XI. Дифференциальный диагноз основного клинического синдрома.

Задачей дифференциального диагноза является исключение синдромоисходных заболеваний.

Дифференциальный диагноз про­водится по следующему примерному плану:

· выделяются наиболее яркие и характерные патологические симптомы и синдромы, имеющиеся у данного больного, которые действительно дают основание предполагать другое заболевание (или заболевания);

· перечисляется ряд сходных заболеваний, при которых наблюдаются подобные патологические симптомы и синдромы;

· доказывают, что у курируемого больного отсутствуют ряд существенных симптомов и синдромов, характерных для дифференцируемых сходных заболеваний;

· доказывают, что у курируемого больного имеются другие существенные симптомы и синдромы, не характерные для этих сходных: заболеваний;

· на основании такого сопоставления клинической картины, имеющейся у данного больного с клиническими признаками ука­занных сходных заболеваний, делают заключение об истинном характере заболевания и правильности постановки клинического диагноза.

ХII. Этиология и патогенез.

В этом разделе описываются причины, вызвавшие возникновение и развитие данного основного заболевания и его осложнений. Коротко описываются современные взгляды на этиологию основ­ного заболевания.

Кроме того, на основании данных обследования больного, приводятся конкретные этиологические факторы', приведшие к развитию болезни у данного больного. Прежде всего, необхо­димо установить, является ли заболевание у данного больного самостоятельным (первичным) или вторичным - следствием дру­гих заболеваний. В первом случае, возможности, необходимо определить конкретный этиологический фактор ( инфекция, травма, интоксикация и т.д. ) на основании клинико-анамнестических данных и результатов специальных методов исследования. Во втором случае следует точно определить основное заболевание и установить патогенетическую связь между ним и обсуждаемым заболеванием.

Во всех случаях целесообразно установить другие возможные провоцирующие факторы, способствующие возникновению или обострению данного заболевания, в том числе так называемые факторы риска.

При описании патогенеза приводятся общепринятые теории патогенеза данного заболевания и его осложнении, а также описываются наиболее вероятные патогенетические механизмы, имевшие место у курируемого больного. В этом же разделе же­лательно дать краткое объяснение механизмов всех клинических симптомов и синдромов, выявленных у данного больного.

ХШ. План лечения и его обоснование.

В этом разделе излагаются цели, задачи, основные прин­ципы и современные методы и средства лечения данного заболе­вания и профилактика его осложнений (режим, диета, медикаментозные и физические средства, санаторно-курортное лечение) с ука­занием эффективности той или иной терапии.

После этого на основе представлений об индивидуальных особенностях клинического течения заболевания, морфологи­ческого и функционального' состояния органов, а также с уче­том социального и психологического статуса больного, разра­батываются конкретные, наиболее оптимальные лечебные и про­филактические мероприятия у данного больного.

Прежде всего, необходимо определить реальные цели лечения данного больного: полное выздоровление, ликвидация или уменьшение обострения заболевания, его осложнений; приоста­новление прогрессирования или регресс болезни; улучшение прогноза, трудоспособности.

Далее необходимо определить способы достижения постав­ленных целей, т.е. основные направления лечения, к ним относятся:

а)этиологическое лечение, предусматривающее устранение или коррекцию причинных, провоцирующих факторов, факторов риска, антимикробные средства и т.д.;

б)патогенетическое лечение, имеющее целью воздействия на основные механизмы болезни у данного больного (воспа­ление, аллергия, функциональные нарушения, дефицит определенных факторов, интоксикация и др.);

в)симптоматическое лечение, применяемое при неэффективности или невозможности первых двух.

По отношению к каждому направлению следует определить и обосновать выбор конкретных лечебных мероприятий (режим, диета, медикаменты, физиотерапия, ЛЖ, физические и. оперативные методы, санаторно-курортное лечение), уточнить дозу, пути и частоту введения с учетом имеющихся показаний и противопоказаний в отношении данного больного.

По отношению к каждому направлению следует определить и обосновать выбор конкретных лечебных мероприятий (режим, диета, медикаменты, физиотерапия, ЛФК, физические и опера­тивные методы, санаторно-курортное лечение).

Рекомендуется использовать только действительно необхо­димые средства, избегать полифармации, учитывать взаимодействие лекарств, стремиться к индивидуализации лечения.

Все медикаментозные средства даются в рецептурной прописи.

XIV. Дневник

Дневник отражает результаты ежедневного осмотра больного лечащим врачом. Особое внимание обращается не динамику веек проявлений болезни, а также эффективность лечения и признаки возможного нежелательного (побочного) действия лекарств.

Вначале в дневнике дается оценка состояния больного, описываются жалобы за истекшие сутки, в том числе количество и характер эпизодов болезни (приступов болей, удушья, перебоев в работе сердца и т.д.), оценивается сон, аппетит, стул, моче­испускание. Затем приводятся краткие объективные данные по органам при условии их изменения в динамике. Данные измерений (число сердечных сокращений, пульс, число- дыхательных дви­жений, АД, диурез) выносятся в температурной лист (лист ос­новных показателей состояния больного), а различные врачебные назначения - в лист назначений. В дневнике следует отразить врачебную интерпретацию новых клинических симптомов и ре­зультатов дополнительных методов исследования, а также изме­нения в тактике лечения.

Каждые 10 дней пребывания больного в стационаре, а также в случае резкого изменения состояния больного или при выяв­лении новых диагностических признаков, существенно меняющих представления врача о клиническом диагнозе оформляется этап­ной эпикриз. В нем приводится краткое заключение врача о клиническом диагнозе, по поводу которого больной находится в стационаре, об особенностях течения заболевания и наличии осложнений. Приводится также перечень лечебных средств, применявшихся на данном этапе лечения больного. Особенно под­робно описывается динамика основных признаков заболевания, в том числе динамика результатов лабораторного и инструментально­го исследования больного с указанием ведущих лабораторных, электрокардиографических, рентгенологических и прочих пара­метров, выявленных у больного за прошедший период. Описываются все имевшие место побочные эффекты применявшейся на данном этапе терапии. На этом основании делается вывод об адекватности назначенной терапии и ее эффективности. Обосновывается план дальнейшего лечения и обследования больного.

В случаях ухудшения состояния больного приводятся сооб­ражения врача, о возможных причинах такого ухудшения (нарушение режима, диеты, прогрессирование основного заболевания, не­эффективность или неадекватность назначенной терапии и т.п.). При неясном диагнозе, особенно при появлении новых симптомов болезни, необходимо наметить план дальнейшего лечения.