, индивидуальные анатомо-физиологические особенности, определяющие характер распространения в легких ударных волн, а также заболевания, сопровождающиеся изменением структуры, эластичности и функций легких.

2.4. Признаки баротравмы легких зависят от степени разрыва легочной ткани и кровеносных сосудов, от количества газа, поступившего в кровеносное русло, в средостенье, под кожу или плевральную полость.

Наиболее характерными первичными признаками баротравмы легких являются:

- быстрая потеря сознания или его угнетение (под водой, сразу после выхода на поверхность или в первые минуты после выхода);

- кашель с выделением пенистой мокроты с прожилками крови (кровь можно обнаружить в ротовой полости, на лице пострадавшего, на загубнике, на шлеме-маске);

- боли в груди, усиливающиеся при вдохе и кашле;

- частое, поверхностное дыхание;

- бледность или синюшность кожного покрова и видимых слизистых оболочек;

- частый, неустойчивый пульс слабого наполнения и пониженное артериальное давление.

Возможны также следующие проявления заболевания:

- подкожная эмфизема;

- нарушения зрения;

- парезы и параличи;

- шок.

Нарушение сознания и другие первичные признаки баротравмы легких нередко бывают кратковременными, однако в дальнейшем часто наступает прогрессирующее ухудшение состояния больного.

2.5. По течению заболевания выделяют следующие формы баротравмы легких: баротравматическую эмфизему, пневмоторакс и газовую эмболию.

Баротравматическая эмфизема в клиническом отношении имеет три разновидности: интерстициальную, медиастинальную и подкожную.

Баротравматическая интерстициальная эмфизема характеризуется относительно ограниченным повреждением легочной ткани и нерезко выраженными признаками. Пострадавшие обычно отмечают момент повреждения легких как боль в области грудной клетки. Самочувствие и общее состояние в большинстве случаев вначале остается относительно удовлетворительным. Беспокоят легкие боли в груди, усиливающиеся при вдохе, головокружение, небольшая слабость, возрастающая при умеренных физических нагрузках. Отмечается бледность кожных покровов. Одышка, обычно не регистрируемая в покое, появляется уже при незначительной физической работе. Кашель бывает не всегда. Дыхательная подвижность грудной клетки из-за болей ограничена, дыхание ослаблено, могут выслушиваться влажные хрипы разного калибра на ограниченном участке. Пульс обычно учащен, артериальное давление несколько понижено. При рентгенологическом обследовании часто отмечается усиление бронхососудистого рисунка. Диагностика заболевания помимо скудных клинических признаков в значительной мере основывается на тщательном анамнезе и учете допущенных ошибок при пользовании дыхательной аппаратурой, а также условий, способствующих возникновению перепада давлений в легких и окружающей среде.

Баротравматическая медиастенальная и подкожная эмфизема развивается вследствие поступления газа в соединительно-тканевые и жировые образования средостения и затем в подкожную клетчатку верхней части грудной клетки, шеи и лица. Состояние пострадавших определяется степенью выраженности эмфиземы. В случае умеренно выраженной медиастенальной эмфиземы самочувствие пострадавшего остается относительно удовлетворительным, и ухудшение в состоянии нарастает постепенно. При значительном скоплении газа в средостении состояние больного прогрессивно ухудшается вследствие сдавления крупных вен, раздражения перикарда и смещения органов средостения. Могут возникать значительные нарушения дыхания и кровообращения. Отмечаются дискомфорт или боли за грудиной, затрудненное дыхание, неустойчивый пульс. Поступление газа в подкожную клетчатку определяется по изменениям конфигурации шеи и лица больного, а также характерной крепитации при пальпации. Перкуторное и рентгенологическое обследования обнаруживают наличие свободного газа в средостении и под кожей. В случае проникновения газа в брюшную полость развивается баротравматический пневмоперитонеум с клиническими признаками асептического перитонита.

Баротравматический пневмоторакс развивается при повреждении легочной ткани и плевры с поступлением газа в плевральную полость. Закрытый пневмоторакс при отсутствии медиастинальной эмфиземы и газовой эмболии не вызывает значительных расстройств функций организма. Открытый и клапанный пневмоторакс протекают тяжело и характеризуются резкой болью в груди, значительной одышкой, упадком сердечной деятельности и развитием плевропульмонального шока. Пострадавший адинамичен, подавлен, лицо бледное и синюшное. Дыхание частое и поверхностное, дыхательная экскурсия грудной клетки ограничена, дыхательные шумы на пораженной стороне отсутствуют, голосовое дрожание не определяется. Перкуторно определяется тимпанит. Пульс нитевидный, сердечный толчок и сердечная тупость смещены в здоровую сторону. При рентгенологическом обследовании обнаруживаются поджатие края легкого к корню, газ в плевральной полости.

Баротравматическая газовая эмболия характеризуется острым тяжелым началом как следствие повреждения легких, кровеносных сосудов и проникновения газовых пузырьков в кровеносное русло. Пострадавшие находятся в тяжелом состоянии, жалуются на сильные боли в груди, слабость, одышку, головокружение. Отмечаются адинамия, цианоз лица и конечностей, сопорозное состояние, невнятная речь. Возможна потеря сознания. Дыхание частое, поверхностное, с болезненным выдохом, мучительный кашель, выделение пенистой мокроты с примесью крови. Подвижность грудной клетки ограничена, местами определяется укорочение перкуторного звука на пораженной стороне, обильные крепитирующие хрипы. Пульс част<