Интеллектуальная недостаточность при церебрастеническом и психоорганическом синдромах.
Интеллектуальная недостаточность в данной группе связана главным образом с нарушениями интеллектуальной деятельности и предпосылок интеллекта, обусловленными остаточными явлениями органического поражения головного мозга вследствие перенесенных мозговых инфекций, травм, интоксикаций. В отличие от более грубых и менее обратимых расстройств при органических деменциях описываемые в данной группе состояния чаще имеют функционально-динамический, более или менее обратимый характер, что позволяет включить их в группу пограничных форм интеллектуальной недостаточности.При церебрастенических состояниях на первый план выступают повышенная утомляемость и истощаемость при незначительных физических и психических нагрузках, особенно в младшем школьном возрасте, когда ребенку предъявляют не только повышенные, но и новые требования. Интеллектуальная недостаточность при этом определяется неравномерной, колеблющейся работоспособностью, замедленным темпом психической деятельности, низкой продуктивностью, нарушениями внимания и памяти. Картина церебрастении может усложняться расстройством формирования высших корковых функций.В этих случаях речь идет о тех вариантах церебрастении, которые С. С. Мнухин называет «резидуальной церебрастенией с нарушениями развития школьных навыков». В структуре церебрастенического синдрома у этих людей отмечаются затруднения в анализе и синтезе пространственных отношений (ориентировка в сторонах тела, конструирование пространственных фигур, складывание разрезных картинок); нарушения праксиса, которые проявляются в затруднениях при выполнении проб на воспроизведение и дифференцировку ритмов, в недостаточной автоматизации речевых рядов, неспособности быстро изучить алфавит. В период школьного обучения у детей долго не автоматизируются навыки чтения и письма. При письме под диктовку у таких детей наблюдаются дисграфические ошибки акустического и оптического характера (Ю. Г. Демьянов, Е. С. Иванов).
У части детей с психоорганическим синдромом на первый план выступают симптомы психомоторной расторможенности и нарушения целенаправленной деятельности. В период школьного обучения это проявляется недостаточной способностью к организованной деятельности. Интеллектуальная продуктивность при этом отличается неравномерностью, но она в меньшей степени обусловлена повышенной утомляемостью, истощаемостью, чем у детей с церебрастенией, а страдает вследствие сниженной критики, недостаточно развитых интеллектуальных интересов, чувства ответственности. Поведение характеризуется беспокойством, суетливостью, некритичностью, недостаточным чувством дистанции. Эмоциональные реакции этих детей менее дифференцированы и глубоки по сравнению как со здоровыми детьми, так и с детьми, у которых имеется психический инфантилизм. У некоторых детей на первый план выступают эйфорический фон настроения, импульсивность поведения, расторможенность низких влечений. Нейроморфологические и нейропсихологические исследования указывают на преимущественное поражение базальной (орбитальной) коры лобных долей полушарий большого мозга при эйфорических нарушениях в рамках психоорганического синдрома. Так же как у больных с церебрастеническим синдромом, клиническая картина психоорганических синдромов может осложняться расстройствами высших корковых функций, вызванными последствиями раннего органического поражения головного мозга.Динамика интеллектуальной недостаточности при церебрастенических и психоорганических синдромах различна, однако общим является их относительная обратимость в условиях специального обучения и воспитания и проведения соответствующих лечебных мероприятий, хотя при церебрастенических вариантах возможность поведения.Дифференциальный диагноз этих состояний с умственной отсталостью основывается на данных клинического и психологического исследований и динамического наблюдения. Основным диагностическим критерием являетсядиссоциация между сравнительно грубо выраженными нарушениями деятельности и предпосылок интеллекта и относительной сохранностью собственно интеллектуальных возможностей. Уровень обобщения, абстрагирования, логических процессов, способность к использованию помощи и переносу усвоенных способов действия на новый материал у таких детей значительно выше, чем у детей-олигофренов. Кроме того, почти всегда обнаруживается тенденция к положительной динамике показателей интеллектуальной деятельности, особенно в специальных условиях.
10.Олигофрения вследствие внутриутробных инфекций и интоксикаций
Наиболее тяжёлые нарушения развития, которые сопровождаются формирование олигофрении с грубыми дефектами органов, возникают при инфекциях и интоксикациях, воздействующих на плод в первом триместре беременности. Здесь любой вид инфекции матери может служить причиной поражения эмбриона. Чаще всего подобными вредоносными агентами могут быть вирусы краснухи и гриппа. Гораздо реже причиной становятся токсоплазмоз, сифилис, листериоз, цитомегалия и др.
Поражение плода вирусом краснухи в I триместре беременности вызывает пороки развития примерно в 12% и приводят к мертворождению в 7-8% случаев. При инфицировании токсическими агентами во II триместре беременности эти показатели в два-три раза меньше.
При рубеолярной эмбриопатии олигофрения часто сочетается с пороками развития различных органов – глаз, сердечно-сосудистой системы, слуха, зубов, скелета, органов мочеполовой сферы. Психическое недоразвитие чаще достаточно глубокое. Поэтому профилактика борьбы с инфекциями становится главным методом снижения риска подобных заболеваний.
Листерия и вызываемый ею листериоз приводят к развитию «детского септического» гранулематоза и менингоэнцефалита. Поскольку листерия – грамположительный микроб, выделяемый у многих домашних животных, в остром периоде заболевания показано лечение антибиотиками и сульфаниламидами.
Токсоплазмоз является паразитарной инфекцией. Если токсоплазмоз возникает в первом триместре беременности, это приводит к мертворождению. Более позднее и постнатальное заражение приводит к олигофрении. Клинические особенности при этом зависят от времени возникновения инфекции, наблюдается хореоретинит, микрофтальмия, гидроцефалия, внутримозговое обызвествление. Диагностика основана на обнаружении паразита в ликворе. При постнатальном заражении назначается лечение хлоридином в сочетании с сульфаниламидными препаратами. У подобных больных могут наблюдаться редкие судорожные припадки.
Врождённый сифилис даёт характерные симптомы: гнойно-кровянистые выделения из носа, увеличение поверхностных лимфатических узлов, мокнущие кожные высыпания. Имеются множественные дефекты развития, в том числе триада Гетчинсона (выемки на верхних резцах, кератит, воспаление среднего уха). Характерен седновидный нос, радиарные рубчики белого цвета вокруг углов губ(«усы кота»), атрофия зрительного нерва, участки лейкодермы различной локализации, в том числе вокруг шеи («ожерелье Венеры»), неправильная форма черепа, гнездная плешивость, саблевидные голени, отсутствие мечевидного отростка, поражения внутренних органов. Наличие ряда из этих симптомов при сочетании с задержкой умственного развития сразу настораживает врача в отношении диагностики врождённого сифилиса. Кроме того, выражен ряд неврологических симптомов: анизокория, нарушения зрачковых реакций, могут наблюдаться поражения черепных нервов, параличи. Специфическое лечение обязательно во всех случаях (см. главу «Сифилис нервной системы. Прогрессивный паралич»). При активном сифилитическом процессе результат терапии лучше, чем при сифилисе «дистрофическом», когда имеется лишь результат прошлого нарушения. Но и в этих случаях возможен положительный эффект, например, после курсовой терапии бийохинолем, который оказывает рассасывающее действие в отношении болезненных очагов.
11. Психология занимается изучением своеобразия развития психики умственно отсталого ребёнка, путей формирования его личности, резко меняющегося хода его развития в зависимости от характера обучения и воспитания, сохранных возможностей, на которые можно опереться при обучении и воспитании тех или иных качеств, путей компенсации дефекта. Одной из важных характеристик личности ребёнка-олигофрена является незрелость его эмоциональной сферы. Эмоции и чувства играют существенную роль в развитии личности. У ребёнка-олигофрена наличие в эмоциональной сфере грубых первичных изменений способствует своеобразному психопатологическому формированию характера, новых отрицательных его качеств, резко осложняющих коррекцию основного психического дефекта. Вот почему изучение эмоций и чувств умственно отсталого ребёнка, их формирование и воспитание имеют столь важное значение. Как и все другие дети, умственно отсталые дети на протяжении всех лет своей жизни развиваются. С. Л. Рубинштейн подчёркивал, что «Психика развивается даже при самых глубоких степенях умственной отсталости... Развитие психики — это специфика детского возраста, пробивающаяся сквозь любую, самую тяжелую патологию организма» [1, 42]. Наряду со специфичным развитием психики происходит своеобразное развитие эмоциональной сферы умственно отсталого ребёнка, проявляющееся, прежде всего, в незрелости. Незрелость эмоций и чувств умственно отсталого ребёнка обусловлена в первую очередь особенностями развития его потребностей, мотивов и интеллекта. У олигофрена-школьника недоразвитие личности наиболее ярко проявляется в игровой деятельности. Н. Л. Коломинский отмечает, что «Умственно отсталый ребёнок пассивен в игре, она для него не становится как для нормального школьника моделью приобретения социального опыта. Недаром неумение активно играть считается важным диагностическим показателем умственной отсталости» [2, 9]. Это объясняется тем, что у ребёнка-олигофрена очень слабо развиты потребности в новых впечатлениях, любознательность, познавательные интересы, мало выражены побуждения к осуществлению новых видов деятельности. Его деятельность и поведение подвержены влиянию непосредственных, ситуативных побуждений внешних воздействий. Симптомами нарушения эмоциональной сферы являются раздражительность, повышенная возбудимость, двигательное беспокойство, неусидчивость, отсутствие опосредованной мотивации. В отличие от нормального школьника, у ребёнка-олигофрена не происходит формирование социальных чувств. Незрелость в эмоциональной сфере в школьном возрасте ещё резче проявляется в школьный период, когда перед ребёнком ставятся задачи, требующей сложной и опосредованной формы деятельности. Школьный возраст отличается рядом особенностей, которые не имеют места на равных этапах развития детей, и требуют от ребенка совершенно новых видов психической деятельности. Если в дошкольном возрасте ребёнок развивался в процессе игры и общения с окружающими, то в школе он попадает в условия обучения по твёрдой программе. Изменяется тип ведущей деятельности из игровой в учебную, перестраиваются мотивы. Основным мотивом становятся указания учителя. Для эмоциональной сферы умственно отсталого ребёнка характерны малодифференциированность, бедность переживаний. Как отмечает С. С. Ляпидевский и Б. И. Шостак, его «чувства однообразны, неустойчивы, ограничиваются двумя крайними состояниями (удовольствие или неудовольствие), возникают только при непосредственном воздействии того или иного раздражителя» [3, 27]. То есть, переживания умственно отсталого ребенка примитивны и еще нет дифференцированных тонких оттенков переживаний. Это объясняется тем, что у ребёнка есть наличие примитивных потребностей. Вместе с тем отмечается живость эмоций у ребёнка — олигофрена (приветливость, доверчивость, оживленность), наряду с поверхностью и непрочностью. Такие дети легко переключаются с одного переживания на другое, проявляют несамостоятельность в деятельности, лёгкую внушаемость в поведении и играх, следуют за другими детьми. Кроме того, у детей-олигофренов часто бывают неадекватные воздействиям эмоции и чувства. У одних детей наблюдается чрезмерная лёгкость и поверхностная оценка серьёзных жизненных событий. Типичны малая дифференцированность и однообразие эмоций, бедность либо отсутствие оттенков переживаний, слабость побуждений и борьбы мотивов, эмоциональные реакции в основном на непосредственно воздействующие раздражители. Недоразвитие эмоциональной сферы усугубляет общую косность психики, слабую психическую активность, недостаточность интереса к окружающему, отсутствие инициативы, самостоятельности. В то же время неспособность подавлять аффект либо влечения часто проявляется в склонности к импульсивности, интенсивной аффективной реакции (бурные вспышки гнева, агрессивные разряды) по незначительному поводу. В эмоционально-волевой сфере выступает недоразвитие более сложных эмоций. Неадекватность эмоциональных реакций часто связана с неспособностью отделить главное от второстепенного, побочного. Отсутствуют либо очень слабы те переживания, которыми определяются интерес и побуждения к познавательной деятельности. Но в то же время даже при выраженных степенях слабоумия нередко сохранны эмоции, связанные с элементарными потребностями, конкретной ситуацией, а также “симпатические” эмоции: проявления сочувствия к конкретным лицам, способность к переживанию обиды, стыда. Слабость мысли, интеллекта умственно отсталого ребёнка и незрелость, примитивность мотивационно-потребностной сферы тормозят у них формирование высших чувств. Изучение эмоций и чувств такого ребёнка, правильное их формирование и воспитание, способствует формированию его характера, новых положительных свойств личности и в конечном итоге, коррекции основного психического дефекта. При всем этом, личность аномального ребенка развивается. Специфически, своеобразно развивается и его эмоциональная сфера. Поэтому очень важно, опираясь, на имеющиеся сохранные функции и возможности умственно отсталого ребенка и зная специфику, особенности, своеобразие его эмоциональной сферы, умело проводить коррекционную работу по устранению или частичному устранению нарушений в эмоциональной сфере. Это будет играть важную роль в развитии личности умственно отсталого ребенка в целом и в решении актуального вопроса социально трудовой адаптации в его дальнейшем.