Холецистэктомия как метод лечения желнокаменной болезни.

ЛЕКЦИЯ

“ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ”

Частота “постхолецистэктомического синдрома”.

В литературе приводятся различные цифры “постхолецистэктомического синдрома”: от 5 до 40%. Такой широкий диапазон связан прежде всего с различным подходом авторов к оценке отдаленных результатов оперативного лечения ( что считать “удовлетворительным “или “плохим” результатом?).

По данным В.М. Cитенко и А.B.Нечая, синдром наблюдается у 10% оперированных.

Если относить к “постхолецистэктомическиму синдрому” только тех больных, которые вынуждены обращаться за врачебной помощью, то, судя по большинству публикаций, он наблюдается в 5 - 7% случаев.

Диагностика

Используются все те же методы диагностики как и перед холецистэктомией. Однако имеются некоторые особенности. Неприменима пероральная холецистография, поскольку желчный пузырь отсутствует. Если больной поступает в состоянии желтухи, то бессмысленна внутривенная холангиография ( гепатоциты не выделяют или выделяют слабо контрастный препарат). В связи с этим приходится чаще использовать методы прямого введения контрастного вещества в желчные пути ( чрескожная чреспеченочная холангиография, РХПГ ) и УЗИ.

Лечение

Повторное оперативное вмешательство, желательно в условиях специализированного отделения, где имеется опыт повторных операций на желчных путях. Цель операции - удаление “ забытых камней” и устранение стеноза ( холедохотомия, билиодигестивные анастомозы, сфиктеропапиллотомия, сфиктеропапиллопластика ). К последним двум видам оперативного пособия мы, как и некоторые другие хирурги, относимся сдержанно по четырем причинам. Во-первых, чаще всего имеется не изолированный стеноз большого дуоденального сосочка, а поражение терминального отдела холедоха на значительном протяжении. Во-вторых, в техническом отношении эти операции не проще анастомозов. В-третьих, приходится считаться с вероятностью рестеноза. В-четвертых, и это главное, эти операции опасны из-за вероятности развития послеоперационного тяжелого панкреатита нередко с летальным исходом.

Профилактика.

Холецистэктомия должна выполнятся своевременно, т.е. до возникновения осложненных форм калькулезного холецистита. Появление желтухи, независимо от её характера (механическая или паренхиматозная ), свидетельствует о распространении патологического процесса за пределы желчного пузыря.

Большое значение имеет развитие плановой желчной хирургии, которое наблюдается в нашей стране в последние два десятилетия.

Клиника

После холецистэктомии меняются клинические проявления заболевания. Имевшие место до операции приступы желчнокаменной колики исчезают, однако полного выздоровления не наблюдается. Имеется клиника холецистогенного холангиогепатита ( печеночная колика, паренхиматозная желтуха, диспептические проявления ) или панкреатита.

Диагностика

Прежде всего не обходимо исключить патологию общего желчного протока ( см. первую группу постхолецистэктомического синдрома ). Диагностика холангиогепатита и панкреатита основывается на сочетании клинико-лабораторных и инструментальных методов (диагностика паренхиматозной желтухи, иногда пункционная биопсия печени).

Лечение консервативное.

Третью группу составляют больные, у которых холецистэктомия выполнена не по показаниям или не распознана патология других органов и систем.

Она включает разнообразную патологию органов брюшной полости ( язвенная болезнь желудка и ДПК, гастриты, гастродуодениты, колиты, диафрагмальные грыжи и прочие) дискенизию желчных путей, а также диэнцифальный синдром, психопатию, истерию, наркоманию, симуляцию.

Профилактика

Известно, что отдаленные результаты оперативного лечения бескаменного холецистита значительно хуже, чем калькулезного. Конечно, причина плохих результатов обусловлена не отсутствием камней, а тем, что при их отсутствии часто допускается необоснованное удаление желчного пузыря ( лямблиоз, описторхоз, психопатия ). Необходим строгий подход при определении показаний к оперативному лечению бескаменного холецистита ( соединительнотканное замещение стенки пузыря, рентгенологически “отключенный жечный пузырь” , гангренозный пузырь у стариков на почве атеросклеротического поражения пузырной артерии).

Однако и при камнях в желчном пузыре в ряде случаев допускаются диагностические ошибки, когда разнообразная симптоматика со стороны других органов ошибочно объясняется исключительно камнями. С появлением УЗИ резко увеличилось количество выявления камненосителей, и с этим приходится считаться.

Относительно камненосительства существуют две противоположные точки зрения. Мейо считал, что “ безвредные желчные камни - это миф”. В противоположность ему, Кер не считал необходимым оперировать камненосителей. Во времена Кера не было рентгенологических методов диагностики, но он считал, что, если бы камни обнаруживались каким-либо способом, то резко бы увеличилось число ненужных операций.

По-видимому, в этом вопросе правильнее занимать среднюю позицию. Лицам, у которых случайно при УЗИ обнаруживаются камни в желчном пузыре, следует рекомендовать немедленное обращение к хирургу для решения вопроса об оперативном лечении при появлении первых клинических проявлений заболевания.

Клиника, диагностика и лечение в этой группе разнообразны и зависят от характера патологии.

Четвертую группусоставляют больные, у которых во время холецистэктомии допущены технические погрешностипри выполнении операции.

В большинстве случаев интраоперационные повреждения элементов гепатодуоденальной связки не входят в понятие ПХС, поскольку они выявляются во время операции и в ближайшем послеопрационном периоде (пересечение и перевязка гепатохоледоха, ранение печеночной артерии и портальной вены ). Собственно к ПХС относятся посттравматические стриктуры холедоха, избыточная культя пузырного протока, остаток желчного пузыря. Количество таких больных, к счастью, мало, но группа особенно досадна, поскольку здесь обычно отчетливо просматривается вина оперировавшего хирурга.

Посттравматическая стриктура гепатохоледоха может возникать при чрезмерной тракции пузырного протока во время его перевязки. При этом лигатура захватывает стенки общего печеночного и общего желчного протоков. Грубое зондирование протока во время холедохотомии также может быть причиной посттравматического стеноза в области большого дуоденального сосочка. Возможно образование камня на нитке из нерассасывающегося шовного материала.

Остаток желчного пузыря. В этом случае выполняется собственно не холецистэктомия, а резекция дна или тела пузыря. Обычно резецируется пузырь мало опытным хирургом в двух типовых ситуациях: 1) во время экстренной операции, когда имеется плотная воспалительная инфильтрация стенок пузыря и гепатодуоденальной связки; 2) во время плановой операции при “сморщенном желчном пузыре”. Остаток желчного пузыря является несомненной причиной ПХС, независимо от того оставлены или нет конкременты. Возникает аналогичная ситуация как после холецистостомии, после которой ,как правило, выздоровления не наступает.

Длинная культя пузырного протока. Относительно данного состояния в литературе нет единого мнения. Рекомендация пересечения пузырного протока на расстоянии О,5 cм от общего желчного протока практически выполняется далеко не всегда, о чем свидетельствуют данные послеоперационных холеграфий. Но те же исследования показывают, что у многих носителей избыточной культи пузырного протока имеется полное клиническое выздоровление. Следует согласиться с мнением В.М.Ситенко и А.И.Нечая: “Вопрос о том, может ли избыточная культя пузырного протока сама по себе причинять какие-либо страдания хотя бы у части больных, остается окончательно не выясненным”. На наш взгляд, только после исключения всех других причин ПХС может идти речь о повторной операции по поводу избыточной культи пузырного протока. Некоторые хирурги говорят о невриномах культи пузырного протока как причине постхолецистомического синдрома. Но эти утверждения не имеют сколько-либо веских оснований.

Профилактика

Большое значение имеет квалификация хирурга; знание анатомии и наиболее частых вариантов взаимоотношений протоков и сосудистых структур гепатодуоденальной связки. Наряду с этим определенное значение имеют и характерологические особенности хирурга. Практика показывает, что интраоперационные повреждения встречаются нередко даже у технически хорошо подготовленных операторов, если они склонны к неоправданному риску. Основное правило: необходимо четко и не спеша выделять место впадения пузырного протока в гепатохоледох.

Клиника, диагностика и лечение.

Клиническая картина после холецистэктомии большей частью существенно не меняется. Диагностические приемы те же, что и до операции. Лечение оперативное.

ЛЕКЦИЯ

“ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ”

Холецистэктомия как метод лечения желнокаменной болезни.

15 июля 1882 года немецкий хирург Karl Langenbuch впервые в мире произвел удаление желчного пузыря у 43-летнего пациента, открыв тем самым новую эпоху в лечении холецистита.

Нельзя сказать, что это была первая операция на желчных путях. Имеются упоминания о более ранних операциях в ХУll и ХУllI столетиях. Так, в 1618 году J.Fabricius удалил камни из желчного пузыря. В 1743 году Jean -Louis Petit произвел, по-видимому, впервые холецистостомию. Американский хирург John S. Bobbs. предпринял попытку удаления опухоли яичника и, к своему удивлению, обнаружил наполненный гноем и камнями желчный пузырь. Удалив гной и камни, J. Bobbs подшил желчный пузырь к коже. Третья холецистостомия произведена американским акушер-гинекологом Marion Sims в 1878 году. Несмотря на неблагоприятный исход операции и более позднее её осуществление, за M. Sims cледует признать приоритет холецистостомии, поскольку она выполнена им вполне осознанно как метод лечения холецистита.

Cобственно с 1878 года началась планомерная разработка различных операций на желчных путях. (1880-81 год Winiwarter - анастомоз между желчным пузырем и поперечноободочной кишкой; 1882 год Marcy -холедохотомия; 1883 год Meredith - “идеальная холецистотомия”; 1887 год Н. Д. Монастырский - холецистоеюностомия; 1888 год B. Riedel - холедоходуоденоанастомоз; 1891 год Mac Burney - трансдуоденальное обследование фатерова сосочка; 1892 год P. Abbe - холедохостомия; 1894 год Th. Kocher - трансдуоденальная супрапапиллярная холедохотомия ). За короткий период времени были осуществлены все основные виды оперативных вмешательств на желчных путях.

· Такое бурное развитие хирургии желчных путей в конце ХlХ века не было случайным. Вторая половина прошлого столетия ознаменовалась открытиями в области обезболивания и разработкой учения об антисептике и асептике, обусловив тем самым возможность развития абдоминальной хирургии. Чревосечение, производство которого ранее носило случайный характер, становится планомерной операцией.

· В России первая публикация об оперативном лечении холецистита относится к 1885 году. Первая холецистэктомия была сделана Ю.Ф. Коссинским в 1886 году, всего через четыре года после рождения этой “абсурдной операции”. В 1901 и 1903 году П.И. Дьяконов выступил на страницах журнала “Хирургия” в защиту холецистэктомии, cчитая её “коренной операцией”. Начальный период хирургии желчных путей также связан с именами Г.И. Турнера, Матляковского, À.Р. Венера, А.Ф. Каблукова, A.А. Троянова. Отечественные хирурги не только с самого начала активно включились в разработку трудной главы хирургии, но и внесли немало нового, самобытного: холецистоеюноанастомоз, повторная операция удаления желчного пузыря после холецистостомии, глухой шов брюшной полости после эктомии желчного пузыря.

Сложен и противоречив путь развития хирургии желчных путей. Получив вначале широкое распространение, “идеальная холецистотомия” (рассечение пузыря с удалением камней и швом стенки) и холецистостомия постепенно вытиснились холецистэктомией. Первой из этих операций, несмотря на лестный эпитет, было суждено стать достоянием истории. Холецистостомия, как паллиативная операция, заняла скромное место в оперативном лечении острого холецистита. В то время как холецистэктомия, подвергавшаяся не в меру темпераментной критике со стороны современников К. Лангенбуха, получила всеобщее признание.

Видный английский хирург L. Tait, один из пионеров хирургии желчных путей, именовал удаление желчного пузыря не иначе как “радикальный абсурд”. Защищая идею своей операции, К.Лангенбух четко высказал мысль, что удалению подлежит больной желчный пузырь “потому, что он содержит камни, и в особенности потому, что в нем образуются камни!”.

В результате полемики внедрение холецистэктомии в практику происходило медленно. К 1890 году 20 хирургами было сделано только 47 таких операций. Пройдет не один десяток лет прежде чем холецистэктомия вытеснит паллиативные вмешательства. Исключительна роль H. Kehr и С.П. Федорова в становлении желчной хирургии, однако и они в начале своей деятельности отдали дань времени. Так в 1904 году и затем на lX съезде Российских хирургов (1909) C.П. Федоров защищает стомию. Его точка зрения находит поддержку со стороны П.А. Герцена и председательствовавшего на съезде С.И. Спасокукоцкого. К моменту первого издания замечательной монографии (1918) у С.П. Федорова сложились взгляды, которые лежат в основе современных представлений. И H. Kehr сделал несколько сотен нерадикальных операций перед тем как решительно высказаться за холецистэктомию.

Холецистэктомия является радикальной операцией, которая в необходимых случаях дополняется оперативными вмешательствами на общем желчном протоке (холедохотомия, холедохолитотомия, холедохостомия, глухой шов холедоха, холедоходуодено - и холедохоеюностомия, папиллосфинктеротомия). Разрабатываемые методы растворения и дробления камней по радикальности пока не могут конкурировать с холецистэктомией.

Идея химического растворения желчных камней занимает умы исследователей с начала прошлого столетия. Для этой цели использовались эфир, хлороформ ( P.Pribram,1922 ; Best, 1938) , гепарин (В.В. Стукалов,1977 ), хенодезоксихолевая кислота (А.К.Георгадзе, 1987), монооктаноин ( J.L. Thistle, 1989 ). Метод дробления камней гепатхоледоха осуществляется литотриптором в дополнение к эндоскопической папиллосфинктеротомии.

С восьмидесятых годов разрабатывается метод экстракорпоральной (динстанционной) литотрипсии под контролем ультрасонографического и рентгенотеливизионного исследований в процессе процедуры. Метод основан на разрушающем действии электрогидровлических волн. Требуется специальная аппаратура. Сам метод находится в стадии разработки ( А.Э.Иванов, 1997 и др.).

Подтермином “Постхолецистэктомический синдром” подразумевается больные, которые в прошлом перенесли операцию удаления желчного пузыря, и несмотря на это, продолжающие болеть.

Таким образом речь идет о плохих отдаленных результатах оперативного лечения желчнокаменнной болезни и холецистита.

По ряду соображений термин нельзя считать удачным. Во-первых, возникает неправильное представление о том, что сама операция ( точнее отсутствие желчного пузыря ) является причиной страдания больного. Несостоятельность такого представления очевидна, так как подавляющее большинство больных , перенесших холецистэктомию излечиваются полностью . Во всяком случае, выпадение функций желчного пузыря ( складирование и концентрация желчи, сокращение его стенок) не сопровождается какими-либо серьезными органическими и функциональными нарушениями, которые обуславливали бы страдания оперированных, хотя при контрольных рентгенологических исследованиях (внутривенная холеграфия ) у некоторой части оперированных находят умеренное компенсаторное расширение внепеченочных желчных протоков .

Следует заметить, что у части оперированных полная или частичная потеря функции желчного пузыря существует уже до операции как следствие тяжелого часто рецидивирующего воспалительного процесса (полное замещение стенок желчного пузыря соединительной тканью ). В таком случае при рентгенологическом исследовании желчный пузырь не контрастируется ( так называемый “отключенный пузырь”) или контрастируется очень слабо и не опорожняется после дачи пробного завтрака. Как показывают интраоперационные находки, стенка желчного пузыря в таких случаях может быть утолщена до одного и более сантиметров

Столь же неудачно в термине слово “синдром”, поскольку рассматриваемая группа больных не является однородной ни по причинам возникновения , ни по клиническим проявлениям страдания .Правильнее было бы говорить о целом ряде синдромов.

В связи с неудовлетворенностью термином предпринимались неоднократные попыткиего замены. Одним из немецких хирургов был предложен термин: “Синдром несмотря на выполненную холецистэктомию” Однако это, как и другие предложения, не прижилось в клинической практике .

Термин “постхолецистэктомический синдром” не является обозначением конкретного заболевания. Он аналогичен собирательному понятию “Острый живот”, которое используется в неотложной хирургии, и поэтому может применяться только в поликлинических условиях, как направительный диагноз. В условиях стационара диагноз должен быть уточнен.