Динамика клинических проявлений
ОЛИГОФРЕНИИ
Олигофрения представляет собой непрогредиентное забо-левание; нарастания слабоумия и других явлений здесь обычно не наблюдается. Интеллектуальная недостаточность больного ребенка часто с возрастом становится все более заметной, но этот факт отнюдь не говорит о прогрессирующем страдании. Он объясняется лишь тем, что неполноценность той или дру- гой системы выявляется часто не сразу после рождения, а лишь в тот период, когда к этой системе предъявляются большие требования. Отсюда понятно, что при легких формах олигофрении умственная отсталость ребенка обнаруживается лишь к концу дошкольного или в начале школьного периода. Важно также отметить, что дети, страдающие олигофренией, значительно отстают от здоровых по темпу своего психическо- го развития.
Поэтому их отставание от умственно полноценного ре- бенка с годами становится более отчетливым.
При длительном наблюдении за детьми, страдающими олигофренией, всегда можно отметить, что клинические про-явления олигофрении отнюдь нестабильны. Они имеют свою динамику. В отличие от прогредиентной динамики, характер- ной для процессуальных заболеваний с деструктивной тенден-цией, динамика, наблюдаемая при олигофрении, должна быть названа «непрогредиентной» (термин был предложен П. Б. Ганнушкиным) или эволютивной, так как она в основ- ном определяется продолжающейся возрастной эволюцией ребенка. Даже в тех случаях, когда в клинической картине олигофрении отмечаются признаки ухудшения, эти изменения состояния больного отнюдь не связаны с прогрессированием самого болезненного процесса. Они свидетельствуют лишь о декомпенсации, возникшей под влиянием новых дополнитель-ных вредностей (инфекции, травмы, психогенные факторы или тяжело протекающие переходные фазы развития).
В большинстве случаев динамика клинических проявлений олигофрении является положительной. Интеллектуальный дефект может быть в большей или меньшей мере компенсиро- ван. Проявления компенсации дефекта у взрослых больных олигофренией отмечены О. Е. Фрейеровым. Автор объясняет улучшение состояния больных наличием компенсаторных ме-ханизмов, большой пластичностью нервной системы, особенно ее высших отделов. У детей потенциальные возможности раз-вития относительно выше. Параллельно с возрастом ребенка, по мере функционального совершенствования и созревания высших отделов центральной нервной системы, отмечается и улучшение его интеллектуальной деятельности. Повышаются возможности ребенка регулировать свое поведение, расширя-ется круг его представлений, увеличивается запас слов, постепенно совершенствуется и мышление больного, его крити-ческое отношение к окружающим и самому себе. Одновремен- но повышается уровень развития личности ребенка, его реак- ции на окружающее становятся более содержательными и адекватными ситуации.
На положительную динамику детей, страдающих олиго-френией, указывают также М. С. Певзнер и В. И. Лубовский. Наблюдая детей во вспомогательной школе в течение 7 лет, они могли отметить постепенное развитие у них способности к обобщению. Однако и на 7-м году обучения абстрактное от-влеченное мышление у этих детей остается недостаточным. Правильно выполняя задание по классификации предметов, ученик затрудняется в речевой формулировке, в объяснении принципа группировки.
У некоторых детей отмечается обратное развитие и неко-торых дополнительных симптомов. С течением лет постепенно уменьшается психомоторная расторможенность и импульсив-ность действий. Дети становятся более спокойными, легче сосредоточивают внимание, их деятельность принимает более организованный целенаправленный характер. К концу обуче- ния во вспомогательной школе они становятся более критич-ными в отношении своих возможностей, больше задумывают- ся о своем будущем, стремятся овладеть профессиональными трудовыми навыками. Катамнестические сведения о воспитан-никах, закончивших вспомогательную школу, показывают, что большинство из них овладевает несложными профессиями и хорошо приспосабливается к жизни (данные С. Я. Рабинович, А. И. Голубевой, А. Г. Асафовой).
Такая благоприятная динамика клинических проявлений олигофрении наблюдается отнюдь не у всех больных. Потен- ции к дальнейшему развитию и возможность компенсации де-фекта зависят от многих факторов, они неодинаковы при раз- ных клинических формах олигофрении. Как показали катамне-
стические наблюдения, у больных с микроцефалией продви-жение психического развития невелико, темп развития этих детей очень замедлен и предел развития невысокий. У детей, страдающих болезнью Дауна, динамика более благоприятна, чем при микроцефалии: некоторые из них обучаются во вспо-могательной школе и заканчивают ее. Однако у большинства больных предел развития невысокий. Многие авторы подчер-кивают, что дети, страдающие болезнью Дауна, представляют собой наименее благоприятную группу во вспомогательной школе. В 16 — 17 лет у них происходит половое созревание (С. я. Рабинович, Е. Н. Самодумская) (см. лекцию 5). Отме- чается раннее увядание этих больных. После 20 — 25 лет (а иногда и ранее) они становятся более вялыми, теряют при-обретенные навыки к труду. У некоторых больных в возрасте 30 — 40 лет появляются признаки инволюции и старческого слабоумия (Г. Джервис, К. Бенда, В. В. Русских). Динамика энзимопатических форм олигофрении еще не изучена, но все же известно, что при отсутствии своевременного диетического лечения прогноз всегда неблагоприятен.
Эволютивная динамика у больных олигофренией, обуслов-ленной патологией внутриутробного развития, очень различна и находится в тесной зависимости от тяжести и времени по-вреждения. Динамика олигофрении, обусловленной родовой травмой или рано перенесенными инфекциями и травмами, также различна и видоизменяется в зависимости от патоге-нетических особенностей постпроцессуального дефекта. В том случае, когда преобладают функционально-динамические рас-стройства и нет грубых морфологических изменений, динами- ка более благоприятна, чем при других клинических формах олигофрении.
При одной и той же клинической форме динамика олиго-френии зависит от степени тяжести психического недоразви- тия. При глубокой степени интеллектуального дефекта воз-можности дальнейшего развития ребенка очень ограничены, он развивается очень медленно и предел его развития очень низок. При более легких степенях темп и уровень развития хо- тя и ниже, чем у умственно полноценных детей, но нередко бывает удовлетворительным и превосходит ожидания врача, который не учитывает пластичность детского организ- ма. Возможность компенсации тем значительнее, чем меньше тяжесть и распространенность поражения мозга, чем менее важна та функциональная система, которая пострадала. Однако И. П. Мержеевский писал, что даже в случаях глу- бокого идиотизма может наступить заметное улучшение.
Степень компенсации дефекта зависит от времени начала лечебной и коррекционно-воспитательной работы с ребенком и от условий среды, в которой он воспитывается. По данным
Л. И. Порции, изучавшей влияние коррекционно-воспиталь- ной работы на учеников вспомогательной школы, дети, стра-дающие олигофренией в степени дебильности, под влиянием комплексного медико-педагогического воздействия становятся в подавляющем большинстве в значительной степени соци- ально компенсированными. Они могут самостоятельно устро- ить свою жизнь, работают на производстве. Некоторые из них повышают полученную в школе квалификацию, участвуют в общественной жизни. Автор приходит к правильному выводу о необходимости как можно ранее распознавать олигофрению и начинать обучение этих детей с первых классов вспомога-тельной школы.
Эволютивная динамика у больных, страдающих олигофре-нией, находится в известной зависимости от темперамента больного. По наблюдениям различных авторов при эретиче- ских формах олигофрении динамика психических нарушении более широка и разнообразна. У этих больных относительно чаще наступает состояние декомпенсации при неблагоприят- ных условиях, они хуже приспосабливаются к трудовой де-ятельности, часто вступают в конфликты с товарищами, лег- че поддаются плохому влиянию. В то же время параллельно с возрастом, при благоприятных условиях жизни и правильно организованной деятельности, они быстрее развиваются, чем дети с торпидным темпераментом (О. Е. Фрейеров, Л. И. Пор-ция).
Большое значение для динамики олигофрении имеют осо-бенности эмоционально-волевой сферы и уровень развития личности ребенка. Катамнестическое обследование 60 учеников, окончивших вспомогательную школу, проведенное А. И. Го-лубевой, показало, что при умеренной степени интеллектуаль-ного снижения подростки с более сохранной эмоциональной сферой сравнительно хорошо приспособились к жизни и смог- ли освоить различные профессии. Они были дисциплинирован-ными, старательными, организованными, у них было правиль- ное отношение к своей работе, они радовались успехам и огор-чались при неудачах. У той части детей, которые плохо при-спосабливались к жизни и к работе, отмечались выраженные дефекты характера, повышенная раздражительность, наклон-ность к аффективным вспышкам, неустойчивость поведения.
Эти данные подтверждаются и наблюдениями нашей кли- ники (И. А. Юркова). При достаточном уровне личностного развития и при наличии организованной деятельности эти дети хорошо приспосабливаются к жизни.
Клиническим примером может служить следующая исто- рия болезни.
Девочка М., 14 лет. Отец злоупотреблял алкоголем. Беременность у матери протекала в тяжелых условиях войны и оккупации. Роды были
срочными. Девочка родилась в состоянии асфиксии. В грудном возрасте была беспокойной, крикливой, перенесла пневмонию в тяжелой форме, длительную дизентерию и коклюш. Раннее развитие с задержкой, фразо- вая речь появилась к 5 годам. С 3 лет стала вялой, пассивной, робкой. В школу была отдана 8 лет и сразу проявила себя как умственно отста- лый ребенок. Не смогла освоить счета, с трудом научилась читать. Была оставлена на второй год, а затем была переведена во вспомогательную школу. Здесь на первом году обучения занималась с трудом, плохо усваивала грамматические правила, затруднялась в решении задач. Была дисциплинирована, старательна, работала с большим вниманием, но обна- руживала большую робость, неуверенность в себе. К концу второго года обучения стала более активной, повысилась ее самостоятельность в клас- сных занятиях, стала решать несложные задачи, так что к концу года успеваемость стала вполне удовлетворительной. В следующем классе училась еще более успешно, исчезла неуверенность в себе, пробудился интерес к чтению.
При обследовании девочки в 14 лет можно было отметить что уровень развития ее логических процессов невысокий, классификацию предметов по обобщенному признаку проводит с большим трудом, в ассоциативном эксперименте обнаружена большая медлительность (длительный латент- ный период). Механическая память недостаточная: после трех повторений из 10 слов запоминает только пять. Девочка охотно беседует с врачом, но быстро устает, жалуется на головную боль. Тяжело переживает свою неполноценность. При неудачном ответе на глазах появляются слезы.
В данном случае речь идет о благоприятной динамике клинических проявлений олигофрении у девочки, перенесшей асфиксию во время родов и ряд инфекций в грудном возрасте. За время наблюдения в условиях вспомогательной школы можно было отметить, что девочка стала более активной, самостоятельной, улучшилась ее интеллектуальная продуктив-ность, она стала успевать в занятиях по всем предметам. Бла-гоприятными моментами в данном случае является сохран- ность эмоциональной сферы девочки, высокий уровень ее лич-ностных реакции, целенаправленность в работе.
Важно отметить что клинические проявления олигофре- нии у этой больной были неодинаковы на разных фазах ее возрастного развития. В грудном возрасте девочка была бес-покойной, крикливой, с 3 лет стала вялой, пассивной. С нача- лом периода полового созревания повышается активность, растет самосознание и уверенность в себе.
Вопрос о динамике клинических проявлений олигофрении в зависимости от возрастных особенностей ребенка еше не-достаточно изучен. Имеются наблюдения, касающиеся лишь отдельных форм олигофрении (болезнь Дауна, микроцефа- лия). Наблюдение за этими больными в течение длительного времени показывает, что на первых этапах развития они очень вялы и пассивны, слабо реагируют на окружающее. Развитие статических и локомоторных функций задержано, они поздно начинают держать голову, сидеть и ходить. Первые слова по-являются только в конце 2-го или 3-го года жизни, фразовая речь — только после 5 лет (и не у всех больных). У некоторых
из этих детей вместе с развитием статических и локомоторных функций отмечается чрезмерная подвижность, суетливость. После 4 — 5 лет обнаруживается положительный сдвиг в смысле большего эмоционального оживления, они начинают интересоваться окружающим, становятся более активными. В это время яснее выступает их неполноценность в отношении игровой деятельности. Некоторые дети совсем не участвуют в играх, другие играют неорганизованно, хаотически.
Вторая переходная фаза развития (7 — 9 лет) обычно совпа-дает с моментом поступления в школу. Больные олигофренией плохо приспосабливаются к новой обстановке. Они не могут привыкнуть к режиму, не могут понять требований школьной дисциплины. У детей, недостаточно устойчивых и неспособных к напряжению, появляется двигательное беспокойство, раз-дражительность. Многие из них жалуются на головную боль и головокружение.
Состояние декомпенсации в период поступления в школу чаще наблюдается у детей, страдающих осложненной формой олигофрении с выраженным церебрастеническим синдромом и признаками гидроцефалии.
Клиническим примером может служить следующая история болезни.
Девочка К., 12 лет. Родители здоровы. Живет в удовлетворительных условиях. Родилась от 9-й беременности в длительной асфиксии, вес при рождении 4 кг. У ребенка сразу после рождения были обнаружены кро- воизлияние в глаз и отеки век. Грудь взяла только на 4-й день. В грудном возрасте была криклива, мало спала. Развивалась с задержкой, фразовая речь появилась только в 5 лет. Перенесла ряд инфекций в легкой форме, но всегда сопровождавшихся рвотой. В школе с 7 лет, плохо понимала объяснения педагога, не научилась читать и писать. Была оставлена на второй год, а затем переведена во вспомогательную школу. Там было отмечено, что девочка быстро устает во время уроков, начинает отвле- каться, жалуется на головную боль, становится раздражительной, двига- тельно беспокойной, суетливой. С началом обучения (чаще во время уроков) у нее появились приступы сильной головной боли («кричала от боли»), сопровождавшиеся рвотой, иногда подъемом температуры до 40°, диплопией, мельканием мушек. Такие состояния длились обычно целый день, повторялись несколько раз в месяц.
При обследовании больной патологии внутренних органов, очаговых симптомов поражения нервной системы не было выявлено. Спинномозго- вая пункция обнаружила повышение внутричерепного давления. Состав ликвора нормальный.
В беседе девочка проявила достаточную практическую ориентировку, но низкий уровень логических процессов: не могла объяснить, чем отли- чается весна от осени, доска от стекла (стекло стеклянное, а доска — деревянная). Не понимала смысла пословиц. Плохо понимала содержание и названия прочитанных сказок. Сама жаловалась на плохую память: вечером долго учит уроки, а утром все забывает. После спинномозговой пункции и дегидратационной терапии исчезли приступы головной боли, улучшилась работоспособность. По катамнестическим данным, полученным через 2½ года, головная боль прекратилась, учится лучше, но интере- са к школьным занятиям по-прежнему не проявляет.
В данном случае речь идет о больной олигофренией с ос-ложненным патогенезом. В клинической картине наряду с ос-новными признаками олигофрении отмечаются и дополнитель-ные болезненные проявления — церебрастенический синдром. При поступлении в школу состояние девочки ухудшается, по-являются приступы головной боли со рвотой, сопровождаю- щиеся иногда повышением температуры и сенсорными рас-стройствами. Можно предположить, что приступы головной боли в данном случае обусловлены внутренней гидроцефалией с повышением внутричерепного давления. Дегидратационная терапия дала хороший и относительно стойкий эффект.
Время наступления той или другой переходной фазы раз-вития может быть различным не только у отдельных больных, но и при разных клинических формах олигофрении и при раз- ной степени интеллектуального дефекта. У подростков, стра-дающих олигофренией с глубокой степенью интеллектуального дефекта, период полового созревания запаздывает. Отно-сительно реже отмечается преждевременное половое разви- тие. Динамика, связанная с периодом полового созревания, часто бывает благоприятной. После ее окончания дети стано-вятся более активными, больше интересуются окружающей обстановкой.
У подростков с началом пубертатного периода отмечается рост самосознания, они становятся более самостоятельными и организованными.
Однако нередко именно в эти периоды может наступить и ухудшение состояния. У некоторых подростков появляются не-мотивированные колебания настроения. Без внешней причины они становятся грустными, подавленными или раздражитель-ными, озлобленными. Такие состояния иногда сменяются по-вышенно веселым или несколько дурашливым настроением. Немотивированные колебания настроения часто наблюдаются у девочек (иногда их появление совпадает с началом менстру-ального цикла). Мальчики в периоде полового созревания ста-новятся более раздражительными, непослушными. Иногда у них возникает повышение грубых влечений, у некоторых — стремление к уходу из дома, бродяжничеству. Дефекты пове-дения, грубость, непослушание, повышенная раздражитель- ность наблюдались и у таких подростков, которые до пубер-татного периода были спокойными и дисциплинированными.
Так, юноша К., 17½ лет (болезнь Дауна, имбецильность), ранее послушный, спокойный, с началом пубертатного периода в 17 лет становится раздражительным, грубым, не подчиняется никаким уговорам. Одновременно у него возникает патологическое влечение к бродяжниче- ству: убегает из дома, бродит по городу так далеко, что его разыскивают через милицию. При попытке его задержать дома бьет мать, угрожает ее убить. В больнице спокоен, пассивен, беспрекословно подвергается лечению аминазином.
При олигофрении с осложненным патогенезом чаще, чем при простых формах, период полового созревания проте- кает дисгармонично. Иногда у таких больных наблюдаются приступообразные состояния, во время которых возникают двигательное возбуждение, импульсивные действия, обнару-живаются патологические влечения, сексуальные извращения, стремление к бродяжничеству.
Мальчик Ф., 14 лет. Роды двойней, тяжелые, была длительная асфик- сия (другой из близнецов умер через 1½ часа после рождения). В грудном возрасте перенес тяжелую диспепсию и вскоре корь, во время которой возникли косоглазие и парез нижних конечностей, исчезнувшие через не- сколько месяцев. Уже в детском саду отмечали умственное недоразвитие, повышенную раздражительность. С 8 лет — во вспомогательной школе, где учился с трудом. С 13 лет стал еще более раздражительным, обидчи- вым, грубым, агрессивным к матери. Однажды после ссоры с ней ушел из дома, вернулся к вечеру, был злобен, пытался все в доме разрушить. С тех пор уходы из дома в состоянии возбуждения стали повторяться без внешней причины 1 — 2 раза в месяц.
При осмотре в больнице: диспластичен, большой шарообразной формы череп с усиленной венозной сетью, женственное лицо, избыточные отло- жения жира на груди, животе и бедрах. Повышение сухожильных реф- лексов, сглаженность правой носогубной складки, отклонение языка вправо. На краниограмме — усиленный сосудистый рисунок и пальцевые вдавления.
При психологическом обследовании обнаружено значительное сниже- ние интеллекта. Абстрактный счет в пределах первого десятка с ошибка- ми. Бездеятелен, ничем не интересуется. Медлителен, неловок, в то же время назойлив, расторможен, бегает по палате, пристает к детям. Вре- менами в течение 2 — 3 дней бывают состояния резкого возбуждения, когда мальчик становится злобным, циничным, обнажается, пристает к санитаркам и сестрам.
После аминазинотерапии стал более спокоен, приступы возбуждения стали короче. Был выписан домой в относительно хорошем состоянии.
Появление в пубертатном периоде приступов возбужде- ния с повышенной сексуальностью и агрессивными актами в данном случае может быть объяснено наличием выражен- ных остаточных явлений после перенесенного коревого энце-фалита в форме церебральной и эндокринной недостаточности (нарушение гипоталамо-гипофизарной системы). У подрост- ков, страдающих осложненной формой олигофрении с выра-женными эндокринными нарушениями с функциональной не-достаточностью системы «гипоталамус—гипофиз», относи- тельно чаще наблюдается декомпенсация в периоде полового созревания.
Состояние ухудшения у больных олигофренией отмечается не только в переходной фазе развития, но может возникнуть и в любом возрасте под влиянием новых, дополнительных вредных агентов. Причиной декомпенсации могут служить различные вредности. Часто таковыми являются банальные инфекции (грипп, ангина), легкие травмы головы, интоксика- ции алкоголем.
Хорошо известно, что неполноценный мозг более тяжело реагирует на различные вредности, чем здоровый. Предрас-полагающий фактор — наличие остаточных явлений гидроце-фалии с тенденцией к повышению внутричерепного давления.
Под влиянием повторной инфекции или травмы головы состояние больных резко ухудшается, усиливаются головная боль, головокружения, расстраивается сон, появляются немо-тивированные колебания настроения, снижается работоспо-собность. В большинстве случаев ухудшение недлительно и при своевременном распознавании и правильном лечении легко поддается обратному развитию (после курса дегидрата- ционной терапии).
Наиболее часто ухудшение в состоянии больных олигофре-нией возникают под влиянием психогенных факторов. Психо-генные реакции у больных олигофренией, так же как и у ум-ственно полноценных детей, могут проявляться в виде острых шоковых психотических состояний или в форме протрагирован-ных психозов с депрессивным или ипохондрическим бредовым синдромом. Но выраженные реактивные психозы у детей на-блюдаются редко. Гораздо чаще психогенные реактивные сос-тояния возникают у них в связи с трудной жизненной ситуа- цией. Они проявляются в психопатоподобных и невротических синдромах и патологическом развитии личности. В настоящей лекции мы остановимся на последней группе психогенно-реак-тивных состояний (реактивные психозы больных будут опи- саны в следующей лекции).
У детей с нерезким интеллектуальным дефектом и относи-тельно сохранной эмоциональностью психогенные реакции на трудную жизненную ситуацию обнаруживаются нередко уже в дошкольном возрасте. При неблагоприятных условиях вос-питания немалую патогенную роль приобретает их особая изо-лированность от детского коллектива. Умственно отсталого ребенка здоровые дети не принимают в общие игры, он лишен общения с детьми и часто не имеет достаточного контакта со взрослыми. Такая ситуация изолированности тяжело пережи-вается ребенком, особенно когда речь идет о детях впечатли-тельных и эмотивных с нерезкой степенью интеллектуального дефекта. Одни из них становятся более раздражительными и плаксивыми, другие — более вялыми и пассивными, так как фактор бездействия, отсутствие нормальной игровой деятель-ности являются тормозом в развитии ребенка.
Еще более трудная жизненная ситуация возникает у ум-ственно отсталых детей при поступлении в массовую школу, когда ребенок не может идти на уровне с другими детьми, так как он не понимает объяснений учителя, не способен выпол- нить предлагаемое задание. Реакции на трудные жизненные ситуации неодинаковы у разных детей. Некоторые из них все
же пытаются включиться в общую работу класса, но, оказы- ваясь несостоятельными, одни становятся более раздражи-тельными, другие — двигательно беспокойными, суетливыми, или, наоборот, еще более вялыми, пассивными. Менее устой-чивые дети совершенно бросают занятия в классе, начинают манкировать учебой, все время проводят на улице, попадая под отрицательные влияния детей-дезорганизаторов.
Tredgold также обращает внимание на то, что такие осо-бенности, как злобность, раздражительность, развиваются у умственно отсталых детей вследствие того, что окружающие не понимают их болезненного состояния, предъявляют к ним непосильные требования, наказывают их за плохое поведение. У таких детей нередко после помещения в стационар, где они встречают должное понимание и правильный подход, патоло- гии поведения не отмечается. Это мнение Tredgold’a соответ-ствует и нашим наблюдениям. У некоторых детей при поступ-лении в массовую школу возникают психопатоподобные сос-тояния, которые исчезают при переводе во вспомогательную.
Однако и самый факт перевода во вспомогательную шко- лу для некоторых детей может сыграть роль травмирующего фактора. Это может иметь место в том случае, когда перевод совершается в старших классах, если в семье создалось от-рицательное отношение к вспомогательной школе и внимание подростка фиксируется на особом составе ее воспитанников. Такие дети тяжело переживают переход во вспомогательную школу, стараются скрыть от других свое обучение там, ста-новятся менее общительными, замкнутыми. Реакция на труд- ную жизненную ситуацию неуспевающего ученика становится более серьезной тогда, когда речь идет о сензитивных, обид-чивых подростках. Основным травмирующим психогенным фактором в подобных случаях являются насмешки товарищей.
Примером может служить следующая выдержка из исто- рии болезни.
Мальчик Р., 15 лет, страдающий олигофренией, уже с детства обращая на себя внимание своей повышенной впечатлительностью, беспомощностью, был чрезмерно привязан к своим родным и тяжело реагировал на отрыв от семьи. При помещении в ясли в 2½-летнем возрасте перестал спать, плакал, пришлось его взять домой. В детском саду был беззащитным, уединялся, так как не умел играть с детьми: В школе — с 9 лет. Сразу обнаружил дефект в умственном развитии и был переведен во вспомога- тельную школу, где учился удовлетворительно. По характеру был добрым, отзывчивым, обидчивым и возбудимым. При малейшем замечании вскаки- вал, бросал все, что попадалось под руку, не реагируя на уговоры.
Однажды, когда по дороге из школы он поскользнулся и упал, това- рищ сказал ему: «Лучше бы ты насмерть разбился или сквозь землю провалился». Мальчик расплакался и решил покончить с собой. Придя домой, был возбужден, закрылся в ванной комнате, пытался вбить гвоздь в стену, требовал, чтобы ему дали веревку, хотел повеситься. Был доставлен в больницу. В физическом состоянии были отмечены признаки бурного полового метаморфоза. Жаловался на плохое настроение, голов-
ную боль, был очень фиксирован на своем здоровье. В отделении держит- ся в стороне от детей. С персоналом вежлив и послушен. Интеллект сни- жен, плохо выполняет задания, связанные с абстрактным мышлением. При усложнении задания отказывается от работы, легко раним и обидчив, на всякое замечание дает бурные реакции. После двухмесячного пребыва- ния в больнице настроение улучшилось, перестал жаловаться на головную боль.
Патологическое развитие личности принимает более серьезный длительный характер у больных, страдающих оли-гофренией с осложненным патогенезом, в клинической карти- не которой более резко выражен симптом церебрастении и брадифрении.
Таким образом, в зависимости от индивидуальных особен-ностей ребенка, от характера жизненно-ситуационных труд-ностей возникают различные типы патологического развития личности.
Из всего сказанного в настоящей лекции о динамике кли-нических проявлений олигофрении можно сделать следующие выводы.
1.Динамика клинических проявлений олигофрении зави- сит не только от клинической формы олигофрении (ее патоге-нетических особенностей и тяжести психического недоразви-тия), но и от условий, в которых воспитывается больной ребе- нок, от своевременного начала медико-педагогической работы с ним.
2. В большинстве наших наблюдений динамику клиниче- ских проявлений олигофрении можно было расценить как бла-гоприятную, в ней были отражены закономерности возрастной эволюции ребенка. При отсутствии грубого интеллектуального дефекта и выраженных изменений личности, своевременном начале медико-педагогического воздействия на ребенка у большинства детей с возрастом отмечается более или менее значительное улучшение. В условиях хорошо организованного обучения во вспомогательной школе дети обнаруживают про-движение и в своем умственном развитии.
3. Состояние ухудшения у больных олигофренией зави- сит главным образом от воздействия внешних вредностей (ин-фекции, травмы, интоксикации, психогенные травмы). Лишь у небольшой части больных ухудшение их состояния было связано с эндогенными факторами. Так, у лиц, страдающих болезнью Дауна, в возрасте после 25 — 30 лет отмечались признаки ранней инволюции и старения. У некоторых боль- ных ухудшение состояния совпадает с переходной фазой развития (дисгармонично протекающим периодом полового созревания).
4. Ведущую роль в возникновении состояния ухудшения играли психогенные факторы. Патогенное значение психической травмы у детей, страдающих олигофренией, выступает
более отчетливо, чем у умственно полноценных детей. В связи с повышенной внушаемостью и отсутствием самостоятель- ности эти дети больше нуждаются в поддержке извне и легче поддаются различным влияниям. Все новое, неожиданное в окружающей их обстановке, быстрая перемена их жизненной ситуации может быть причиной возникновения острой шоко- вой или субшоковой психической реакции.
5. Неправильные условия воспитания и обучения нередко являются причиной невротических и психопатических реакций и длительных изменений характера у этих больных. Поэтому в клинической картине олигофрении так часто встречаются вторичные реактивно обусловленные симптомы. Эти вторич- ные наслоения (реактивные образования) в клинической кар-тине олигофрении требуют особого внимания со стороны вра- чей и педагогов при организации лечебных и педагогических мероприятий.
6. Состояния декомпенсации относительно чаще отмеча- ются у детей, страдающих осложненной формой олигофрении, в патогенезе которых большое место занимают расстройства гемодинамики, ликвородинамики, нарушение функций внут-рисекреторного аппарата.
Л е к ц и я 17