Вопрос 32. Шизофреническая деменция: особенности мышления, личности, поведения, динамика клинических проявлений

Деменция – прогрессирующая, необратимая деградация интеллектуальных функций. При шизофрении также отмечаются расстройства интеллекта, но они, как бы, преходящие, зависящие от состояния эмоционально-волевой сферы. Более того, при адекватном лечении шизофрении, состояние больного может существенно улучшиться. Состояние деменции возникает периодически. И наоборот, больной шизофренией, долгое время считавшийся глубоко слабоумным, неожиданно обнаруживает неплохую память и более-менее адекватное мышление. Поэтому шизофреническую деменцию называют транзиторной(преходящей).

Период обострения начинается остро на фоне эмоционально угнетенного состояния, тревоги. Формируется психоз. Больные постоянно чего-то боятся («меня убьют»), озираются, прячутся, карабкаются на стену. Страхи основаны на устрашающих галлюцинациях с яркими фантастическими образами. Затем нарушается ориентация в пространстве, больные не понимают, как пользоваться обычными бытовыми предметами. В поведении появляются черты детскости и подражания животным. При вопросе о количестве пальцев на руках растопыривают пальцы и начинают считать, сбиваются или отвечают «не знаю». На вопрос о возрасте могут ответить правильно, но не сразу: долго считают, шевеля губами. Путают предметы одежды («рассеянный с улицы Бассейной»), носки натягивают на руки. При неврологической диагностике вместо кончика носа могут достать пальцем мочку уха, на просьбу показать зубы, растягивают руками губы. Ползают по полу на четвереньках, пытаются лаять, лакать суп из тарелки. В речи отмечается эхолалия. Например, на вопрос «какое сегодня число?» может последовать зеркальный ответ – «какое сегодня число». Вместо названия предмета может рассказывать о его функции (вместо «стул» – «для того, чтобы сидеть» и т.п.). Предложения могут быть построены структурно правильно, но бессмысленны. Период двигательного возбуждения, суетливости сменяется заторможенностью, депрессией, апатией. Больные неподвижно лежат, отказываются общаться или отвечают на вопросы односложно и заторможенно. Затем постепенно восстанавливается ориентация в месте и времени, исчезает тревожность. Больные становятся более адекватными при ответе на вопросы, восстанавливается возможность общения. Период психоза больные впоследствии забывают (за исключением галлюцинаторных образов). Память долгое время сохраняется. Так же больной способен к абстрактному мышлению. Но меняется целенаправленность мышления. Мышление пассивно и не результативно. Оно становится причудливо символичным (не практичным); больные склонны к бесплодному философствованию. То есть мышление, как бы, не используется для реальной жизни. А неиспользуемые навыки приводят к их постепенной утрате. Оскудевает багаж знаний, утрачиваются практические навыки. Интеллект со временем снижается, развивается апатия, нарушается концентрация внимания. Стремление к общению утрачивается, развивается аутизм. В тяжелой стадии деменции больные почти неподвижны (хотя двигаться могут), самостоятельно не едят (хотя, если их кормить с ложечки, не отказываются), на вопросы не отвечают, не контролируют свои физиологические потребности (хотя неврологических нарушений нет).

Вопрос 33

В настоящее время в специальном образовании происходят существенные изменения, раскрывающие новые возможности для приобщения лиц с ограниченными возможностями здоровья к образовательным ценностям, охвату детей системой непрерывного образования.

Наиболее сложной категорией детей для включения в образовательное пространство являются дети с отклонениями в развитии. Среди них значительный процент составляют дети с умственной отсталостью, у которых вследствие органического поражения ЦНС нарушен нормальный ход психического развития.

История общественного воспитания и обучения аномальных детей в России по существу начинается со второй половины XIXвека. До Великой Октябрьской социалистической революции организованным обучением и воспитанием абсолютное большинство детей с отклонениями в развитии охвачено не было. К началу 80-х годовXIXвека в России было несколько приютов и частных школ для умственно отсталых детей, в которых воспитывалось, обучалось или призревалось не более двух тысяч воспитанников.

Для детей с ограниченными возможностями здоровья создана единая система специальных учебно-воспитательных учреждений с соответствующими учебными планами и программами воспитания, обучения и трудовой подготовки, в основе которой лежат принципы общедоступности, обязательности, всеобщности обучения.

Учреждения для детей с ограниченными возможностями обучения, дифференцированные соответственно характеру и глубине дефекта, включены в государственную систему образования, здравоохранения, социальной защиты.

Сеть специальных учреждений в России организуется в соответствии с принципом учёта возрастных особенностей аномальных детей.

По возрастным данным учреждения делятся на три типа:

• дошкольные учреждения (детские сады, группы при массовых детских садах),
• специальные коррекционные учреждения для детей с отклонениями в развитии VIIIвида, специальные коррекционные школы-интернаты;
• производственно-технические училища.

Аномальным детям с учётом их возможностей предоставляется конституционное право получить общее и профессиональное образование, участвовать в общественно полезном труде.

В России создана дифференцированная система специальных дошкольных учреждений для умственно отсталых детей. В соответствии с характером дефекта и степенью его выраженности дети воспитываются в специальных учреждениях системы народного образования, Министерства здравоохранения, Министерства социального обеспечения.

В дошкольном образовании действуют традиционные формы помощи детям с лёгкой умственной отсталостью – дошкольные образовательные учреждения компенсирующего вида.

В системе образования существует сеть специальных детских садов с круглосуточным пребыванием детей, специальные детские дома.

В отдельных случаях - открытие дошкольных групп при специальных коррекционных школах – интернатах. Принимаются в дошкольные образовательные учреждения дети с диагнозом «олигофрения в степени дебильности неосложнённой формы»

Противопоказания:

• дети с эписиндромом,
• дети с ДЦП,
• дети с выраженным психопатоподобным поведением,
• дети с болезнью Дауна,
• дети с шизофренией,
• дети с ЗПР,
• дети с олигофренией в степени имбецильности

Возраст детей – от 4 до 8 лет.

В системе образования традиционная педагогическая помощь детям с нарушением интеллекта реализуется в ДОУ разных видов:

• компенсирующего, предназначенного для обучения детей с нарушением интеллекта;
• комбинированного, имеющего как группы для нормально развивающихся детей, так и группы компенсирующего вида для детей с нарушением интеллекта;
• общеразвивающего, предназначенного для обучения нормально развивающихся детей и детей с нарушением интеллекта, которым должно быть обеспечено психолого-медико-педагогическое сопровождение;
• в образовательных учреждениях «Начальная школа – детский сад» VIIIвида.

Дети с нарушением интеллекта дошкольного возраста могут получать коррекционную поддержку в следующих учреждениях:

• дошкольных отделениях (группах) специальных (коррекционных) образовательных учреждений и школ-интернатов VIIIвида, детских домов для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;
• ППМС-центрах (психолого-медико-социального сопровождения); Центрах ППРК (психолого-педагогической реабилитации и коррекции); центрах диагностики и консультирования (для разновозрастных детей с отклонениями в развитии);
• оздоровительных образовательных учреждениях санаторного типа (для детей, нуждающихся в длительном лечении в условиях групп для детей дошкольного возраста);
• учреждениях дополнительного образования: центрах дополнительного образования детей, детских оздоровительных центрах различного профиля.

Обучение и воспитание детей в ДОУ компенсирующего вида осуществляется на бюджетной основе (Закон РФ 1992 г. «Об образовании», Постановление Правительства РФ о «Типовом положении дошкольных образовательных учреждений» от 12.09.2008 г. № 666).

В ДОУ компенсирующего вида для детей с нарушением интеллекта:

1. принимаются дети с лёгкой умственной отсталостью в возрасте от 3 до 7 лет с согласия родителей (законных представителей) по заключению районной ПМПК;
2. реализуются диагностические, воспитательные, коррекционно-развивающие и образовательные задачи;
3. осуществляется щадящий режим воспитания и обучения.

ДОУ компенсирующего вида решают комплексные, социально значимые задачи, нацеленные на создание условий для коррекции вторичных отклонений в развитии, формирование адекватных способов вхождения детей в социум и оказание психолого-педагогической поддержки.

На сегодняшний день многие дети с нарушением интеллекта оказываются своевременно не включёнными в образовательное пространство (дети с умеренной, тяжёлой и глубокой умственной отсталостью), которые также нуждаются в коррекционной поддержке. Трудность организации занятий и объединения детей в группу детского коллектива вызвана следующими обстоятельствами:

• дети не подчиняются требованиям взрослых,
• не обслуживают себя в быту,
• дети имеют сопутствующие психосоматические расстройства.

Для такой категории детей оптимальным вариантом коррекционной поддержки являются индивидуальные занятия в группах для детей с умеренной умственной отсталостью (группы кратковременного пребывания).

Категория детей	Название групп	Кол-во детей	Учреждения образования
Дети с нарушением интеллекта (умеренная умственная отсталость)	Одновозрастные группы для детей с умеренной умственной отсталостью	3-4 года- 6 детей; 4-5 лет – 6 детей 5-6 лет – 8 детей 6-7 лет – 8 детей	- ДОУ компенсирующего вида для детей с нарушением интеллекта; - ДОУ комбинированного вида; - ГОУ детский сад – начальная школа 8 вида; - Специальная (коррекционная) школа 8 вида; - ПМСС – центры; - Центры ПМП коррекции и реабилитации; -Лекотеки; - Центры развития ребёнка – детский сад; - Центры реабилитации.
Разновозрастные группы для детей с умеренной умственной отсталостью	3-5 лет – 6 детей; 5-7 лет – 8 детей

Особенности состояния здоровья детей, посещающих группы кратковременного пребывания, определяют организационную специфику образовательного процесса, которая заключается в чётком соблюдении рекомендаций лечащего врача ребёнка о частоте и продолжительности педагогических занятий; определении оптимальной дидактической нагрузки.

В группах кратковременного пребывания создаются специальные педагогические условия для проведения коррекционно-развивающих занятий с детьми:

• адекватные способы общения взрослого с ребёнком;
• создание предметно-развивающей среды (дидактические пособия и материалы, игрушки);
• материально-техническое оснащение;
• проведение систематических занятий по индивидуальной программе обучения и развития каждого воспитанника;
• включение родителей в образовательный процесс.

В системе здравоохранения имеются:

• специальные ясли – дети с органическим поражением ЦНС в возрасте от 2 до 4 лет.
• специальные психоневрологические санатории с круглосуточным пребыванием для детей с органическим поражением ЦНС.

Принимаются дети с диагнозом олигофрения в степени дебильности осложнённой формы в возрасте от 4 до 8 лет.

В учреждения социальной защиты принимаются дети с диагнозом олигофрения в степени имбецильности (умеренная умственная отсталость), идиотии (тяжёлая умственная отсталость).

Для умственно отсталых детей школьного возраста в системе образования имеются:

1. специальные общеобразовательные школы – интернаты (специальные коррекционные учреждения VIIIвида), в которых обучаются дети со снижением интеллекта в степени дебильности в течение 9 лет. Наличие особых задач в обучении и воспитании детей с отклонениями в развитии определяет структуру коррекционных учреждений – это школы-интернаты, в которых обеспечивается более длительное организационное воздействие на детей не только в процессе обучения, но и в системе внеклассных мероприятий.
2. специальные коррекционные школы VIIIвида для детей с умственной отсталостью в степени дебильности (приходящие) – срок обучения 10 лет. Переход на 10-летний срок обучения позволяет получить законченную профессиональную подготовку в стенах учреждения.

Открыты классы для детей – имбецилов, в которых осуществляется процесс обучения и воспитания по экспериментальной программе.

Специальной задачей специальной коррекционной школы VIIIвида является коррекция дефектов развития умственно отсталого ребёнка в процессе обучения его общеобразовательным дисциплинам, профессионально-трудовой подготовки.

Исправление недостатков познавательной деятельности достигается в основном педагогическими средствами в процессе обучения основам общеобразовательных дисциплин и усвоения трудовых умений и навыков.

В системе социального обеспечения существуют:

1. детские дома для детей с глубокими степенями умственной отсталости (имбецилы, идиоты) в возрасте 7 – 18 лет.

В системе здравоохранения существуют:

1. детские психоневрологические стационары,
2. детские отделения психиатрических больниц для умственно отсталых детей, страдающих психическими заболеваниями.
3. колония психохроников для детей с умственной отсталостью в степени идиотии.