Ставится синдром общих воспалительных изменений

На основании совокупности данных синдромов ставится предварительный диагноз : Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония.

План обследования

Лабораторные методы исследования

  1. Общий клинический анализ крови
  2. Биохимический анализ крови( общий белок, альбумины, белковые фракции, мочевина, креатинин, холестерин, билирубин общий и связанный, глюкоза, АЛТ,АСТ, ЛДГ, КФК, L-амилаза, СРБ, электролиты)
  3. Общий анализ мочи
  4. Анализ мокроты ( уточнение природы возникновения пневмонии)+ВК+ посев на чувствительность к АБ
  5. RW,ВИЧ, HCV, HBsAg

Инструментальные методы исследования

  1. Рентгенография грудной клетки ( оценить изменения в легких)
  2. ЭКГ( позволяет оценить состояние миокарда)- динамика
  3. ФВД( оценить состояние бронхиальной проходимости)

Лабораторные исследования

Клинический анализ крови:

Показатели: 03.11.12 Норма
эритроциты 4,03 3,7 – 4,7х1012
гемоглобин 120 – 140 г/л
гематокрит 36 – 42%
ЦП 0,95 0.86-1.05
лейкоциты 9,76 4,0-8,8 х 109
нейтрофилы 68,6 45-70%
лимфоциты 21,5 18 – 40%
эозинофилы 2,5 0 – 5%
моноциты 2,2 2- 9 %
базофилы 0-1%
тромбоциты 150 – 320 х 109
СОЭ 2-13мм/ч

Заключение: относительный и абсолютный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

Биохимический анализ крови:

Показатели 03.11.12 Норма
Натрий 143,6 135-145 ммоль/л
Калий 4,7 3,5-5,0 ммоль/л
О. белок 8.1 6,0-8,0 г/дл
Альбумин 4,1 3,5-5,0 г/дл
Глюкоза 70-110 мг/дл
Общий билирубин 1,0 0,2-1,0 мг/дл
Прямой билирубин 0,1 0-0,3 мг/дл
АЛТ 10-40 ед/л
АСТ 10-40 ед/л
ГГТП 11-61 ед/л
ЩФ 32-92 ед/л
Креатинин 1,1 0,7-1,4 мг/дл
Холинэстераза 4200-11200ед/л
Мочевая к-та 6.0 2,5-7,0 мг/дл

Заключение: воспалительные процессы .увеличение содержания общего белка

Анализ мокроты(02.11.12):

Цвет сероватый
Консистенция Тягучая
Характер слизистый
Эпителий Плоский умер.кол-ва
Лейкоциты 2-4-6впз
Эритроциты Не обнаружены
Микобактерии Не обнаружены

Маркеры вирусных гепатитов:

HBsAg - отрицательный, HBs Ab – отр., HBcorAb (суммарные) – отрицательный, HCV Ab – отр.

Общий анализ мочи:

Показатели 03.11.12
Количество 60 мл.
Цвет Желтый
рН
Уд. вес
Прозрачность Полная
Белок Не обнаружен
Сахар Не обнаружен
Ацетон Не обнаружен
Желчные пигменты Не обнаружены
Уробилин Норма
Эпителий Плоский ед в п/зр
Лейкоциты 0-1-3 в п/зр
Эритроциты 0-0-1 в п/зр
Бактерии Умеренное количество
Соли Нет

Заключение: норма

Инструментальные исследования:

Рентгенография органов грудной клетки (04.10.12):

На обзорных рентгенограммах в прямой и правой боковой проекциях в легких выявлен участок очаговых и инфильтративных изменений нижней доли правого легкого. Легочный рисунок соответствует возрасту. Корни не расширены, структурны. Жидкости в плевральных полостях не выявлено. Диафрагма обычно расположена. Границы сердца не изменены.

ЭКГ- в динамике:

Экг (01.11.12) ЭКГ (06.11.12)
Ритм правильный синусовый ЧСС 87 уд в мин Ритм правильный синусовый ЧСС 82 уд в мин
Интервал PQ= 0,12 сек, комплексQRS=0,08 c Сегмент ST – изоэлектричен. Продолжительность QRST=0,30 cек Интервал PQ= 0,12 сек, комплексQRS=0,08 c Сегмент ST – изоэлектричен. Продолжительность QRST=0,30 cек
Отклонение ЭОС влево Отклонение ЭОС влево
Заключение: норма

ФВД: норма.

Клинический диагноз и его обоснование:

На основании анамнеза:

-общая слабось

-одышка

-Сердцебиение

-бледность кожных покровов

Ставится ИНТОКСИКАЦИОННЫЙ СИНДРОМ.

На основании анамнеза:

-появление кашля и мокроты

На основании данных осмотра:

-укорочение перкуторного звука

-усиление голосового дрожания и бронхофонии

- изменении частоты дыхания

На основании данных инструментального исследования:

-рентгендиагностики: обнаружен участок очаговых и инфильтративных изменений нижней доли правого легкого

Подтверждается СИНДРОМ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ.

На основании анамнеза:

- повышение температуры тела

На основании данных анализов:

-появление С-реактивного белка

- лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево

-увеличение СОЭ

Подтверждается СИНДРОМ ОБЩИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ

На основании данных анамнеза, осмотра, лабораторных и инструментальных исследованиях ставится КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ : внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония

Методы лечения.

ОВД, режим палатный, дезинтоксикационная инфузионная терапия,

Бромгексин 8 мг 3 р/ cут, Цефотаксим 1 г. 3 р/сут в/м. ФЗТ

Наши рекомендации