Ставится синдром воспалительных изменений легочной ткани.
Паспортная часть
Фамилия Имя Отчество: К.А.К.
Возраст: 20 лет.
Пол: мужской.
Семейное положение:холост
Место работы:студент МАТИ РГТУ им. Циалковского
Дата поступления в клинику: 01.11.2012 16.ч. 20 мин. экстренно
Жалобы при поступлении:
ü Одышка при минимальной физической нагрузке
ü Кашель с выделением гнойной мокроты, возникающий в горизонтальном положении и проходящий после нескольких минут в положении сидя.
ü Боли в грудной клетке, усиливающиеся при приступах кашля.
ü Наличие фебрильной температуры(38.2)
ü Повышенная утомляемость, усталость, вялость в течение всего дня.
ü Седцебиение.
История заболевания (Anamnesis morbi):
Основное заболевание:
Весной 2006 г впервые произошел приступ удушья. Госпитализирован в больницу. Название лекарственных средств при проведении лечения назвать затрудняется. По результатам исследований был поставлен диагноз: интермиттирующая бронхиальная астма в стадии обострения. С 2006 жалоб нет.
Считает себя больным с 20 октября 2012 года, когда появились боли при глотании и температура повысилась до 37.5, также отмечал вялость и утомляемость в течение суток. Через два дня обратился в поликлинику № 143 по месту жительства, где был поставлен диагноз: катаральная ангина и было назначено лечение: аугментин 825 мг * 2 раза в день- 5 день; ротокан (полоскание)- 2 раза в день; обильное питье. Через 8 дней после начала заболевания (28.10.2012) отметил улучшение самочувствия.
30 октября 2012 отметил появление кашля с гнойной мокротой, повышение температуры 37.2 С, слабость в течение суток. ОАК:HB-150, leu-5,3, п/я-10, с/я-62; COE-15 мм/ч; ОАМ-N. Диагноз: острый трахеит.Было продолжено лечение аугментином 825 мг * 2 раза в день-7 дней, также назначен аскорил (сироп)-10 дней и ингаляции эвкалиптом.
Ухудшение состояния отметил на следущий день(1 ноября 2012 года): появились боли в правой области грудной клетке при кашле, одышка, сердцебиение и повышенная утомляемость. Был экстренно госпитализирован в городскую больницу №61.
Сопутствующие заболевания:
С 2006 г интермиттирующая бронхиальная астма .
История жизни (Anamnesis vitae):
Родился в срок в 1992 году, вторым ребёнком в семье (возраст матери при рождении 25 года, здорова; возраст отца 27 лет, здоров). Вскармливалась молоком матери до полутора лет. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Рахитом не болел. В школу пошел в возрасте 7 лет, учёба трудностей не вызывала. Образование полное среднее.
Семейный анамнез: холост. Живет с родителями в отдельной квартире с центральным отоплением. Питание регулярное дробное (4-5 раз в день).
Курение, употребление алкоголя и наркотических препаратов отрицает.
Перенесённые заболевания: в детстве - скарлатина, ветряная оспа.
Аллергологический анамнез: отрицает.
Наследственность: Мать – 45 лет страдает бронхиальной астмой и гипертонической болезнью. Отец – 47 лет ИБС:нестабильная вазоспастическая стенокардия.. Бабушка со стороны матери имеет бронхиальную астму.Данных о состоянии здоровья родстенников со стороны отца не имеет.
Брат -25 лет здоров.
Заклюение первого диагностического поиска:
По результатам анамнеза и жалоб пациента ставится
1.Интоксикационный синдром ( общая слабость,одышка при минимальной физической нагрузке, сердцебиение, фебрильная температура тела 38.2)
2.Синдром воспалительных изменений легочной ткани ( Кашель с выделением гнойной мокроты, возникающий в горизонтальном положении и проходящий после нескольких минут в положении сидя)
3.Синдром вовлечения плевры ( боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании)
4. Синдром общих воспалительных изменений ( фебрильная температура тела 38.2, на основании данных анализов с предыдущего места обследования за 30.10.12: появление С-реактивного белка; увеличение СОЭ, Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево)
Настоящее состояние:
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Нормостенического телосложения. Рост 177 см. Вес 70 кг. ИМТ (индекс массы тела Кетле) = 22,3 кг/м2.
Кожный покров: отмечается бледность кожных покровов. Участки пигментаций, сыпи, сосудистые звездочки, кровоизлияния не обнаружены.. Окраска видимых слизистых -бледно розовая.
Подкожно-жировая клетчатка: Развита средне, равномерно, по мужскому типу. Толщина складки на передней брюшной стенке – 2 см, над трёхглавой мышцей плеча – 1 см. Видимых отеков (на лице, голенях, в области крестца) нет.
Лимфатическая система: Пальпируются поднижнечелюстные лимфатические узлы, один справа и два слева, размером до 0,7 см, эластической консистенции, безболезненные, не спаянные друг другом и окружающими тканями, кожа над ними не изменена.
Остальные группы лимфатических узлов (затылочные, околоушные, передние и задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, кубитальные, околопупочные, паховые, подколенные) не пальпируются.
Мышечная система: Развита умеренно, симметрично. Гипертрофии и атрофии отдельных мышц не выявлено. Мышцы при пальпации безболезненны, нормального тонуса.
Костная система: Видимых патологических изменений не выявлено. Движения в конечностях свободные, безболезненные. Суставы по форме не изменены. Объем активных и пассивных движений сохранен. Повышение температуры кожи над суставами не определяется.
Окружность суставов на момент осмотра:
| Суставы | Правый | Левый |
| Локтевой | 26 см | 26 см |
| Лучезапястный | 17 см | 17 см |
| Коленный | 39 см | 39 см |
| Голеностопный | 23,5 см | 23 см |
Система дыхания:
Жалобы:
ü Одышка.
ü Кашель с выделением гнойной мокроты, возникающий в горизонтальном положении и проходящий после нескольких минут в положении сидя.
ü Боли в грудной клетке, усиливающиеся при приступах кашля.
Осмотр грудной клетки: Грудная клетка симметричная, нормостенического типа, надключичные и подключичные ямки хорошо выражены, лопатки плотно прилежат к грудной клетке, располагаются на одном уровне, отчётливо виден угол Людовика, эпигастральный угол >900, рёбра в боковых отделах имеют направление, близко горизонтальному. Деформаций грудной клетки не отмечается. При дыхании движения грудной клетки синхронные, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание смешанного типа с преобладанием грудного. Частота дыхательных движений в покое 17 в 1 минуту. Одышки нет. Ритм дыхания правильный.
Окружность грудной клетки: В покое – 98 см. При глубоком вдохе – 102 см. При глубоком выдохе – 95 см. Максимальная дыхательная экскурсия – 7 см.
Пальпация грудной клетки: При пальпации болезненности не выявлено, эластичность грудной клетки несколько снижена. Голосовое дрожание: усилено на уровне нижней трети правого легкого.
Перкуссия грудной клетки:
Сравнительная перкуссия
При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук коробочный. Отмечается небольшое притупление перкуторного звука в нижних отделах правой половины грудной клетки.
Топографическая перкуссия
1.Высота стояния верхушек:
Высота стояния верхушек легких спереди на 3,5 см выше ключицы справа и 4 см - слева. Высота стояния верхушек легких сзади на уровне остистого отростка 6 шейного позвонка справа и на 0,5 см выше - слева.
2.Ширина полей Кренига: справа - 7 см, слева - 7,5 см
3.Расположение нижних границ легких:
| Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная | 7 межреберье | - |
| Среднеключичная | 7ребро | - |
| Передняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
| Средняя подмышечная | 9 ребро | 9 ребро |
| Задняя подмышечная | 10 ребро | 10 ребро |
| Лопаточная | 11 ребро | 11 ребро |
| Околопозвоночная | остистый отросток 12 ребра | остистый отросток 12 ребра |
4.Подвижность нижних границ легких, в см:
| Топографические линии | Справа | Слева | ||||
| на вдохе | на выдохе | суммарно | на вдохе | на выдохе | суммарно | |
| Среднеключичная | 1,5 | 1,5 | - | - | - | |
| Средняя подмышечная | ||||||
| Лопаточная | 1,5 | 1,5 | 1,5 | 1,5 |
Аускультация легких
При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание, которое ослаблено в нижних отделах правого легкого. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония усилена в нижних отделах правого легкого.
Система кровообращения:
Жалобы: На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию кровообращения, не выявлено.
Осмотр сердечно-сосудистой системы:
При осмотре сосудов шеи отмечается нормальная пульсация сонных артерий (кнутри от грудинно-ключично-сосцевидной мышцы). Пульсация яремных вен не видима. При осмотре области сердца сердечного горба и узурации рёбер не определяется. Сердечного толчка нет. Верхушечный толчок не виден. Видимой пульсации в эпигастральной области нет. При пальпации верхушечный толчок определяется в V м/р на 1 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии, ограниченный, неусиленный, нерезистентный, нормальной амплитуды. Симптом кошачьего мурлыканья не определяется.
Перкуссия:
Границы относительной тупости сердца:
Правая: по правому краю грудины в IV межреберье.
Левая: на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье (совпадает с верхушечным толчком).
Верхняя: на уровне III ребра (по линии, проходящей на 2 см кнаружи от левого края грудины и параллельно ему).
Поперечник относительной тупости 12 см: расстояние от правой границы относительной тупости до передней срединной линии 3 см; расстояние от левой границы относительной тупости до передней срединной линии 9 см.
Поперечник сосудистого пучка 5 см (правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во II межреберье по соответствующим краям грудины).
Конфигурация сердца: нормальная.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая: проходит по левому краю грудины в IV межреберье.
Левая: на 3 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье.
Верхняя: на уровне IV ребра (по линии, проходящей на 2 см кнаружи от левого края грудины и параллельно ему).
Поперечник абсолютной тупости сердца 5 см.
Аускультация:
I точка аускультации: I тон сохранён (громче II тона). Ритм «перепела» и ритм галопа не выслушиваются. Частота сердечных сокращений 72 удара в мин., ритм правильный. Выслушивается мягкий систолический шум, не проводится в другие области.
II точка аускультации: II тон сохранен, акцента нет, патологического расщепления не выслушивается.
III точка аускультации: II тон сохранён, акцента нет, патологического расщепления не выслушивается.
IV точка аускультации: I тон сохранён (громче II тона).
V точке аускультации: звучность I и II тона одинаковая.
Шумы сердца не выслушиваются.
Шум трения перикарда не определяется.
Исследование сосудов:
Пульсация периферических артерий сохранена. Лучевые, сонные, бедренные, и артерии стопы не извиты. Симптом Кончаловского и симптом «щипка» отрицательные. Варикозного расширения вен на нижних конечностях не определяется.
Исследование пульса:
Пульсовые колебания одинаковые на правой и левой лучевых артериях (симметричный пульс). Дефицита пульса нет.
Ритм правильный, частота 72 удара в минуту, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения, нормальной высоты, амплитуды, скорости и величины.
Артериальное давление на правой руке в положении сидя 120/70 мм рт ст.
Артериальное давление на левой руке в положении сидя 120/72 мм РТ ст.
Система пищеварения.
На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию системы пищеварения, не выявлено.
Исследование органов пищеварения:
Исследования полости рта:
Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Десны в норме. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, чистый. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо. Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая.
Исследование живота:
Осмотр: участвует в акте дыхания. Округлой формы, выбуханий и втяжений в области передней стенки живота не отмечается. При натуживании в правой паховой области опухолевидное образование размерами 5*5см., мягкой эластичной консистенции, болезненное, самостоятельно вправимое в брюшную полость. Кожа над ним не изменена. Патологических изменений и пигментаций на коже не найдено. Видимой пульсации и гиперперистальтики нет. Окружность живота на уровне пупка 90 см. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены.
Перкуссия живота: При перкуссии выслушивается тимпанический звук различной степени выраженности во всех отделах. Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется.
Пальпация живота:
Поверхностная: При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмерга отрицательный В области белой линии обнаружен дефект - при напряжении образуется выпячивание- 9см в диаметре, при надавливании уходит в дефект апоневроза по белой линии.
Глубокая пальпация живота.
Сигмовидная кишка. В левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется участок цилиндрической формы, плотной консистенции с гладкой поверхностью диаметром 3 см, смещаемый на 3 см, не урчащий, редко перистальтирующий, безболезненный.
Слепая кишка. В правой подвздошной области на границе средней и наружной третей правой линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости пальпируется участок слепой кишки в виде упругого, умеренно плотного цилиндра с грушевидным расширением книзу диаметром 3 см, безболезненного, смещаемого в пределах 2-3 см, урчащего при пальпации.
Восходящий, нисходящий и поперечный отделы толстой кишки пропальпировать не удалось.
Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется.
Аускультация живота: Над всей поверхностью живота выслушиваются нормальные кишечные шумы. Сосудистые шумы не выслушиваются. Шум трения брюшины не определяется.
Исследование печени:
Определение перкуторных границ и размеров печени в горизонтальном положении:
| Линии | Верхняя граница | Нижняя Граница | Высота печеночной тупости |
| Окологрудинная | V м/р | На 2 см ниже края реберной дуги | 12 см |
| Срединно-ключичная | VI м/р | Нижний край реберной дуги | 11 см |
| Передняя подмышечная | VII м/р | На уровне Х ребра | 10 см |
| Граница левой доли печени | Выступает на 1 см за левую окологрудинную линию по краю левой рёберной дуги |
Перкуссия печени по Кулову:
| 1 размер (прямой) | 2 размер (прямой) | 3 размер (косой) |
| 11 см | 10см | 8 см |
Пальпация печени: нижний край печени пальпируется по краю правой рёберной дуги по срединно-ключичной линии, закруглённый, ровный, эластичный, безболезненный при пальпации.
Исследование желчного пузыря: чувствительность в точке желчного пузыря (точка пересечения наружного края правой прямой мышцы живота и нижнего края печени – на 3 см. ниже края реберной дуги) отсутствует. Симптомы Мерфи, Василенко, Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского, Кера – отрицательные.
Исследование селезёнки
Перкуссия селезёнки: границы селезёночной тупости определяются по линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой рёберно-суставной линии. Верхняя граница – верхний край IX ребра. Нижняя граница – на уровне XI ребрф\а. Поперечник селезёнки 6 см. Длинник селезёнки 8 см
Пальпация селезёнки: не пальпируется.
Мочевыделительная система.
Жалобы. На момент опроса жалоб, указывающих на патологию мочевыделительной системы, не выявлено.
Осмотр. Гиперемии и припухлостей в области почек не выявлено
Исследование почек. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. При аускультации шум почечных артерий не выслушивается. При перкуссии мочевой пузырь над лобковым симфизом не определяется. Болезненности в области мочевого пузыря и пояснице нет.
Эндокринная система.
Жалобы: жалоб, указывающих на патологию эндокринной системы, не выявлено.
Осмотр: Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и VII шейного позвонка сзади - 38 см. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные
Нервно-психическая сфера
Жалобы: жалоб, указывающих на патологию нервно-психической сферы, не выявлено
Осмотр: правильно ориентирован в окружающем пространстве, времени и собственной личности. На вопросы отвечает без задержки. Поведение адекватно окружающей обстановке. Память на текущие события не снижена. Мышление не нарушено.
Заключение второго этапа диагностического поиска:
По данным осмотра ставится:
1.Синдром воспалительных изменений легочной ткани (укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания и бронхофонии, повышение частоты дыхания 22)
2. Интоксикационный синдром (одышка при минимальной физической нагрузке, сердцебиение, бледность кожных покровов)
Предварительный диагноз и его обоснование:
1.На основании анамнеза:
-общая слабось
-одышка при минимальной физической нагрузке
-сердцебиение
-бледность кожных покровов
Ставится ИНТОКСИКАЦИОННЫЙ СИНДРОМ.
2.На основании анамнеза:
-появление кашля и мокроты
На основании данных осмотра:
-укорочение перкуторного звука
-усиление голосового дрожания и бронхофонии
- изменении частоты дыхания
План обследования
Лабораторные методы исследования
- Общий клинический анализ крови
- Биохимический анализ крови( общий белок, альбумины, белковые фракции, мочевина, креатинин, холестерин, билирубин общий и связанный, глюкоза, АЛТ,АСТ, ЛДГ, КФК, L-амилаза, СРБ, электролиты)
- Общий анализ мочи
- Анализ мокроты ( уточнение природы возникновения пневмонии)+ВК
- Посев мокроты на чувствительность к АБ
- RW,ВИЧ, HCV, HBsAg
Инструментальные методы исследования
- Рентгенография органов грудной клетки в 2х проекциях ( оценить изменения в легких)
- ЭКГ( позволяет оценить состояние миокарда)- динамика
- ФВД( оценить состояние бронхиальной проходимости)+ проба с бронхолитиком
Лабораторные исследования
Клинический анализ крови:
| Показатели: | 03.11.12 | Норма |
| Эритроциты | 4,03 | 3,7 – 4,7х1012/л |
| Гемоглобин | 120 – 140 г/л | |
| Гематокрит | 36 – 42% | |
| ЦП | 0,95 | 0.86-1.05 |
| Лейкоциты | 9,76 | 4,0-8,8 х 109/л |
| Нейтрофилы | 68,6 | 45-70% |
| Лимфоциты | 21,5 | 18 – 40% |
| Эозинофилы | 2,5 | 0 – 5% |
| Моноциты | 2,2 | 2- 9 % |
| Базофилы | 0-1% | |
| Тромбоциты | 150 – 320 х 109/л | |
| СОЭ | 2-13мм/ч |
Заключение: относительный и абсолютный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
Биохимический анализ крови:
| Показатели | 03.11.12 | Норма |
| Натрий | 143,6 | 135-145 ммоль/л |
| Калий | 4,7 | 3,5-5,0 ммоль/л |
| О. белок | 8.1 | 6,0-8,0 г/дл |
| Альбумин | 4,1 | 3,5-5,0 г/дл |
| Глюкоза | 70-110 мг/дл | |
| Общий билирубин | 1,0 | 0,2-1,0 мг/дл |
| Прямой билирубин | 0,1 | 0-0,3 мг/дл |
| АЛТ | 10-40 ед/л | |
| АСТ | 10-40 ед/л | |
| ГГТП | 11-61 ед/л | |
| ЩФ | 32-92 ед/л | |
| Креатинин | 1,1 | 0,7-1,4 мг/дл |
| Холинэстераза | 4200-11200ед/л | |
| Мочевая к-та | 6.0 | 2,5-7,0 мг/дл |
Заключение: воспалительные процессы .увеличение содержания общего белка
Анализ мокроты(02.11.12):
| Цвет | Сероватый |
| Консистенция | Тягучая |
| Характер | Слизистый |
| Эпителий | Плоский умер.кол-ва |
| Лейкоциты | 2-4-6впз |
| Эритроциты | Не обнаружены |
| Микобактерии | Не обнаружены |
Маркеры вирусных гепатитов:
HBsAg - отрицательный, HBs Ab – отр., HBcorAb (суммарные) – отрицательный, HCV Ab – отр.
Общий анализ мочи:
| Показатели | 03.11.12 |
| Количество | 60 мл. |
| Цвет | Желтый |
| рН | |
| Уд. Вес | |
| Прозрачность | Полная |
| Белок | Не обнаружен |
| Сахар | Не обнаружен |
| Ацетон | Не обнаружен |
| Желчные пигменты | Не обнаружены |
| Уробилин | Норма |
| Эпителий | Плоский ед в п/зр |
| Лейкоциты | 0-1-3 в п/зр |
| Эритроциты | 0-0-1 в п/зр |
| Бактерии | Умеренное количество |
| Соли | Нет |
Заключение: норма
Инструментальные исследования:
Методы лечения.
Паспортная часть
Фамилия Имя Отчество: К.А.К.
Возраст: 20 лет.
Пол: мужской.
Семейное положение:холост
Место работы:студент МАТИ РГТУ им. Циалковского
Дата поступления в клинику: 01.11.2012 16.ч. 20 мин. экстренно
Жалобы при поступлении:
ü Одышка при минимальной физической нагрузке
ü Кашель с выделением гнойной мокроты, возникающий в горизонтальном положении и проходящий после нескольких минут в положении сидя.
ü Боли в грудной клетке, усиливающиеся при приступах кашля.
ü Наличие фебрильной температуры(38.2)
ü Повышенная утомляемость, усталость, вялость в течение всего дня.
ü Седцебиение.
История заболевания (Anamnesis morbi):
Основное заболевание:
Весной 2006 г впервые произошел приступ удушья. Госпитализирован в больницу. Название лекарственных средств при проведении лечения назвать затрудняется. По результатам исследований был поставлен диагноз: интермиттирующая бронхиальная астма в стадии обострения. С 2006 жалоб нет.
Считает себя больным с 20 октября 2012 года, когда появились боли при глотании и температура повысилась до 37.5, также отмечал вялость и утомляемость в течение суток. Через два дня обратился в поликлинику № 143 по месту жительства, где был поставлен диагноз: катаральная ангина и было назначено лечение: аугментин 825 мг * 2 раза в день- 5 день; ротокан (полоскание)- 2 раза в день; обильное питье. Через 8 дней после начала заболевания (28.10.2012) отметил улучшение самочувствия.
30 октября 2012 отметил появление кашля с гнойной мокротой, повышение температуры 37.2 С, слабость в течение суток. ОАК:HB-150, leu-5,3, п/я-10, с/я-62; COE-15 мм/ч; ОАМ-N. Диагноз: острый трахеит.Было продолжено лечение аугментином 825 мг * 2 раза в день-7 дней, также назначен аскорил (сироп)-10 дней и ингаляции эвкалиптом.
Ухудшение состояния отметил на следущий день(1 ноября 2012 года): появились боли в правой области грудной клетке при кашле, одышка, сердцебиение и повышенная утомляемость. Был экстренно госпитализирован в городскую больницу №61.
Сопутствующие заболевания:
С 2006 г интермиттирующая бронхиальная астма .
История жизни (Anamnesis vitae):
Родился в срок в 1992 году, вторым ребёнком в семье (возраст матери при рождении 25 года, здорова; возраст отца 27 лет, здоров). Вскармливалась молоком матери до полутора лет. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Рахитом не болел. В школу пошел в возрасте 7 лет, учёба трудностей не вызывала. Образование полное среднее.
Семейный анамнез: холост. Живет с родителями в отдельной квартире с центральным отоплением. Питание регулярное дробное (4-5 раз в день).
Курение, употребление алкоголя и наркотических препаратов отрицает.
Перенесённые заболевания: в детстве - скарлатина, ветряная оспа.
Аллергологический анамнез: отрицает.
Наследственность: Мать – 45 лет страдает бронхиальной астмой и гипертонической болезнью. Отец – 47 лет ИБС:нестабильная вазоспастическая стенокардия.. Бабушка со стороны матери имеет бронхиальную астму.Данных о состоянии здоровья родстенников со стороны отца не имеет.
Брат -25 лет здоров.
Заклюение первого диагностического поиска:
По результатам анамнеза и жалоб пациента ставится
1.Интоксикационный синдром ( общая слабость,одышка при минимальной физической нагрузке, сердцебиение, фебрильная температура тела 38.2)
2.Синдром воспалительных изменений легочной ткани ( Кашель с выделением гнойной мокроты, возникающий в горизонтальном положении и проходящий после нескольких минут в положении сидя)
3.Синдром вовлечения плевры ( боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании)
4. Синдром общих воспалительных изменений ( фебрильная температура тела 38.2, на основании данных анализов с предыдущего места обследования за 30.10.12: появление С-реактивного белка; увеличение СОЭ, Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево)
Настоящее состояние:
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Нормостенического телосложения. Рост 177 см. Вес 70 кг. ИМТ (индекс массы тела Кетле) = 22,3 кг/м2.
Кожный покров: отмечается бледность кожных покровов. Участки пигментаций, сыпи, сосудистые звездочки, кровоизлияния не обнаружены.. Окраска видимых слизистых -бледно розовая.
Подкожно-жировая клетчатка: Развита средне, равномерно, по мужскому типу. Толщина складки на передней брюшной стенке – 2 см, над трёхглавой мышцей плеча – 1 см. Видимых отеков (на лице, голенях, в области крестца) нет.
Лимфатическая система: Пальпируются поднижнечелюстные лимфатические узлы, один справа и два слева, размером до 0,7 см, эластической консистенции, безболезненные, не спаянные друг другом и окружающими тканями, кожа над ними не изменена.
Остальные группы лимфатических узлов (затылочные, околоушные, передние и задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, кубитальные, околопупочные, паховые, подколенные) не пальпируются.
Мышечная система: Развита умеренно, симметрично. Гипертрофии и атрофии отдельных мышц не выявлено. Мышцы при пальпации безболезненны, нормального тонуса.
Костная система: Видимых патологических изменений не выявлено. Движения в конечностях свободные, безболезненные. Суставы по форме не изменены. Объем активных и пассивных движений сохранен. Повышение температуры кожи над суставами не определяется.
Окружность суставов на момент осмотра:
| Суставы | Правый | Левый |
| Локтевой | 26 см | 26 см |
| Лучезапястный | 17 см | 17 см |
| Коленный | 39 см | 39 см |
| Голеностопный | 23,5 см | 23 см |
Система дыхания:
Жалобы:
ü Одышка.
ü Кашель с выделением гнойной мокроты, возникающий в горизонтальном положении и проходящий после нескольких минут в положении сидя.
ü Боли в грудной клетке, усиливающиеся при приступах кашля.
Осмотр грудной клетки: Грудная клетка симметричная, нормостенического типа, надключичные и подключичные ямки хорошо выражены, лопатки плотно прилежат к грудной клетке, располагаются на одном уровне, отчётливо виден угол Людовика, эпигастральный угол >900, рёбра в боковых отделах имеют направление, близко горизонтальному. Деформаций грудной клетки не отмечается. При дыхании движения грудной клетки синхронные, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание смешанного типа с преобладанием грудного. Частота дыхательных движений в покое 17 в 1 минуту. Одышки нет. Ритм дыхания правильный.
Окружность грудной клетки: В покое – 98 см. При глубоком вдохе – 102 см. При глубоком выдохе – 95 см. Максимальная дыхательная экскурсия – 7 см.
Пальпация грудной клетки: При пальпации болезненности не выявлено, эластичность грудной клетки несколько снижена. Голосовое дрожание: усилено на уровне нижней трети правого легкого.
Перкуссия грудной клетки:
Сравнительная перкуссия
При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук коробочный. Отмечается небольшое притупление перкуторного звука в нижних отделах правой половины грудной клетки.
Топографическая перкуссия
1.Высота стояния верхушек:
Высота стояния верхушек легких спереди на 3,5 см выше ключицы справа и 4 см - слева. Высота стояния верхушек легких сзади на уровне остистого отростка 6 шейного позвонка справа и на 0,5 см выше - слева.
2.Ширина полей Кренига: справа - 7 см, слева - 7,5 см
3.Расположение нижних границ легких:
| Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная | 7 межреберье | - |
| Среднеключичная | 7ребро | - |
| Передняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
| Средняя подмышечная | 9 ребро | 9 ребро |
| Задняя подмышечная | 10 ребро | 10 ребро |
| Лопаточная | 11 ребро | 11 ребро |
| Околопозвоночная | остистый отросток 12 ребра | остистый отросток 12 ребра |
4.Подвижность нижних границ легких, в см:
| Топографические линии | Справа | Слева | ||||
| на вдохе | на выдохе | суммарно | на вдохе | на выдохе | суммарно | |
| Среднеключичная | 1,5 | 1,5 | - | - | - | |
| Средняя подмышечная | ||||||
| Лопаточная | 1,5 | 1,5 | 1,5 | 1,5 |
Аускультация легких
При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание, которое ослаблено в нижних отделах правого легкого. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония усилена в нижних отделах правого легкого.
Система кровообращения:
Жалобы: На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию кровообращения, не выявлено.
Осмотр сердечно-сосудистой системы:
При осмотре сосудов шеи отмечается нормальная пульсация сонных артерий (кнутри от грудинно-ключично-сосцевидной мышцы). Пульсация яремных вен не видима. При осмотре области сердца сердечного горба и узурации рёбер не определяется. Сердечного толчка нет. Верхушечный толчок не виден. Видимой пульсации в эпигастральной области нет. При пальпации верхушечный толчок определяется в V м/р на 1 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии, ограниченный, неусиленный, нерезистентный, нормальной амплитуды. Симптом кошачьего мурлыканья не определяется.
Перкуссия:
Границы относительной тупости сердца:
Правая: по правому краю грудины в IV межреберье.
Левая: на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье (совпадает с верхушечным толчком).
Верхняя: на уровне III ребра (по линии, проходящей на 2 см кнаружи от левого края грудины и параллельно ему).
Поперечник относительной тупости 12 см: расстояние от правой границы относительной тупости до передней срединной линии 3 см; расстояние от левой границы относительной тупости до передней срединной линии 9 см.
Поперечник сосудистого пучка 5 см (правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во II межреберье по соответствующим краям грудины).
Конфигурация сердца: нормальная.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая: проходит по левому краю грудины в IV межреберье.
Левая: на 3 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье.
Верхняя: на уровне IV ребра (по линии, проходящей на 2 см кнаружи от левого края грудины и параллельно ему).
Поперечник абсолютной тупости сердца 5 см.
Аускультация:
I точка аускультации: I тон сохранён (громче II тона). Ритм «перепела» и ритм галопа не выслушиваются. Частота сердечных сокращений 72 удара в мин., ритм правильный. Выслушивается мягкий систолический шум, не проводится в другие области.
II точка аускультации: II тон сохранен, акцента нет, патологического расщепления не выслушивается.
III точка аускультации: II тон сохранён, акцента нет, патологического расщепления не выслушивается.
IV точка аускультации: I тон сохранён (громче II тона).
V точке аускультации: звучность I и II тона одинаковая.
Шумы сердца не выслушиваются.
Шум трения перикарда не определяется.
Исследование сосудов:
Пульсация периферических артерий сохранена. Лучевые, сонные, бедренные, и артерии стопы не извиты. Симптом Кончаловского и симптом «щипка» отрицательные. Варикозного расширения вен на нижних конечностях не определяется.
Исследование пульса:
Пульсовые колебания одинаковые на правой и левой лучевых артериях (симметричный пульс). Дефицита пульса нет.
Ритм правильный, частота 72 удара в минуту, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения, нормальной высоты, амплитуды, скорости и величины.
Артериальное давление на правой руке в положении сидя 120/70 мм рт ст.
Артериальное давление на левой руке в положении сидя 120/72 мм РТ ст.
Система пищеварения.
На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию системы пищеварения, не выявлено.
Исследование органов пищеварения:
Исследования полости рта:
Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Десны в норме. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, чистый. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо. Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая.
Исследование живота:
Осмотр: участвует в акте дыхания. Округлой формы, выбуханий и втяжений в области передней стенки живота не отмечается. При натуживании в правой паховой области опухолевидное образование размерами 5*5см., мягкой эластичной консистенции, болезненное, самостоятельно вправимое в брюшную полость. Кожа над ним не изменена. Патологических изменений и пигментаций на коже не найдено. Видимой пульсации и гиперперистальтики н