Семейный анамнез и наследственность .
Мать умерла в 88 лет ( смерть матери пациентка связывает с заболеваниями органов пищеварения, каких именно пациентка не помнит ).
Отец умер в 42 года на фронте. ( причину смерти пациентка не знает ).
Сын умер в 26 лет ( причина смерти неизвестна ).
Дочь 54 горда, практически здорова.
Сведений о дедушке и бабушке со стороны отца и матери нет.
Есть дочь 54 горда, практически здорова.
Анамнез жизни.
Родилась в 1929 году в Калужской области , единственный ребенок в семье, вскармливалась грудным молоком. В детстве росла и развивалась соответственно возрасту, от сверстников в физической развитии не отставала. Закончила 10 классов. После окончанияи средней школы поступила в институт. Трудовую деятельность начала в 16 лет. Два года проработала коперовщицей. Через 2 года перешла на должность инженера – конструктора, где проработала 38 лет. На данный момент пациентка проживает в г. Москва, пенсионерка, инвалид 2-ой группы, жилищные условия удовлетворительные. Питание регулярное придерживается диеты с исключением жаренной пищи, богатой овощами и и фруктами.
Вредные привычки:
Не курит на протяжении своейвсей жизни.
Алкогольные напитки употребляет редко в небольших количествах.
Гиениекологический анамнез :
Менструация – с 13 лет ( регулярные, безболезненные ).
Беременность – 4
Роды – 2
Аборты - 2
Менопауза – с 44 лет.
Перенесенные заболевания и операции :
В детстве перенесла корь, ангину , пневмонию.
В 25 лет - аппендэктомия ( во время беременности ) – без осложнений.
В 46 лет - тонзиллэктомия6 лет - беременности аз в годутки лет. леваниями органов пищеварения, каких именно пациетка не помнит болезненность при ходьбе – без осложнений.
В 68 лет – холицистэктомия – без осложнений.
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с 1990 г .
Аллергологический анамнез :
Пациентка аллергию и лекарственную непереносимость отрицает.
Анамнез заболевания :
пПовышение АД впервые у пациентки было обнаружено в 32 года лет(до 150/90 мм.рт.ст. ),которое сопровождалось головокружением. Пациентка принимала гипотензивные препараты ( какие именно - не помнит.)
В 1990 году стали беспокоить участившиеся головныеая болиь в затылочнойм области участилась, при обращении в поликлинику по месту жительства было обнаружено повышение АД и состояние расценено как гипертоническая болезнь 2 стадии, были назначены гипотензивные препараты, принимала их не регулярно . В 2004 году стала отмечать эпизоды учащенного сердцебиения, на фоне эмоциональной нагрузки. При обращении в кардиодиспансер состояние расценено как ИБС. Было рекомендовано лечение ( лекарственные препараты не помнит кроме верапамила) ).
В 2005 году пациентка находилась на стационарном лечении в терапевтическом отделении ФТК с жалобами на повышение АД до 220/120 мм.рт.ст, в ночное время, которыеая сопровождалиетсяь болью в затылочной области, дискомфортом в левой половине грудной клетки, чувством учащенного сердцебиения. Подобрана терапия моноприлом, арифоном и верапамилом. Выписана в удовлетворительном состоянии с диагнозом ГБ 2 стадия, 3 степень повышения давления, очень высокий риск.
Что стало поводом для госпитализации?
ПНа данный момент пациентка госпитализирована в терапевтическое отделение УКБ 1 для обследования и подбора терапии.
КОММЕНТАРИЙ к I этапу диагностического поиска.
Учитывая жалобы пациентки можно выделить :
- болевой синдром: артралгия при ходьбе в правом тазобедренном суставе, миалгия в нижних конечностяхей.
- синдром желудочной диспепсии: жалобы на изжогу.
- синдром артериальной гипертензии: жалобы на головные боли с подъемом АД.
- синдром сердечной недостаточности: жалобы на одышку при подъеме на 2 – ой этаж.
- астенический синдром: жалобы на утомляемость и на общую слабость.
Можно предположитьь :
- у пациентки хронический гастрит, недостаточность кардии, язвенная болезнь 12 перст кишки.
В анамнезе отмечается повышение АД, утомляемость, слабость, одышка при подъеме на 2- ой этаж, что может говорить о наличии у пациентки артериальной гипертонии, ишемичеческой болезни сердца (что говорит о ИБС????), сердечной недостаточности .
Состояние больной
Данные объективного исследования:
Общее состояние больной - удовлетворительное .
Температура тела 36,7.
Рост 152 см.
Вес 67 кг.
ИМТ = 29
Телосложение – нормостеническое.
Цвет кожи - обычный .
Влажность кожи – нормальная.
Волосы – оволосение по женскому типу.
Окраска слизистых оболочек - розового цвета.
Рост ногтей - нормальный ( нормальной формы ).
Степень развития жирового слоя – умеренное.
Отеки – отсутствуют.
Эластичность кожи – нормальная.
Влажность кожи – нормальная.
Лимфоузлы – подвижны , безболезненны, не увеличены.
Мышечная система - развита хорошо
Костно – суставная система – болезненность в правом тазобедренном суставе при ходьбе.
Дыхательная система.
Дыхание через нос - свободное
Число дыханий в мин – 15
Форма грудной клетки - астеническое.
Пальпация грудной клетки - безболезненна
Голосовое дражание - без изменений
Перкуторно – ясный легочный
Верхушки легких выступают ключицами справо 3см,
слево 3 см, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Нижние границы легких
Пр.легкое лев. легкое
l.parasternalis 6 межреберье -----
l.medioclavicularis 6 ребрo -----
l.axillaris anter 7 ребро 7 ребро
l.axillaris med 8 ребро 8 ребро
l.axillaris post 9 ребро 9 ребро
l.scapularis 10 ребро 10 ребро
l.paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудн позвонка
Аускультация легких.
Жесткое дыхание, хрипов нет.
Органы кровообращения.
Осмотр области сердца - без изменений.
Сосуды шеи - без изменений .
Пальпация - наличие гипералгий нет.
Сердечный толчок - не определяется.
Верхушечный толчок - неусилен.
Граница относит. тупости . - пр 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины,
- лев. 5 межреберье на 1 см кнутри от l.medioclavicularis sinistra, верхняя нижний край 3 ребра по l. parasternalis sinistra
Абсолютная тупость сердца - пр.4 межреберье по лев. краю грудины,
- лев. 5 межреберье на 1,5см кнутри от левой среднеключичной линии расширение границы относит тупости влево, верхняя 4 межреберье
Аускультация - тоны приглушены, акцент 2 ого тона над аортой .
Чсс 88 в мин
АД – 180/200 мм.рт. ст.
Органы пищеварения.
Полость рта – запах нормальный.
Язык - влажный, ярко – розового цвета.
Десна – розового цвета, гнойных выделений и пигментации нет.
Зев – слизистая розового цвета, отечности нет, миндалины не увеличены без особенностей.
Глотание и прохождения пищи по пищеводу - свободное.
Аппетит - снижен.
Стул - регулярный, оформленный , 1 раз в день.
Конфигурация живота – нормальный ,не увеличен.
Живот – округлой формы, симметричен ,участвует в акте дыхания.
Подкожно – жировой слой развит умеренно.
Расширение вен передней брюшной стенки – не отмечается.
Симптом «голова медузы» - не наблюдается.
Асцита - нет.
Грыжи - нет
Послеоперационные рубцы – рубцы после операции холицистэктомии и апендэктомии.
Поверхностная пальпация – безболезненная в области эпигастрия.
Глубокая пальпация живота - болезненность в правом подреберье ( в проекции правой доли печени).
Печень - увеличена, размеры по Курлову( по срединно – ключичной линии составляет 13см, по передней срединной линии составляет 11см, по левой реберной дуге составляет 12см.).
Пальпация поджелудочной железы - безболезненна
Селезенка - без изменений.
Органы мочеотделения.
Учащение мочеиспускания
Болей в пояснице - нет
Почки - не пальпируются
Симптом поколачивания - отрицательный с обоих сторон.
Эндокринная система.
Рост 152 см , вес 67 кг, ИМТ = 29 (избыточная масса тела).Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Гиперпигментации, стрий , нарушения оволосения не выявлено,стопы обычных размеров .
Щитовидная железа:
Не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и VII шейного позвонка сзади – 34 см.
Глазные симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные.
Нервно- психический сатус.
Головокружений и обморочных состояний не отмечает . Патологии со стороны черепно-мозговых нервов не выявлено. В позе Ромберга устойчива . Нарушения тактильной ,болевой чувсттвительности не выявлено.
Сознание – ясное.
Сон – бессонница.
Интеллект – средний.
Оценка состояния - адекватная .
Сухожильные рефлексы сохранены.