II. Дополнительные методы обследования.

Измерение венозного давления. Отмечается значительное его увеличение, при этом уровень давления может достигать 200-300 мм водного ст. (в норме 60-1000 мм водного столба).

Причиной увеличения венозного давления является правожелудочковая декомпенсация, приводящая к застою крови в венозной части большого круга кровообращения.

1. Рентгенологи чески– увеличение правых отделов сердца.

2. ЭКГ – признаки гипертрофии правых отделов сердца Р «pulmonale», отклонение электрической оси сердца вправо, высокие зубцы R в правых грудных отведениях, глубокие зубцы S – в левых грудных отведениях). Могут отмечаться изменения конечной части желудочкового комплекса (сегмент ST и зубец Т) в виде косонисходящей депрессии ST и двухфазного или асимметрично отрицательного зубца Т в III, аVF, V1-3, что указывает на систолическую перегрузку гипертрофированного правого желудочка.

При сочетании трикуспидальной недостаточности с другими пороками сердца (митральные, митрально-аортальные будет отмечаться гипертрофия различных отделов сердца. Принципы выявленных признаков гипертрофии правых отделов сердца при сочетанных гипертрофиях различных отделов сердца (см. раздел ЭКГ диагностика, гипертрофии)

3. Фонокардиография (ФКГ) (как метод диагностики применяется редко, так как в настоящее время есть гораздо более информативные современные методы диагностики, например Допплерэхокардиография).

На ФКГ – у основания мечевидного отростка грудины регистрируются снижение амплитуды I тона и систолический (пансистолический), слитый с I тоном убывающего характера шум.

4. Флебография (применяется в настоящее время редко). Форма кривой на флебограмме характерна для положительного венного пульса.

5. Эхокардиография – увеличение объемов правых камер сердца, признаки нагрузки объемом на правый желудочек (увеличение амплитуды движения его стенок). Гипертрофия миокарда правого желудочка (толщина стенки правого желудочка (ТСПЖ > 5 мм).

6. Допплерэхокардиография, включая цветное доппле-ровское сканирование. Выявляется трикуспидальная регургитация (турбулентный поток в систолу над трикуспидальным клапаном). При импульсно-волновом режиме и цветном допплеровском сканировании можно определить степень трикуспидальной регургитации по глубине проникновения регургитирующей струи в полость правого предсердия.

Степень трикуспидальной регургитации	Глубина проникновения регургитирующей струи в правое предсердие
I степень (незначительная) II степень (от незначительной до умеренной) III степень (умеренная) IV степень (выраженная)	1,5 см за створки До 3,0 см от створок Глубже 3 см от створок На всю полость предсердия (до противоположной стенки)

Степень проникновения регургитирующей струи не всегда отражает тяжесть порока и связанных с ним гемодинамических нарушений. В связи с этим о клинической тяжести трикуспидальной недостаточности судят по степени правожелудочковой недостаточности и таким периферическим признакам как положительный венный пульс, пульсация печени.

При локации в субкостальном доступе по степени колабирования нижней полой вены во время вдоха можно судить о степени выраженности правожелудочковой недостаточности. В норме на высоте глубокого вдоха колабироваание нижней полой вены составляет 50% и более. Недостаточно ее спадение на вдохе указывает на повышение давления в правом предсердии и в венозном русле большого круга кровообращения.

Современная допплерэхокардиография дает возможность оценить степень выраженности трикуспидальной регургитации с помощью исследования кровотока в печеночных венах (V. Hepatica medialis). Локация проводится в субкостальном доступе с визуализацией выше указанной печеночной вены, впадающей в нижнюю полую вену недалеко от ее устья.

В норме в печеночных венах имеет место антеградный кровоток (от периферии к нижней полой вене и далее, к правому предсердию) как в систолу, так и в диастолу желудочков. Если имеется небольшой ретроградный кровоток в поздней диастоле, обусловленный сокращением правого предсердия, то это либо имеется незначительная трикуспидальная регургитация, либо она отсутствует.

Если же имеется ретроградный кровоток в печеночных венах в систолу желудочков, то это указывает на гемодинамически значимую трикуспидальную регургитацию, что соответствует выраженным нарушениям внутрисердечной гемодинамики.

III. Общая оценка выявленных при физикальном и дополнительном обследовании симптомов в соответствии с общим планом диагностического алгоритма.

Диагностический алгоритм предусматривает констатацию следующих признаков трикуспидальной недостаточности:

1. Прямые клапанные признаки. Систолический шум с максимумом у основания мечевидного отростка, иррадиирующий вверх и к верхушке, усиливающийся на высоте вдоха с задержкой дыхания (симптом Риверо-Корвало), сопровождающийся ослаблением I тона. Шум усиливается также в лежачем положении с поднятыми ногами, после физической нагрузки.

На ФКГ – над основанием мечевидного отростка – ослабление I тона, с которым сливается начало систолического шума убывающего характера.

При допплерэхокардиографии – различная степень трикуспидальной регургитации.

2. Наличие периферических венозных симптомов, отражающих регургитацию крови из правого желудочка в венозную систему большого круга: - набухание и пульсация яремных вен, синхронная с артериальным пульсом (положительный венный пульс), увеличение и систолическая пульсация печени; набухание шейных вен при надавливании на печень (симптом Плеше); повышение венозного давления. При допплерэхокардиографии печеночных вен наличие ретроградного кровотока в систолу.

3. Правожелудочковые и правопредсердные признаки – говорящие о наличие гипертрофии и нагрузки объемом на правые отделы сердца.

Усиленная правожелудочковая пульсация при пальпации в эпигастрии, 3-ем и 4-ем межреберье справа от грудины. При перкуссии расширение границ сердца вправо. ЭКГ признаки гипертрофии и перегрузки правого желудочка и правого предсердия. При ЭХО КГ исследовании – дилатация правых камер сердца, признаки нагрузки объемом на правый желудочек, утолщение миокарда правого желудочка, указывающие на его гипертрофию.

IV. Формулировка диагноза проводится с предположительным указанием этиологии порока. Указываются степени тяжести порока, прогноз. При наличии сердечной декомпенсации указать стадию сердечной недостаточности.

Примечание: на клиническую тяжесть порока прежде всего будут указывать степень выраженности периферических венозных симптомов и признаки венозного застоя по большому кругу кровообращения.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ.

1. Какой признак не характерен для аортальной недостаточности (АН)?

А. Пульсация зрачков

Б. Снижение пульсового давления

В. Быстрый и высокий пульс

Г. Высокое систолическое АД

Д. Высокий сердечный выброс

2. Какую одну из нижеперечисленных характеристик имеет шум при аортальном стенозе (АС)?

А. Голосистолический

Б. Пресистолический

В. Мезосистолический

Г. Пресистолический