Диспансеризация больных после аортокоронарного шунтирования

Аортокоронарное шунтирование не влияет на причину атеросклеротического поражения венечных артерий, а лишь устраняет последствия осложнения основного заболевания – стенозирующего коронарокардиосклероза. Восстановление кровообращения обеспечивается в магистральных коронарных артериях, но могут сохраняться отдельные ишемизированные участки миокарда, кровоснабжение которых обеспечивается стенозированными дистальными ветвями сосудов. Кроме того, прогрессирование атеросклероза может в дальнейшем приводить к стенозированию коронарных артерий, которые не были поражены к моменту проведения операции.

Хороший результат операции проявляется исчезновением приступов стенокардии, значительным возрастанием переносимости физических нагрузок.

У части больных после операции при значительном улучшении состояния становятся менее выраженными, но сохраняются признаки хронической коронарной недостаточности.

У некоторых больных нет существенной положительной динамики состояния после аортокоронарного шунтирования. Основными причинами неполного эффекта операции является недостаточная реваскуляризация миокарда, прогрессирование стенозирующего атеросклероза коронарных артерий, ухудшение проходимости или окклюзия шунта.

Важным объективным показателем состояния коронарного кровоснабжения являются результаты нагрузочных тестов. Динамика толерантности к физической нагрузке даёт количественные критерии оценки функциональных исходов аортокоронарного шунтирования.

Наиболее объективную оценку эффективности операции даёт повторная селективная коронарография с определение проходимости шунта.

При консультации больного после аортокоронарного шунтирования особое внимание должно уделяться выявлению степени выраженности коронарной недостаточности и её динамике после операции, переносимости физических нагрузок в сравнении с предоперационными данными.

Медикаментозная терапия должна быть направлена на коррекцию остаточных явлений коронарной недостаточности, нарушений ритма сердца, сердечной недостаточности.

Для уменьшения возможности тромбирования анастомозов в ряде случаев назначают антикоагулянты непрямого действия (фенилин, варфарин) с поддержанием протромбинового индекса в пределах 50 – 60% (МНО 1,5 – 2,0), антиагреганты (аспирин). Целесообразно регулярно контролировать содержание хорлестерина в крови.

Особенности наблюдения за больными с имплантированным электрокардиостимулятором

Как правило, никаких субъективных ощущений, связанных с работой электрокардиостимулятора (ЭКС), больные не испытывают. В некоторых случаях в первое время может причинять беспокойство место имплантации стимулятора, однако, в течение 2 – 3 месяцев эти жалобы исчезают.

Больные с ЭКС могут вести обычный образ жизни, соответствующий их физическим возможностям и возрасту, выполнять физическую работу умеренной тяжести. Противопоказана работа, сопровождающаяся резкими движениями, вибрацией.

Физиотерапевтические процедуры больным с ЭКС не противопоказаны и могут проводиться по обычной методике. Однако процедуры с использованием поля УВЧ, микроволновой терапии следует проводить на расстоянии не менее 10 см от проекции стимулятора и электродов.

При наблюдении за больными особое внимание должно уделяться выявлению и устранению возможных осложнений, среди которых наиболее опасными являются преждевременное истощение источника питания и прекращения работы стимулятора, нарушение функции электрода, нагноение места имплантации ЭКС.

Истощение источника питания стимулятора проявляется значительным учащение или урежением (не более ⁺ 8 в 1 мин.) ритма ЭКС по сравнению указанных в паспорте, а в дальнейшем прекращением подачи импульсов.

Нарушения функции электрода могут быть обусловлены его переломом, смещением, повреждением изоляции, внедрением в стенку правого желудочка. Перелом или смещение электрода проявляются на ЭКГ тем, что стимулятор, предсердие и желудочек работают асинхронно – каждый в своём ритме. Амплитуда «стимулов» и на ЭКГ небольшая. При этом иногда могут возникать периоды навязанного стимулятором ритма при соприкосновении обломанных концов электрода. Место перелома и смещения электрода определяется рентгенологически. Нарушение изоляции провода электрода проявляется на ЭКГ асинхронной работой стимулятора и сердца. «Стимулы» следуют в заданном ритме, не навязывая сокращений желудочкам. Амплитуда «стимулов» на ЭКГ может быть гигантской за счёт шунтирования электрического тока вне сердца.

При выявлении осложнений электрокардиостимуляции больной нуждается в срочной госпитализации в кардиохирургический стационар.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. Амосов Н.М., Бендет Я. А. Терапевтические аспекты кардиохирургии. – Киев: Здоровье, 1983. – 296с.

2. Кассирский Г.И., Гладкова М.А. Медицинская реабилитация в кардиохирургии. – М.: Медицина, - 1976.- 167с.

3. Николаев Л.Ф., Аронов Д.М. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца. – М.: Медицина, - 1988. – 287 с.

4. Лекции по кардиологии. Под ред. Л.А. Бокерия, Е.З. Голуховой. В 3 – х т. Т. 2. – М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2001, с. 251 –287.

5. Лечение оральными антикоагулянтами: Рекомендации Всероссийской ассоциации по изучению тромбозов, геморрагий и патологии сосудов имени А.А.Шмидта – Б.А.Кудряшова. – М.: РКИ Соверо пресс, 2002.-36с.

6. Банкл Г. Врождённые пороки сердца и крупных сосудов. Пер. с англ. –М.: Медицина, 1980. –312с.

7. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. Руководство для врачей: В 2 томах. –Т.I.-М.: Медицина,1987.-448с.

8. Белоконь Н.А., Подзолков В.П. Врождённые пороки сердца. М.: Медицина, 1981.-325с.

9. Сердечно-сосудистая хирургия: Руководство/Под ред. В.И. Бураковского, Л.А. Бокерия. М.: Медицина,1989. –752с.

10. Лекции по сердечно-сосудистой хирургии. Под ред. Л.А. Бокерия. В 2 – х т. Т.1. – М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 1999, с. 201 – 308.

11. Йонаш В. Частная кардиология. В 2томах. –т. I. –Прага. 1963. –1078с.

12. Маколкин В.И. Приобретённые пороки сердца. – 2 изд., перераб. и дополн. –М.: Медицина, 1986. –288с.

13. Руководство по кардиологии: В 4 томах, т.3:Болезни сердца/под ред. Е.И. Чазова/АМН СССР-М.: Медицина. 1982. –624с.

14. Сердечно-сосудистая хирургия: Руководство/под ред. В.И. Бураковского, Л.А. Бокерия. –М.: Медицина, 1989. – 752с.

15. Лекции по сердечно-сосудистой хирургии. Под ред. Л.А. Бокерия. В 2 – х т. Т.1. – М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 1999, с. 201 – 308.

16. Лекции по кардиологии. Под ред. Л.А. Бокерия, Е.З. Голуховой. В 3 – х т. Т. 2. – М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2001, с. 251 –287.

17. Бураковский В.И. Первые шаги. Записки кардиохирурга. –М.: Знание 1988. –240с.

18. Колесов В.И. Хирургия венечных артерий сердца. –Л.: Медицина, 1977. –359с.

19. Руководство по кардиохирургии: В 4 томах. –Т. З: Болезни сердца/Под ред. Е. И. Чазова/АМН СССР. –М.: Медицина. 1982. – 624с.

20. Сердечно-сосудистая хирургия: Руководство /Под редакцией В.И. Бураковского, Л.А. Бокерия/.-М.: Медицина. 1989. – 752с.

21. Лекции по сердечно-сосудистой хирургии. Под ред. Л.А. Бокерия. В 2 – х т. Т.1. – М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 1999, с. 201 – 308.

22. Лекции по кардиологии. Под ред. Л.А. Бокерия, Е.З. Голуховой. В 3 – х т. Т. 2. – М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2001, с. 251 –287.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

001. В клинику для оперативного лечения поступила больная 36 лет с сочетанным ревматическим митральным пороком сердца с преобладание стеноза, осложнённого мерцательной аритмией. Какие характерные осложнения могут возникнуть у больной в дооперационном периоде? а) тромбоэмболия лёгочных артерий; б) отёк лёгких; в) гемоперикард; г) синдром Бадда-Киари; д) эмболия сосудов большого круга кровообращения. Выберите правильную кмбинацию ответов:

1) всё верно

2) а, б, в.

3) а, б, г.

4) б, г, д.

5) б, д.

002. В клинику поступила больная 42 лет с ревматическим сочетанным митральным пороком сердца. С целью уточнения диагноза ей проведено рентгенологическое исследование. Укажите рентгеноскопические и рентгенологические признаки, характерные для митрального стеноза, в отличие от недостаточности митрального клапана: а) отклонение контрастированного пищевода по дуге малого радиуса; б) отсутствие симптома «коромысла»; в) резкое увеличение левого желудочка; г) отклонение пищевода по дуге большого радиуса; д) отсутствие увеличения левого желудочка. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, б, в.

2) б, в, г.

3) б, г, д.

4) а, б, д.

5) в, г.

003. У больной 45 лет при проведении эхокардиографии выявлено, что диаметр левого атриовентрикулярного отверстия составляет 2,0 см. На свободных краях створок митрального клапана имеются единичные участки кальциноза. Полость левого предсердия умеренно увеличена. Ваше заключение о состоянии митрального клапана: а) митральный клапан не изменён; б) резкий стеноз; в) значительный стеноз; г) умеренный стеноз. Степень кальциноза: д) I; е) II; ж) III. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а.

2) б, д.

3) в, е.

4) г, д.

5) б, ж.

004. При обследовании больной 35 лет диагностирован митральный стеноз. С помощью каких методов исследования можно выявить кальциноз митрального клапана и оценить его выраженность? а) рентгенографии сердца; б) эхокардиографии; в) зондирования левых отделов сердца; в) рентгеноконтрасной левой вентрикулографии; г) ренгенографии сердца; д) грудной аортографии.

1) Всё верно.

2) а, в, г.

3) б, в, г.

4) б, д.

5) а, б.

005. Больной 31 года клинически поставлен диагноз ревматического сочетанного митрального порока сердца. С помощью какого метода исследования можно точно определить степень сопутствующей недосточности митрального клапана? а) зондирования правых отделов сердца; б) зондирования левых отделов сердца; в) рентгеноконтрастной левой вентрикулографии; г) рентгенографии сердца; д) грудной аортографии.

1) а.

2) в.

3) в.

4) г.

5) д.

006. У больной 28 лет диагностирован ревматический «чистый» митральный стеноз без грубых изменений клапанных структур. Диаметр митрального отверстия – 0,6 см. Какие оперативные вмешательства могут быть показаны в данном случае? а) закрытая чрезжелудочковая митральная инструментальная комиссуротомия; б) реконструктивная операция на митральной клапане в условиях искусственного кровообращения; в) протезирование митрального клапана; г) рентгеноэндоваскулярная баллонная дилатация митрального отверстия; д) открытая митральная комиссуротомия. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) все ответы верны.

2) а, б, д.

3) а, г, д.

4) б, д.

5) а, г.

007. В клинику поступила больная 42 лет с митральным стенозом. При эхокардиографическом и рентгеноскопическом исследовании выявлено выраженное ограничение подвижности створок митрального клапана и кальциноз III степени. Диаметр митрального отверстия – 0,5 см. III функциональный класс заболевания. Укажите разновидности оперативных вмешательств, показанных при этом конкретном случае: а) открытая митральная комиссуротомия; б) протезирование митрального клапана механическим протезом; в) замещение митрального клапана биологическим протезом; г) закрытая чрезжелудочковая митральная инструментальная комиссуротомия; д) ренгеноэндоваскулярная баллонная дилатация левого митрального отверстия. Выберите правильную комбинацию ответов.

1) г.

2) г, д.

3) д.

4) а.

5) б, в

008. В клинику поступила больная 48 лет с митральным стенозом. При обследовании выявлен сочетанный митральный порок с преобладанием недостаточности, тромбоз левого предсердия. Грубых изменений створок, хорд и сосочковых мышц нет. III функциональный класс заболевания. Ваша хирургическая тактика: а) следует отказаться от оперативного лечения и проводить консервативную терапию; б) выполнить протезирование митрального клапана; в) произвести тромбэктомию из левого предсердия и реконструктивную операцию на митральном клапане; г) назначить тромболитическую терапию; д) прибегнуть к удалению тромба из левого предсердия с помощью баллонного катетера Фогарти.

1) а.

2) б

3) в

4) г

5) д

009. Какие осложнения возможны при аневризме сердца: а) гипоксия мозга; б) гипоксия миокарда; в) тромбоэмболия в артериальную систему; г) сердечная недостаточность; д) цирроз печени. Выберите правильную комбинацию ответов.

1) а, б, д

2) б, в

3) б, в, г

4) б, г

5) а,д

010. У больного стенокардия покоя в течение 3-х месяцев. Принимает по 50 таблеток нитроглицерина. Ваша тактика? а) выполнить компьютерную томографию; б) произвести коронарографию; в) усилить медикаментозную терапию; г) направить на санаторное лечение; д) выполнить велоэргометрию.

1) а

2) б

3) в

4) г

5) д

011. Больной 53 лет страдает стенокардией напряжения. На коронарограммах сегментарный стеноз (около 70% просвета) передней межжелудочковой артерии. Больной может работать, но 2 – 3 раза в день возникают боли в сердце. Ваша тактика? а) настаивать на изменении характера работы; б) усиливать медикаментозную терапию; в) рекомендовать санаторное лечение; г) рекомендовать незамедлительное оперативное лечение; д) рекомендовать оперативное лечение после стационарного терапевтического лечения.

1) а

2) б

3) в

4) г

5) д

012. Перечислите противопоказания к хирургической коррекции ИБС: а) возраст больного старше 70 лет; б) постоянное АД выше 180/100 мм рт. ст.; в) избыточная масса тела; г) тяжелые заболевания лёгких, печени, почек; д) поражение дистальных отделов коронарных отделов; е) диаметр венечных артерий менее 1,5 мм. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) б, г, д, е

2) а, б, в

3) в, г, е

4) а, в, е

5) б, в

013. Перечислите показания к хирургическому лечению ИБС: а) толерантность к физической нагрузке менее 400 кг мм/мин; б) поражение коронарного русла с сужением артерии на 75% и более; в) сужение ствола левой коронарной артерии на 70%; г) поражение 3 венечных артерий; д) замещение миокарда в зоне артерии обширным трансмуральным рубцом. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, б, в, г

2) а, д

3) г, д

4) д

5) все ответы правильные.

014. Какие изменения происходят в организме при «синих» пороках сердца: а) гипоксия всех органов; б) гиперволемия и гипертензия в системе лёгочной артерии; в) хронический катар верхних дыхательных путей; г) задержка развития; д) гоповолемия малого круга кровообращения. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, б, в, г

2) а, в, г

3) б, в, г, д

4) а, в, г, д

5) в, г, д

015. Клиническую картину открытого артериального протока характеризуют: а) одышка и утомляемость при физической нагрузке; б) яркий реумянец; в) АД с большим пульсовым колебанием за счёт низкого диастолического давления; г) систоло-диастолический шум во II –III межреберье слева от грудины; д) диастолический шум в III межреберье справа от грудины. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, г

2) б, д

3) б, в, д

4) а, д

5) все ответы правильные

016. При клиническом обследовании больного 15 лет установлено: смещение верхушечного толчка влево, границы сердца смещены вверх и влко, сердечная талия сглажена. При аускультации: на верхушке ослабление I тона, там же систолический шум. Акцент II тона над лёгочным стволом. При R- графии увеличение левых отделов сердца. Ваш диагноз? а) сужение левого атриовентрикулярного отверстия; б) недостаточность митрального клапана; в) подострый затяжной эндокардит; г) недостаточность клапана аорты; д) стеноз устья аорты.

1) а

2) б

3) в

4) г

5) д

017. Больная 16 лет поступила с жалобами на боли в области сердца по типу стенокардических, головокружения, обмороки. При пальпации в области сердца над аортой выявляется систолическое дрожание, верхушечный толчок смещён влево. Аускультативно над верхушкой сердца отмечено ослабление I тона, над аортой II тон ослаблен. Грубый систолический шум над аортой. Какой тип порока следует диагностировать? А) недостаточность трехстворчатого клапана; б) сочетанный митральный порок; в) стеноз устья аорты; г) недостаточность аортального клапана; д) сужение левого атриовентрикулярного отверстия.

1) а

2) б

3) в

4) г

5) д

018. Методами диагностики врождённых пороков сердца являются: а) R-грфия органов грудной клетки; б) ангиокардиография4 в) фонокардиография; г) ЭКГ; д) катетеризация полостей сердца; е) УЗИ. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, б, в

2) б, г, д

3) а, г, д

4) все ответы правильные

5) все ответы неправильные.

Ответы на вопросы для самоконтроля