Ситуационная задача по терапии 37

Больной Д., 64 лет, поступил в стационар с жалобами на одышку, возникающую при ходьбе на 100 метров, подъеме на 1 пролет лестницы, сопровождающуюся легким головокружением, проходящую после остановки; боли в икроножных мышцах при быстрой ходьбе; сухость во рту, учащенное мочеиспускание (за ночь - 3-4 раза).

Жажду и сухость во рту отмечает в течение последних 8 лет, внимания этому не придавал, к врачам не обращался. Одышка появилась полгода назад, интенсивность ее постепенно нарастала, что заставило обратиться к врачу.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Повышенного питания: вес 92 кг при росте 168 см. Кожные покровы обычного цвета и влажности. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке, проводящийся в подмышечную область. Левая граница сердца - на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Пульс - 84 в минуту. АД - 140/80 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, в нижних отделах легких небольшое количество влажных мелкопузырчатых незвучных хрипов. ЧДД - 26 в минуту. Язык суховат, не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, край плотно-эластичный, безболезненный. Стул не нарушен. Пульсация на артериях тыла стопы резко ослаблена.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить тактику лечения.

Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

1. Диагноз: Основной: Сахарный диабет II типа, впервые выявленный.
Осложнение: ИБС: перенесенный трансмуральный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка. НК- II-Б ст. Атеросклероз сосудов ног. Диабетическая ретинопатия II ст.
Сопутствующее: Ожирение III ст.

2. Диагностика:
1) общий анализ крови
2) общий анализ мочи
3) Анализ крови на сахар, при необходимости - глюкозотолерантный тест, глюкозурический профиль.
4) ЭКГ, ПКГ
5) холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП.
6) электролиты крови: калий, натрий, хлор, медь.
7) УЗИ внутренних органов
8) УЗИ сердца
9) ВЭМ
10) Консультация окулиста

3. Дифференциальная диагностика с сахарным диабетом I типа, между ИБС и диабетической миокардиодистрофией, ожирение различного генеза (алиментарное, церебральное, при болезни Иценко-Кушинга).

4. Лечение сахарного диабета (диета, сахароснижающие препараты - производные сульфанилмочевины и бигуаниды), лечение ИБС и коррекция НК - нитраты, ингибиторы АПФ, антиагреганты, гиполипидемические средства.

Результаты дополнительного обследования к ситуационной задаче по терапии

1. Общий анализ крови - без особенностей.

2. Анализ мочи общий: светло-желтая, кислая, уд. вес. - 1027, белок - нет, сахар - качественная реакция положительная, лейкоциты - 2-3 в поле зрения.

3. Сахар крови - 5,9 ммоль\л. ПТИ - 90%. Мочевина - 5,4 ммоль\л. Билирубин общий - 15,6 ммоль.л. АСТ- 34 ед (норма - 65 ), АЛТ - 28 ед (норма - 45). Холестерин - 8 ммоль\л.

4. ЭКГ: синусовый ритм, комплекс QS в отведениях II, III, aVF. Сегмент ST на изолинии, зубец Т положительный во всех отведениях.

5. Осмотр окулиста: диски зрительных нервов четкие, розовые. Выраженный склероз артерий сетчатки. Вены извиты, единичные микроаневризмы.

Сахарная кривая: натощак - 6 ммоль\л, через час после нагрузки 75 г глюкозы - 12,6 ммоль\л, через 2 часа - 11,8 ммоль\л.

АИТ

Аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит Хасимото) — хроническое воспалительное заболевание щитовидной железы аутоиммунного генеза. Патогенетические механизмы аутоиммунного тиреоидита до конца не выяснены. Причина болезни — частичный генетический дефект иммунной системы, в результате в клетках эндокринных желез происходят специфические морфологические изменения различной степени выраженности (от лимфоплазмоцитарной инфильтрации до фиброзного замещения ткани щитовидной железы)^[1]. Развивается постепенно — по мере нарастания деструктивных изменений ткани щитовидной железы возможно развитие гипотиреоза^[2].

История

Впервые аутоиммунное поражение щитовидной железы описал в 1912 году японский врач и ученый Хасимото Хакару.^[3] Впоследствии заболевание было названо в честь ученого — тиреоидит Хасимото.

Эпидемиология

Аутоиммунный тиреоидит встречается у 3—4% населения Земли^[4]. Частота клинически выраженных форм заболевания составляет 1%^[5].

Число женщин с аутоиммунным тиреоидитом превышает количество мужчин в 4—8 раз^[2][6][7]. Чаще всего болезнь диагностируется у женщин старше 60 лет — частота в популяции 6—11%^[8].

Распространенность заболевания у детей составляет 0,1—1,2%.^[4]