Общие принципы лечения. Единственный метод радикального лечения является хирургический
Единственный метод радикального лечения является хирургический.
127.1. Хирургическое лечение.
127.1.1. Резектабельность опухоли зависит от локализации опухоли и составляет 91% при ДХЦР, 60% при ИХЦР и 56% при ВХЦР. Край отсечения протоков 5 мм считается достаточным при радикальной операции. Операция считается R0, если края отсечения протоков и печени при срочном и плановом исследованиях без опухолевого роста.
127.1.2. Критериями резектабельности для ХЦР являются:
127.1.2.1. отсутствие отдаленных метастазов в печени или метастазов в чревных и ретропанкреатических (исключая ДХЦР) л/у;
127.1.2.2. отсутствие инвазии воротной вены и общей печеночной артерии;
127.1.2.3. отсутствие инвазии в соседние органы;
127.1.2.4. отсутствие отдаленных экстрапеченочных метастазов.
127.1.3. Дополнительными специфическими критериями нерезектабельности ВХЦР являются: вовлечение печеночных протоков второго порядка с обеих сторон, врастание или тромбоз ствола воротной вены, атрофия одной доли печени при врастании опухоли в ветвь противоположной половины печени, атрофии одной доли и поражение обеих ветвей печеночных протоков или печеночной артерии.
127.1.4. Радикальной операцией при ДХЦР является панкреатодуоденальная резекция (ПДР – операция Виппла) с удалением региональных л/у единым блоком со срочным исследованием края отсечения протока. Предпочтительнее выполнение пилоросохранной ПДР, главным преимуществом которой является сокращение времени операции.
127.1.5. При Т1а РЖП, выявленного во время холецистэктомии, хирургическое лечение не требуется. Резекция печени с тканями в ложе удаленного желчного пузыря показана при более глубокой инвазии опухоли после исключения отдаленных метастазов и признаков нерезектабельности по данным методов диагностики, включая лапароскопию в ближайший срок после холецистэктомии.
127.1.6. При выявленном РЖП выполняется расширенная холецистэктомия с резекцией S4-5 сегментов печени, окружающие ложе желчного пузыря, в объеме R0 (края отсечения печени и протоков без опухолевого роста) единым блоком с клетчаткой и лимфоузлами (л/у ворот печени, гастропеченочной связки, ретродуоденальные л/у) с или без резекции желчных протоков в зависимости от распространенности опухоли. При ВХЦР выполняется:
127.1.6.1. резекция гепатикохоледоха + лимфодиссекция с формированием гепатикоеюноанастомоза;
127.1.6.2. резекция гепатикохоледоха + лимфодиссекция с резекцией SIVb (и/или SI) сегмента печени и формированием гепатикоеюноанастомоза;
127.1.6.3. резекция гепатикохоледоха + лимфодиссекция с гемигепатэктомией и удалением S1 и формированием гепатикоеюноанастомоза;
127.1.6.4. резекция гепатикохоледоха + лимфодиссекция с расширенной гемигепатэктомией и удалением S1 и формированием гепатикоеюноанастомоза. Выполнение обширной резекции печени с удалением S1 и резекцией воротной вены повышает резектабельность при 3-4 стадиях ВХЦР и повышает 5-летнюю выживаемость.
127.1.7. При ИХЦР выполняется резекция печени. Формирование билиодигестивных анастомозов возможно на управляемых дренажах. Предпочтительнее выполнять билиодигестивные анастомозы на петле по Ру.
127.2. Предоперационная эмболизация воротной вены повышает объем остающейся паренхимы печени при ее резекции и показана при объеме остающейся паренхимы <25%. Операция выполняется через 3-5 недель после эмболизации воротной вены. При наличии явлений механической желтухи возможна предоперационная декомпрессия желчевыводящих путей (чрескожно-чреспеченочно, реже транспапиллярно или при лапаротомии). Необходимость рутинного применения предоперационного дренирования протоков вследствие механической желтухи при возможности радикальной операции дискутабельна.
127.3. Адъювантная химиотерапия. Стандартные режимы не определены. Применяются следующие схемы.
127.3.1. Флуороурацил (монотерапия в различных режимах).
127.3.2. Гемцитабин 1000 мг/м2 внутривенно 30 минутная инфузия, еженедельно в течение 3-х недель четырехнедельного цикла (2 цикла).
127.4. При хирургическом лечении R1-2 возможно проведение химиотерапии, лучевой терапии, химиолучевого лечения или симптоматической терапии.
127.5. Паллиативные хирургические и интервенционные вмешательства. Паллиативные желчеотводящие операции имеют право на свое существование как операции выбора при крайне тяжелом состоянии пациентов, а также как первый этап перед радикальным оперативным вмешательством и при нерезектабельном раке с целью последующего паллиативного лечения:
127.5.1. чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС) с последующим стентированием;
127.5.2. трансдуоденальное бужирование и стентирование;
127.5.3. эндопротезирование (стентирование);
127.5.4. реканализация опухоли на транспеченочных дренажах;
127.5.5. формирование билиодигестивных анастомозов (в том числе и на транспеченочных дренажах).
Все паллиативные вмешательства направлены на восстановление проходимости желчных протоков, обеспечение оттока желчи, ликвидацию холангита и на создание условий для последующего лечения.
127.6. Паллиативная и адъювантная лучевая терапия.
127.6.1. При ИХЦР лучевая терапия проводится как при ГЦР.
127.6.2. При ВХЦР и ДХЦР проводится 3D планирование лучевой терапии на основании данных компьютерной томографии с толщиной среза
1-3 мм, данных инвазивных методов обследования и/или после маркировки зоны опухоли во время операции. GTV соответствует размерам опухоли по данным компьютерной томографии или МРТ. В CTV входит GTV + 1,5 см и зона регионального метастазирования (зона ворот печени и панкреатодуоденальная зона и зона чревных л/у). PTV включает дополнительно 0,5-1,0 см от края CTV. Подводится дистанционно СОД 45-50 Гр в
РОД 1,8-2,0 Гр и внутрипросветно 20-30 Гр при наличии катетера в желчных протоках. Применение внутрипросветной лучевой терапии (брахитерапии) с паллиативной или адъювантной целью позволяет снизить число послеоперационных рецидивов в области анастомозов печеночных протоков (операция с формированием анастомоза на дренаже + внутрипротоковая лучевая терапия), продлить жизнь и улучшить ее качество.
127.6.3. Проводят внутрипротоковую лучевую терапию фракционно, в эквивалентной СОД 60 Гр.
Внутрипросветную лучевую терапию проводят больным местно-распространенным раком проксимальных желчных протоков, спустя 2-3 недели после выполнения ЧЧХС.
Спустя 3 месяца после лечения, при отсутствии данных за формирование постлучевой рубцовой стриктуры печеночных протоков, удаляют транспеченочные катетеры. При наличии формирующейся постлучевой стриктуры печеночных протоков в зону облучения устанавливают сетчатые саморасправляющиеся стенты различного типа.
127.7. Химиотерапия ХЦР.
В настоящее время наиболее часто применяются следующие схемы химиотерапии:
127.7.1. Гемцитабин + цисплатин (GemCis)
127.7.2. Гемцитабин 1000-1250 мг/м2 в/в в течение 30 минут, затем цисплатин 25мг/м2 в/в в течение 60 минут, в 1-й и 8-й дни, через каждые 3 недели до 8 курсов или до 24 недель.
127.7.3. Гемцитабин 1000-1250 мг/м2 в/в в течение 30 минут в 1-й и
8-й дни, цисплатин 60-75 мг/м2 в/в в течение 60 минут, в 1-й день, через каждые 3 недели до 8 курсов или до 24 недель.
127.7.4. Гемцитабин 1000 мг/м2, внутривенно 30 минутная инфузия, еженедельно в течение 3-х недель четырехнедельного цикла (до прогрессирования заболевания).
127.7.5. Гемцитабин 1000 мг/м2, внутривенно 30 минутная инфузия, в 1-й и 8-й дни, капецитабин 650 мг/м2 внутрь 2 раза/день с1-14 дни, трехнедельного цикла (до развития прогрессирования заболевания или побочных реакций).
127.7.6. GEMOX: гемцитабин 1000 мг/м2, в/в 1-й день, оксалиплатин
100 мг/м2 в/в во 2-й день двухнедельного цикла.
127.7.7. Оксалиплатин 100-130 мг/м2 в/в в виде 2-х часовой инфузии в
1-й день, капецитабин 1000 мг/м2 внутрь 2 раза/день с 1-14 дни, трехнедельного цикла (до развития прогрессирования заболевания или побочных реакций).
127.7.8. Цисплатин 60 мг/м2 в/в в виде часовой инфузии в 1-й день, капецитабин 1250 мг/м2 внутрь 2 раза/день с 1-14 дни, трехнедельного цикла (до развития прогрессирования заболевания или побочных реакций).
127.7.9. Капецитабин 1000 мг/м2 внутрь 2 раза/день с 1-14 дни, трехнедельного цикла (до развития прогрессирования заболевания или побочных реакций).
127.7.10. Флуороурацил (монотерапия в различных режимах).
127.7.11. Флуороурацил 750-1000 мг/м2 /день внутривенная непрерывная инфузия 1-5 дни, цисплатин 75-100 мг/м2 внутривенно со скоростью не более
1 мг/мин во 2-й день.
127.7.12. Кальция фолинат 25 мг/м2 в/в в течение 2-х часовой инфузии
1-5 дни, затем флуороурацил 375 мг/м2/день в/в болюсно, интервал 4 недели.
Проводятся 8-12 курсов химиотерапии. Эффект химиотерапии оценивается каждые 3 месяца.
127.8. Химиолучевое лечение.
Возможно проведение химиолучевого лечения. Применяются схемы с флуороурацилом и/или гемцитабином (см. выше) вместе с проведением лучевой терапии с 3D планированием.