Структура клинического и патологоанатомического диагнозов. Принципы сопоставления клинического и патологоанатомического диагнозов

ПРАВИЛА ФОРМУЛИРОВКИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗОВ.

Заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы формулируются строго в соответствие с требованиями МКБ-10, нормативных документов МЗ РФ и Департамента здравоохранения Москвы.

Заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы несут на себе требования как статистического, так и социально-правового характера, то есть являются не только медицинским, но и социально-юридическим документами.

Требования к формулировке диагнозов и определения употребляемых понятий должны исключать возможность различных толкований. Они едины для заключительных клинических и патологоанатомических диагнозов.Соблюдение этих требований должно быть неукоснительным во всех медицинских учреждениях.

Во всех нормативных документах о диагнозе подчеркивается основное требование – использовать положение о номенклатуре заболеваний (МЗ РФ и Всемирной организации здравоохранения) и Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (в России с 1998 г. - десятого пересмотра - МКБ-10) с указанием в диагнозе первоначальной и непосредственной причин смерти.

Требования к оформлению патологоанатомического и заключительного клинического диагнозов должны точно соответствовать МКБ-10, носить императивный характер, так как для статистического учета и с судебно-правовых позиций требуется только первоначальная причина смерти.

Рубрики заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов.

Заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы должны быть ясно и четко рубрифицированы, то есть всегда записаны в виде следующих трех рубрик:

1) Основное заболевание (первоначальная причина смерти) – при монокаузальном диагнозе представлено одним заболеванием(травмой), при бикаузальном или мультикаузальном – двумя и более нозологическими единицами (конкурирующими, сочетанными или основным и фоновым заболеваниями).

2) Осложнения (основного заболевания), включая смертельное осложнение (непосредственную причину смерти).

Сопутствующие заболевания.

Хирургические операции и лечебно-диагностические манипуляции указываются вместе с патологическими процессами (в тех же рубриках), по поводу которых они производились. Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия (и их осложнения) указываются с красной строки отдельным абзацем после рубрики осложнений и до рубрики сопутствующих заболеваний.

Нерубрифицированный заключительный клинический диагноз (так же, как и патологоанатомический) не подлежит сличению (сопоставлению) диагнозов, непригодны для кодирования и статистического анализа и, независимо от своего содержания, расцениваются как неверно оформленные диагнозы. В случае нерубрифицированного заключительного клинического диагноза выставляется расхождение диагнозов по II категории и субъективной причине – неверная формулировка (оформление) клинического диагноза.

В патологоанатомическом диагнозе в каждом абзаце на первом месте всегда должна стоять нозологическая единица, травма (если это невозможно – синдром), имеющийся в МКБ-10 и в общепринятых классификациях. Это – “унитерм” – ключевое слово для всех дальнейших видов анализа и учета. Далее идет уточнение ее формы, особенностей пато-, морфо- и танатогенеза, их морфологические (макро- и микроскопические) проявления. При необходимости и по мере возможности, эти проявления дополняются клинико-лабораторными, бактериологическими, биохимическими и др. данными. Современный патологоанатомический диагноз должен отвечать определению “диагноза болезни” – медицинском заключении об имеющемся заболевании (травме) – причине смерти, выраженном в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней. Патологоанатомический диагноз - всегда комплексный, включающий все известные в данном конкретном случае морфологические и клинико-лабораторные и другие данные.

Основное заболевание.

Основное заболевание – это одна или несколько нозологических единиц (заболеваний, травм), записанных в принятых в Международной номенклатуре болезней, МКБ-10 и отечественных классификациях терминах, которые сами по себе или через обусловленные ими осложнения привели к летальному исходу. Эквивалентами основного заболевания могут быть обстоятельства несчастного случая (главным образом, при ятрогенных осложнениях, явившимися причинами смерти) или, в практике судебно-медицинской экспертизы - акт насилия, который вызвал смертельную травму. Это определение обязательно для применения при оформлении как заключительного клинического, так и патологоанатомического диагнозов.

Для этапных клинических диагнозов определение основного заболевания шире: основным является то заболевание (травма, патологический процесс), которое явилось причиной обращения к врачу, причиной госпитализации и лечебно-диагностических мероприятий, а при неблагоприятном исходе привело к инвалидизации или смерти больного. В связи с этим в процессе лечения больного основное заболевание может меняться, что обязательно нужно учитывать при формулировке заключительного клинического диагноза и при его сличении (сопоставлении) с патологоанатомическим диагнозом.

Основное заболевание может быть представлено двумя и более нозологическими единицами и быть, следовательно, комбинированным (представленным конкурирующими, сочетанными, основным и фоновым заболеваниями).

Конкурирующими называют такие заболевания, которыми одновременно страдал умерший и каждое из них в отдельности, несомненно, могло привести к смерти.

Примерами таких заболеваний могут быть совпавшие по времени у одного больного любые смертельные болезни, в частности, рак IV стадии и инфаркт миокарда, несовместимые с жизнью инфаркты головного мозга и миокарда, нозологические единицы из групп острых ишемических болезней сердца или цереброваскулярных болезней и хирургическая патология со смертельным исходом и т.д.

Сочетанными считают такие заболевания, которыми одновременно страдал умерший и, которые, находясь в различных патогенетических взаимоотношениях и взаимно отягощая друг друга, привели к смерти, причем каждое из них в отдельности не вызвало бы летального исхода.

Например, может быть сочетание нозологических единиц из групп острых ишемических болезней сердца и цереброваскулярных болезней, которые привели к смерти лишь в результате взаимного отягощения. Такое же сочетание нередко характерно для этих же нозологических единиц с острыми хирургическими заболеваниями, в частности, язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки.

Важно еще раз подчеркнуть, что речь идет о заболеваниях, одновременно, а не последовательно (одно из них отмечено на предыдущих этапах оказания медицинской помощи и к моменту летального исхода не требовало лечебно-диагностических мероприятий, не участвовало в танатогенезе) развившихся у больного.

Фоновым заболеванием является такое, которое этиологически не связано с основным, но включилось в общий патогенез с основным заболеванием, явилось одной из причин его развития, впоследствии отягощало течение и способствовало развитию смертельных осложнений, приведших к летальному исходу.

Наиболее частыми примерами фоновых заболеваний являются варианты артериальной гипертензии или сахарного диабета для нозологических единиц из групп ишемических болезней сердца и цереброваскулярных болезней. Также нередко такие заболевания, как алкоголизм, сахарный диабет, ведущие к вторичному иммунному дефициту, становятся фоновыми для многих инфекционных болезней (пиелонефрит, туберкулез и др.). Более редкими случаями являются, например, наблюдения плоскоклеточного рака бронха, где фоновым заболеванием может быть хронический бронхит с плоскоклеточной метаплазией и диспластическими изменениями эпителия бронхов.

В случаях, когда основное заболевание представлено несколькими нозологическими единицами, при оформлении заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов первую рубрику обозначают не как “Основное заболевание”, а как “Комбинированное основное заболевание». Далее указывают: конкурирующие заболевания, или сочетанные заболевания, или основное заболевание и после него – фоновое заболевание, и перечисляют каждое из них с красной строки под номерами – цифрами 1, 2 и т.д.

Число нозологических единиц в комбинированном основном заболевании должно быть сведено к минимуму (к двум, максимум – к трем). Как показывает практика, сложные диагнозы, в рубрике комбинированного основного заболевания, содержащие более трех нозологических форм, являются результатом недостаточно глубокого анализа танатогенеза.