Тема: Топографическая анатомия и оперативная хирургия груди.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

по самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе на тему: «Топографическая анатомия и оперативная хирургия груди»

Факультет: Педиатрический

Дисциплина: Топографическая анатомия и оперативная хирургия

Специальность: Педиатрия, Код 060103

Курс IV

Семестр VII

Уфа

2013 г.

Тема: Топографическая анатомия и оперативная хирургия груди.

На основании рабочей программы топографическая анатомия и оперативная хирургия

Направление подготовки Педиатрия, Код 060103

Утвержденной «___» ___________ 2013г.

Рецензенты:

1. Зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО Саратовского ГМУ, д.м.н., профессор В.В. Алипов

2. Зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО Астраханская ГМА, д.м.н., профессор С.А. Зурнаджан

Авторы: Профессор И.И. Хидиятов

Ст. преподаватель Р.З. Нуриманов

Утверждение на заседании № ___ кафедры оперативной хирургии и хирургической анатомии от _____ 2013г.

Хирургическая анатомия грудной стенки и ее органов.

Изучение хирургической анатомии раздела «Грудь» необходимо начинать с разбора костного скелета грудной клетки: грудной отдел позвоночника, ребра, грудина. Необходимо применять базисные знания по нормальной анатомии. Затем приступить к разбору мышц, фасций грудной клетки, кровоснабжение и иннервацию. Для практического врача – хирурга важное значение имеют большая и малая грудная мышцы, передние и задние зубчатые мышцы, межреберные (наружные и внутренние) мышцы, ибо во время оперативных вмешательств нередко приходится разрезать и нарушать целостность, затем восстанавливать их. Например, при операциях на органах грудной полости (легкие, сердце и т.д.) производят торакотомию (боковую, переднеебоковую, заднебоковую и т.д.), хирург вынужден разрезать межреберные мышцы, а иногда и зубчатые мышцы, широчайшую мышцу спины. При операции радикальной мастэктомии (удаление молочной железы по поводу злокачественной опухоли) хирург удаляет всю большую и малую грудную мышцы вместе с молочной железой.

Важное значение имеет кровоснабжение органов грудной стенки: ветви подмышечной и подключичной артерии и соответствующие вены. Необходимо помнить, что в области грудного отдела позвоночника спинномозговые нервы не образуют сплетения, подобные шейному плечевому, поясничному и крестцовому, а образуются межреберные нервы. Это важно знать для выполнения новокаиновой блокады межреберных нервов при переломах ребер, при ушивании ран, при пункциях и торакоцентезе и торакотомиях. Надо учесть, что межреберные нервы, артерии и вены составляют сосудисто-нервный пучок и проходят вместе по желобу, который проходит по нижнему краю соответствующих ребер. Снаружи сосудисто-нервные пучки покрыты наружными межреберными мышцами, а снутри – внутренними межреберными мышцами, внутригрудной фасцией и париетальной плеврой.

Новокаиновая блокада межреберных нервов.

Применяется при закрытых переломах ребер, при пункции плевральной полости, торакоцентезе. В шприц набирается 0,25% (0,5%) раствор новокаина. После обработки операционного поля раствором йода (или спиртом) в соответствующее межреберье производится вкол иглой по верхнему краю ребра. Игла продвигается вглубь предпосылая раствор новокаина, чувствуя концом иглы лишь межреберный промежуток. Вводится около 10-20 мл. раствора. После извлечения иглы место вкола обрабатывается раствором йода (спирта).

Диафрагма

Диафрагма [diaphragma (т. phrenicus)] — мышечно-сухожильная перегородка между грудью и животом, наиболее активно участвующая в акте дыхания. Волокна этой мышцы, начинаясь по периметру нижней апертуры грудной клетки, идут кверху и образуют центральное сухожильное растяжение, на котором заметно вдавление от сердца {planum cardiacum). Диафрагма покрыта сверху пристеночной плеврой (в местах, где расположены лёгкие и в рёберно-диафрагмальных синусах), снизу — пристеночным листком брюшины, отделённым от диафрагмы забрюшинной клетчаткой.

· Сухожильный центр диафрагмы (centrum tendineum) имеет форму трилистника и занимает середину диафрагмы (рис. 9-13, 9-14). Сухожильная часть образует правый (больший) и левый купола, а также вдавление от сердца. В ней различают правый и левый боковой, а также передний (средний) отделы. В переднем отделе находится отверстие для нижней полой вены [foramen v. cavae (foramen quadrilaterum)].

· Вокруг сухожильного центра расположена мышечная часть диафрагмы, состоящей из трёх частей — грудинной (pars sternalis), рёберной (pars costalis) и поясничной (pars lumbalis).

· Грудинная часть начинается от внутренней поверхности мечевидного отростка грудины, выражена слабо.

· Рёберная часть начинается от VII—XII рёбер.

· Поясничная часть имеет две ножки, правую и левую (cms dextrum etsinistmm), между которыми располагается аортальное отверстие диафрагмы (hiatus aorticus). Через это отверстие проходят аорта и грудной проток. Ножки диафрагмы после формирования аортального отверстия перекрещиваются и, расходясь, вновь образуют пищеводное отверстие (hiatus esophageus), через которое вместе с пищеводом проходят блуждающие нервы (на уровне X грудного позвонка).

· Между мышечными частями диафрагмы имеются дефекты треугольной формы — груди-но-рёберный треугольник (trigonum sternocostal), через который проходят верхние надчревные артерия и вена, а также пояснично-реберный треугольник (trigonum lumbocostale). Эти треугольники — слабые места диафрагмы, могут быть местом прорыва гноя как из полости груди в полость живота, так и в обратном направлении, а также служить грыжевыми воротами.

Кровоснабжение и иннервация.В кровоснабжении диафрагмы принимают участие правая и левая нижние диафрагмальные артерии (аа. phrenicae inferiores dextra et sinistra), верхние диафрагмальные артерии (аа. phrenicae superiores), перикардодиафрагмальная артерия (a. pericardiacophrenica), а также ветви шести нижних задних межрёберных артерий (a. intercostales posteriores). Венозный отток происходит в нижнюю полую вену, во внутреннюю грудную вену, в непарную и полунепарную вены, а также нижние межрёберные вены.Иннервируют диафрагму отходящий от шейного сплетения диафрагмальный нерв (п. phrenicus) и ветви шести нижних межрёберных нервов (пп. intercostales).

Кровообращение в легких.

В легкие кровь поступает по легочной артерии (легочный ствол выходит из правого желудочка). После обогащения кислородом кровь выходит из легких по 4 легочным венам и впадает в левое предсердие.

Кровоснабжение самих легких (ткани легких и бронхов) осуществляется бронхиальными артериями, которые обходят от грудной части аорты в количестве 2-6, располагаются по стенкам главных бронхов.

Иннервация легких.

Парасимпатическая иннервация осущетсвляется ветвями блуждающего нерва (Х пара).

Симпатическая иннервация – ветвями спинномозговых нервов (С₂-С₃ Гh_I-Г₆), частично диафрагмальными нервами.

Техника торакоцентеза.

1. Анестезия межреберного промежутка по месту предстоящего торакоцентеза: в VII межреберье по среднеподмышечной (или заднеподмышечной) линии раствором новокаина.

2. Троакаром (диаметр до 0,5-1,0 см). производится прокол до провала в плевральную полость.

3. Стилет троакара снимается, а по оставшейся гильзе в плевральную полость вводится дренажная трубочка (резиновая или силиконовая), диаметром 0,5-1,0 см, направляя ее в область верхушки легкого.

4. Гильза троакара снимается. Резиновая (силиконовая) трубочка фиксируется к коже шелковыми швами. Рана ушивается по дренажной трубке.

5. Другой конец дренажной трубки опускается в банку Боброва со стерильным антисептическим раствором. В конце трубочки создается клапанный механизм, привязывая вскрытый палец от резиновой перчатки. Это – пассивный дренаж по Бюлау.

6. При необходимости к дренажной трубке присоединяется микрокомпрессор для активной аспирации содержимого плевральной полости. Это – методика активной аспирации.

Техника лобэтомии.

Обычно такие большие операции выполняются под общим обезболиванием современным методов.

После торакотомии, ревизии легких и установления топического диагноза приступают к обработке элементов корня легких: скелетивирурется артерия, накладывается шелковая (капрон, лавсан и т.п.) лигатура на проксимальный и дистальный отрезки артерии, затем пересекается праксимальная культя сосуда дополнительно лигатуре еще пришивается во избежание соскальзывания лигатуры и вторичного кровотечения.

Таким же способом производится обработка легочных вен и бронхов. Эта методика носит название раздельной обработки элементов корня легких (рис.).

При травматических повреждениях легких проводится «атичная резекция легких» т.е. не производя раздельную обработку корня легких производят резекцию пораженной части и ушивание ткани легких добиваясь гемостаза и герметичности раны.

СРЕДОСТЕНИЕ (mediastinum )-часть грудной полости, ограниченная задней поверхностью грудины-спереди, грудным отделом позвоночника-сзади, правой и левой медиастинальными плеврами-по сторонам, верхней апертурой грудной клетки-сверху и диафрагмой-снизу (рис.1). Топографоанатомы определяют средостение как комплекс органов, расположенных в грудной полости между правой и левой медиастинальными плеврами

Хирургическая анатомия.

Проекция средостения спереди совпадает с грудиной (без мечевидного отростка), сзади приходится на I—X (XI) грудные позвонка. А. А. Бобров (1890) предложил разделять средостение по горизонтальной плоскости, приводимой через верхний край III ребра, на верхнее и нижнее (mediastinum sup. et inferius). В нижнем средостении находятся сердце и перикард. Условной плоскостью, проходящей фронтально через трахею и главные бронхи, средостение разделяют на переднее и заднее (mediastinum ant. et post.). Иногда говорят о среднем средостении (mediastinum med.), имея в виду трахею и главные бронхи.

В переднем средостении помещаются (спереди назад): вил очковая железа, пли заменяющая ее клетчатка, верхняя полая вена и се истоки — плечеголовная и непарная (частично) вены, восходящая часть и дуга аорты с ее ветвями, легочный ствол и его ветви, легочные вены, диафрагмальные нервы, лимф, узлы, трахея и главные бронхи; в нижнем его отделе — сердце и перикард. В заднем средостении расположены пищевод, лимф, грудной проток, грудная часть аорты, непарная и полунепарная вены, блуждающие нервы, симпатические стволы и их ветви, грудное аортальное сплетение.

Поперечный размер верхнего и нижнего средостения больше, чем среднего. Переднезадний размер увеличивается сверху вниз. Форма средостения зависит от формы грудной клетки.

Рыхлая соединительная ткань, окружающая органы средостения является единым целым. Вверху она соединяется с ретро- и превисцераль-ными клетчаточными пространствами шеи, внизу — через отверстия диафрагмы по ходу околопищеводной и паравазальной клетчатки — с забрюшинным пространством . Наиболее выражена рыхлая соединительная ткань тотчас кпереди от позвоночника и непосредственно позади рукоятки грудины, наименее — между листками медиастинальной плевры и органами средостения. Между органами, располагающимися в средостении, выделяют ряд клетчаточных пространств. Позадигрудинное (ретростернальное) пространство находится между задней поверхностью грудины и дугой аорты. В нем расположены вилочковая железа и плечеголовные вены, лимф, узлы, поверхностное экстракарднальное нервное сплетение. Предтрахеальное клетчаточное пространство находятся между передней поверхностью трахеи и дугой аорты, верхней полой веной и легочными артериями. Оно содержат глубокое экстракарднальное нервное сплетение. Правое паратрахеальное пространство ограничено по бокам трахеей и медиастинальной плеврой,а спереди верхней полой веной. В нем лежат лимф, узлы, частично непарная вена, правый диафрагмальный и верхний отдел грудной части правого блуждающего нерва. Левое паратрахеальное пространство ограничено медиально трахеей и пищеводом, латерально — дугой аорты, левыми общей сонной и подключичной артериями. Оно вмещает частично левый блуждающий нерв, грудной проток и лимф, узлы. В предпищеводном клетчаточном пространстве, формируемом сзади пищеводом, спереди — задней поверхностью трахеи, а ниже ее бифуркации — задней поверхностью перикарда (эту часть пространства называют позадисердечным), располагаются лимфоузлы. Позадипищеводное клетчаточное пространство находится кзади от пищевода. В нем размещаются пищеводное нервное сплетение и лимф, узлы. Позадипищеводное пространство переходит в паравер-тебральные пространства, расположенные по бокам тел грудных позвонков; в них находятся симпатические стволы, непарная и полунепарная вены.

Коронарные артерии сердца

Кровоснабжение сердца осуществляется по двум основным сосудам -правой и левой коронарным артериям, начинающимся от аорты тотчас выше полулунных клапанов (рис.5).

Левая коронарная артерия.

Левая коронарная артерия начинается из левого заднего синуса Вильсальвы, направляется вниз к передней продольной борозде, оставляя, справа от себя легочную артерию, а слева - левое предсердие и окруженное жировой тканью ушко, которое обычно ее прикрывает. Она представляет собой широкий, но короткий ствол длиной обычно неболее 10-11мм.

Перикард - это тканевая оболочка, окружающая сердце и частично присердечные сосуды. Различают фиброзный перикард, переходящий на сосуды. Серозный перикард образует висцеральный листок, прилежащий к сердцу (эпикард), и париетальный листок, между которыми располагается полость перикарда. В полости перикарда содержится 20-30 мл серозной жидкости. Перикард легко растяжим и при постепенном накоплении в нем может оказаться до 1-2 л экссудата. Перикард образует три синуса: передненижний, поперечный (сзади вверху), косой - сзади между нижней полой веной и легочными венами.

Пищеводимеет в грудной части верхний, средний и нижний отделы и расположен в заднем средостении. Три сужения: верхнее на уровне перстневидного хряща - 14 мм, среднее (бифуркационное) -14 мм, нижнее (диафрагмальное) -12 мм. В верхней трети пищевод получает артериальные ветви от нижних щитовидных и первых межреберных артерий, в средней части от бронхиальных и межреберных артерий, в средней части от бронхиальных и межреберных артерий, в нижней трети пищеводные артерии отходят от аорты. Венозный отток от пищевода осуществляется в верхнюю полую вену. На уровне абдоминального отдела пищевода и желудка формируется портокавальный анастомоз. При циррозе печени возникает варикозное расширение вен пищевода - "пищеводный геморрой". Вилочковая железа(тимус) у взрослых замещена клетчаткой и имеет вид "загрудинного лимфатического узла". Капсула железы очень тонкая.

Верхняя полая венаобразуется путем слияния плечеголовных вен у правого края грудины. Впадает в правое предсердие. Дуга аортыявляется продолжением восходящей аорты. От нее последовательно отходят плечеголовной ствол, левая общая сонная артерия и левая подключичная артерия.

Легочной стволвыходит из правого желудочка и делится на правую и левую легочные артерии. Ствол соединяется с дугой аорты артериальной связкой (облитерированный артериальный проток).

Непарная и полунепарная веныпроходят по бокам от позвоночника. Полунепарная вена впадает в непарную, которая в свою очередь впадает в верхнюю полую вену. Вены широко анастомозируют с ветвями нижней полой и воротной вен (кавальные и портокавальные анастомозы).

Бифуркация трахеи и главные бронхирасположены в среднем средостении. Правый бронх отклоняется от средней линии меньше, чем левый. Инородные тела при аспирации обычно попадают в правый бронх.

Грудной лимфатический протокидет в начале заднего средостения справа от аорты, переходя постепенно на левую сторону аорты. Впадает в левый венозный угол. Повреждения протока могут приводить к хилотораксу, чаще левостороннему.

Блуждающие нервы.Правый нерв на уровне подключичной артерии отдает возвратный гортанный нерв, идет позади правой плечеголовной и верхней полой вен к задней поверхности корня легкого, а затем к пищеводу. Левый нерв идет впереди подключичной артерии, позади плечеголовной вены, на уровне дуги аорты отдает возвратный гортанный нерв, затем идет на заднюю поверхность корня легкого и к пищеводу. Блуждающие нервы проходят вместе с пищеводом в брюшную полость, при этом левый нерв расположен на передней поверхности абдоминальной части пищевода, а правый на задней.

Симпатические стволычерез диафрагму проходят кнаружи от непарной и полунепарной вен, образуют большой и малый внутренностные нервы и нервные сплетения грудной полости.

Показания: скопления жидкости в полости перикарда (гидроперикардиум, гемоперикардиум, экссудативный перикардит). Вмешательство может быть предпринято и с диагностической целью.

Обезболивание - местная анестезия 0,5% раствором новокаина.

Длинную иглу, соединенную со шприцем, вводят между мечевидным отростком и левой реберной дугой в краниальном направлении под углом 45° к поверхности тела (рис. 9 а, б). Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом. Подход к перикарду чувствуют по начинающимся колебаниям иглы в ритме сокращений сердца.

После прокола перикарда через иглу эвакуируют жидкость, количество которой может достигать 1-2 л.

Тема: Топографическая анатомия и оперативная хирургия груди. - student2.ru

Рис. 9. Варианты пункции полости перикарда (а, б).

Пункция полости перикарда по Ларреюпроизводится из точки в вершине угла между реберной дугой, и мечевидным отростком слева. Игла проходит через диафрагму в области левого грудино-реберного треугольника (щель Ларрея) и попадает в нижний поперечный синус перикарда.

Операции при ранении сердца.Переднебоковая торакотомия в 5 межреберье слева. Перикард рассекается продольно, чтобы не повредить левый диафрагмальный нерв. Рана сердца прикрывается пальцем. Швы - синтетической нитью на атравматической игле отдельные узловатые или П-образные. Можно прошивать все слои, включая эндокард. На рану предсердия и ушка сердца обычно накладывается непрерывный шов. Редкие швы на перикард. Дренаж левой плевральной полости.

Оперативные доступы к сердцу:

1. левосторонняя торакотомия в 3-4-5-6 межреберьях по показаниям

2. продольная стернотомия

3. поперечная стернотомия

4. продольно-поперечная стернотомия

Распил грудины необходимо проводить строго по срединной линии. При ушивании раны после стернотомии обязательно прочное скрепление костных краев грудины, ушивание собственной фасции с надкостницей, подкожной клетчатки с поверхностной фасцией, а затем частые швы на кожу.

Рекомендуемая литература.

Основная литература

1. Каган, И. И. Топографическая анатомия и оперативная хирургия [Электронный ресурс]: учебник / И. И. Каган, С. В. Чемезов. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2011. - 672 с.

Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970420126.html

2. Николаев, Анатолий Витальевич Топографическая анатомия и оперативная хирургия [Электронный ресурс] : учебник : в 2 т. / А. В. Николаев. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2009. Т. 1. - 2009. - 384 с.

Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970412084.html

Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник для студ. мед. вузов : в 2 т. / В. И. Сергиенко, Э. А. Петросян, И. В. Фраучи; под ред. Ю. М. Лопухина. - М. : ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2010 -(XXI век). Т 1.

Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN978597041317584.html

Дополнительная литература

1. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник для студ. мед. вузов : в 2 т. / В. И. Сергиенко, Э. А. Петросян, И. В. Фраучи; под ред. Ю. М. Лопухина. - М. : ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2001 -(XXI век). Т 1.

Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970417560.html2.

2.База Данных научных медицинских 3D иллюстраций по анатомии “Primal Pictures: Anatomy Premier Library Package” [Электронный ресурс], [2007].

Режим доступа: http://ovidsp.tx.ovid.com

3. Хирургическая анатомия и оперативная хирургия грудной стенки, органов грудной полости и средостения: учебно-методический комплекс / Башк. гос. мед. ун-т ; сост.: М. Т. Юлдашев, Г. Т. Гумерова. - Уфа: Изд-во БГМУ, 2009. - 60 с.

Режим доступа: http://92.50.144.106/jirbis/.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

Факультет: Педиатрический

Дисциплина: Топографическая анатомия и оперативная хирургия

Специальность: Педиатрия, Код 060103

Курс IV

Семестр VII

Уфа

2013 г.

Тема: Топографическая анатомия и оперативная хирургия груди.

На основании рабочей программы топографическая анатомия и оперативная хирургия

Направление подготовки Педиатрия, Код 060103