VII. Основные синдромы поражения печени и желчных путей

I.Синдром желтухи. Характеризуется появлением желтушной окраски на верхнем нёбе и на склерах, а затем – на коже. Желтушная окраска обусловлена:

а) Нарушением прохождения желчи из желчных протоков в 12-типерстную кишку;

б) Переходом конъюгированного билирубина из печёночных протоков в сосудистую систему per diapedesum вследствие нарушения их проницаемости при гепатитах;

в) Поражением печёночных клеток (гепатоцитов) и ослаблением их билирубинобразующей и выделительной функции;

г) Разрушением эритроцитов с накоплением в крови неконъюгированного билирубина при их врождённой и приобретённой неполноценности, а также при гиперспленизме заболеваний печени.

Исходя из вышеуказанного выделяют соответственно три вида желтух:

1. Механическая желтуха – обусловлена закупоркой общего желчного протока и внутрипечёночных протоков.

2. Паренхиматозная желтуха – обусловлена поражением гепатоцитов при гепатитах и циррозах.

3. Гемолитическая желтуха – обусловлена повышенным распадом эритроцитов при гиперспленизме, анемиях, интоксикациях, вызывающих гемолиз эритроцитов, малярии, септическом эндоваскулите.

II.Геморрагический синдром характеризуется кровотечением, кровоизлияниями под кожу в виде петехий и кровоподтёков, кровоточивостью дёсен. Геморрагический синдром обусловлен нарушением кровесвёртывающей функции печени при её поражении за счёт снижения уровня протромбина, фибриногена и витамина К.

III.Синдром портальной гипертензии – повышение давления крови в воротной вене (v. porta) вследствие затруднения оттока венозной крови из воротной вены в печень. Характеризуется увеличением

а) селезёнки,

б) появлением извитых, расширенных вен на передней стенке живота и развития коллатерального кровотока в виде портокавальных и кавакавальных анастомозов. Сплетение широких вен в околопупочной области получило название «голова медузы».

в) увеличением объёма живота из-за скопления жидкости в брюшной полости (асцит). Причиной портальной гипертензии является сдавление ветвей v.portae при циррозе печени, а также при сдавлении её опухолью, рубцом или её воспалением и тромбозом.

IV.Гепатолиенальный синдром – увеличение печени и селезёнки, обусловленное воздействием на печень и селезёнку необезвреженных печенью токсических веществ, продуктов аутолиза. Основная причина синдрома – цирроз печени.

V.Холемический синдром – тяжёлая печёночная недостаточность., характеризующаяся выраженной желтухой, прогрессирующим уменьшением печени вследствие некроза и аутолиза печёночной ткани, геморрагиями и нервно-психическими расстройствами в виде сопора, галлюцинаций вплоть до появления печеночной комы.

VI.Синдром желчной колики. Характеризуется появлением приступообразных болей в правом подреберье различной интенсивности и продолжительности с иррадиацией в правое плечо и правую лопатку. Боли могут сопровождаться необильной рвотой с примесью желчи. Причиной болей чаще всего является спастическое сокращение мускулатуры желчного пузыря и крупных желчных протоков и растяжение их стенок при застое желчи, движении камней при калькулёзном холецистите и желчекаменной болезни, несогласованность работы желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров Люткенса и Одди вследствие нарушения нервной регуляции парасимпатической и симпатической нервных систем. В норме nervus Vagus усиливает сокращение желчного пузыря и расслабляет сфинктер Люткенса (устье желчного пузыря) и Одди (устье фатерова соска). Симпатическая нервная система действует в противоположном направлении. Основные причины синдрома: холецистит (калькулёзный и бескалькулёзный), желчекаменная болезнь, дискинезия желчных путей, холангит.

Тестовые задания по теме

Выберите один наиболее правильный ответ (один из А, Б, В, Г, Д).

1. Для какой патологии печени и желчных путей наиболее характерно наличие ксантом и ксантелазм?

А) Хронический гепатит.

Б) Острый гепатит.

В) Портальный цирроз печени.

Г) Биллиарный цирроз печени.

Д) Постневротический цирроз печени.

2. Что следует ожидать у больного с механической желтухой?

А) Положительный симптом Терье-Курвозье.

Б) Желтушная окраска кожи с положительной реакцией кала на стеркобилин (+++).

В) Желтушное интенсивное окрашивание кожи и слизистых с наличием небольшого количества стеркобилина в кале (+–).

Г) Зелёный с тёмнооливковым оттенком цвет кожи с отрицательной реакцией на стеркобилин.

Д) Положительный симптом Грекова-Ортнера.

3. О каком заболевании идёт речь, если у больного пальпируется увеличенный желчный пузырь плотно-эластической консистенции?

А) Острый холецистит.

Б) Хронический холецистит.

В) Хронический холангит.

Г) Дискенезия желчных путей.

Д) Портальный цирроз печени.

4. Для какой патологии гепато-билиарной системы наиболее характерно наличие у больного красного лакированного языка?

А) Острый холецистит.

Б) Хронический холецистит.

В) Закупорка камнем общего желчного протока.

Г) Закупорка пузырного протока камнем или опухолью.

Д) Закупорка фатерова соска камнем.

5. Что является наиболее характерным для симптома Терье-Курвозье?

А) Резкая боль в точке желчного пузыря при его пальпации на выдохе.

Б) Резкая боль в точке желчного пузыря при его пальпации на высоте вдоха.

В) Болезненность в точке желчного пузыря при поколачивании ребром ладони правого подреберья (симптом Грекова-Ортнера).

Г) Пальпация увеличенного желчного пузыря.

Д) Положительный симптом Мюсси-Георгиевского.

6. Для каких заболеваний печени наиболее характерно резкое похудание больного?

А) Хронический гепатит.

Б) Острый гепатит.

В) Портальный цирроз печени.

Г) Постнекротический цирроз печени.

Д) Биллиарный цирроз печени.

7. Какие из перечисленных ниже характеристик нижнего края печени

указывают на гепатит:

А) край острый, плотный, безболезненный,

Б) край тупой, плотный, болезненный,

В) край печени слегка закруглён, плотноватый, безболезненный.

Г) край плотный, резко болезненный, находится ниже рёберной дуги на

12 см.

Д) край печени неровный, бугристый, плотный и острый.

Ответ по коду:

А) верно – 1,2,3. Б) верно – 1,3. В) верно – 2,4. Г) верно только 4. Д) верно всё.

8. Что такое «печёночные ладони»?

1. Ярко-оранжевая окраска ладоней.

2. Равномерная гиперемия ладоней.

3. Эритема средней части ладоней.

4. Гиперемия ладоней в области тенера и гипотенера

5. Дистрофические изменения кожи в области тенера и гипотенера.

9. Какая из пальпаторных характеристик нижнего края печени и её передней поверхности характеризует цирроз печени?

1. Край закруглённый, слегка плотноватый, болезненный.

Поверхность ровная, плотная, безболезненная.

2. Край округлый, тупой, плотный, умеренно болезненный.

Поверхность ровная, плотная, безболезненная.

3. Край неровный, деревянистой плотности, безболезненный.

Поверхность плотная, неровная, бугристая, безболезненная.

4. Край округлой формы, плотный, ровный, болезненный.

Поверхность ровная, гладкая, умеренно болезненна.

5. Край острый, плотный, умеренно болезненный.

Поверхность плотная, неровная, бугристая, умеренно болезненная.

10.Какие из перечисленных ниже размеров печени по Курлову (в см.)

следует считать патологическими?

Рассматриваемое положение	Lin. medio- klavicularis	Lin. mediana anterior	Левая рёберная дуга

11. Выберите симптомы, характерные для заболеваний печени и желчный путей.

1. Приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и правую лопатку.

2. Жёлтое окрашивание склер и кожи.

3. Наличие красных пятен до четырёх миллиметров в диаметре на коже, имеющих лучистое строение и исчезающие при надавливании.

4. Жёлтая окраска кожи, склеры светлые.

5. Гиперемия кожи ладоней и рук.

12. Выберите симптомы, характерные для заболеваний печени и желчных

путей:

1. Приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое

плечо и правую лопатку;

2. Жёлтое окрашивание склер, слизистых и кожи;

3. Наличие красных пятен до 4 мм в диаметре, имеющих лучистое

строение и исчезающих при их надавливании;

4. Гиперемия кожи рук в области тенар и гипотенар

5. Наличие у внутренних углов век желтоватых бляшек

13.Какие из указанных ниже размеров печени по Курлову следует считать

патологическими:

варианты	по правой средне-ключичной линии	по срединной линии	по левой рёберной дуге

14. Назовите основные причины асцита при циррозе печени:

1. Нарушение оттока крови по v. porta.

2. Повышение давления в v. porta.

3. Гиперсекреция альдостерона.

4. Гиперсекреция антидиуретического гормона.

5. Гипопротеинемия и снижение коллоидно-осмотического

давления плазмы.

15. Назовите основные причины образования желчных камней:

1. Уменьшение образования желчных кислот и фосфолипидов.

2. Увеличение сенкреции желчным пузырём муцина.

3. Повышение активности β-глюкоронидазы.

4. Увеличение образования желчных кислот и фосфолипидов.

5. Снижение активности β-глюкоронидазы.

Ситуационные задачи.

Задача №1. У больной 42 лет около двух лет отмечаются боли в правом подреберье. Они возникают на фоне погрешностей в диете (приём жирной и острой пищи). Последняя госпитализация обусловлена появлением боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и правую лопатку после приёма жирной пищи. Отмечена необильная рвота с примесью желчи. Рвота не принесла облегчения.

Объективно: Кожа и слизистые бледнорозовые, язык о обложен белым налётом, сухой. Живот мягкий, обычной формы, не вздут. Отмечается пальпаторная болезненность в правом подреберье и в эпигастрии, положительные симптомы Захарьина-Кера, Грекова-Ортнера и Образцова – Мерфи.

1. Какова наиболее вероятная причина болей в правом подреберье.

2. Назовите основную причину иррадиации болей в правое плечо и правую лопатку.

3. О какой патологии гепатобилиарной системы свидетельствуют положительные симптомы Захарьина-Кера, Грекова-Ортнера и Образцова – Мерфи?

Задача №2. Больная 18 лет поступила в клинику с жалобами на слабость, тяжесть в правом подреберье, желтушное окрашивание склер, боли в крупных суставах, повышение температуры тела до 37,5…38,0°С. В анамнезе – рецидивирующий керато-коньюнктивит.

Объективно: Умеренное увеличение печени (размеры по Курлову 13х10х10 см) и селезёнки 9,5х8 см., В крови ускоренное СОЭ 58 мм/час, увеличение уровня γ-глобулина, антимитохондриальных антител (Ig M) с подтипами анти-М2, анти-М9.

1. Для какой патологии гепатобилиарной системы характерны выше перечисленные жалобы?

2. О чём свидетельствует наличие в крови антимитохондриальных антител (Ig M) с подтипами анти-М2, анти-М9?

3. Для какой патологии гепатобилиарной системы характерна триада Шарко: боли в правом подреберье, лихорадка, желтуха?

Задача №3. Больной 23 лет. 2 года назад после значительной физической нагрузки появились боли в правом подреберье, слабость, снижение аппетита, похудение.

Объективно: Пониженного питания. Склеры и кожные покровы желтушны. Печень увеличена на 3 см, край округлый, гладкий, умеренно болезненный. Селезёнка не увеличена. В крови: билирубин общий – 54,72 мкмоль/л, непрямой – 52,16 мкмоль/л, прямой – 2,56 мкмоль/л, АЛТ – 78 ед., АСТ – 81 ед. В пунктате печени большое количество гепатоцитов крупных одно, двуядерных, в цитоплазме – мелкие и средние капли жира. Портальные тракты расширены, склерозированы Повторное обследование больного и проведение исследований через 6 лет динамики клинических и лабораторных показателей не выявило.

1. О какой патологии гепатобилиарной системы вероятнее всего свидетельствуют жалобы и данные объективного обследования?

2. О чём свидетельствуют данные биопсии печени?

3. Признаки какого процесса отражают данные биохимического исследования крови?

Ответы

№1 – Г

№2 – Г

№3 – Г

№4 – Д

№5 – Г

№6 – В

№7 – Б

№8 – Г

№9 – Г

№10 – В

№11 – А

№12 – Д

№13 – А

№14 – Д

№15 – А

Задачи:

задача №1

1. Раздражение болевых рецепторов желчного пузыря из-за его воспаления.

2. Боли в правом подреберье иррадиируют в правое плечо и правую лопатку в связи с раздражением чувствительных рецепторов блуждающего, симпатического и диафрагмального нервов.

3. Хронический холецистит в стадии обострения.

задача №2

1. Биллиарный цирроз.

2. Наличие антимитохондриальных антител (Ig M) с подтипами анти-М2, анти-М9 подтверждают диагноз первичного биллиарного цирроза.

3. Триада Шарко характерна для первичного склерозирующего холонгита (лихорадка, боли в правом подреберье, желтуха) – предшественника биллиарного цирроза печени.

задача №3

1. О гепатите хроническом.

2. О хроническом гепатите.

3. Признаки обострения хронического гепатита (персистирующего).

Глава 6