Б. Грубый систолический шум на основании сердца с резким

ослаблением II тона и обширной иррадиацией

В. Средний градиент давления между левым желудочком и

аортой = 50 мм. рт. ст.

Г. Частые приступы стенокардии напряжения у больного с

систолическим шумом над аортой

Д. Снижение пульсового артериального давления

4. Какое заболевание не может быть причиной аортальной недостаточности (АН)?

А. Инфекционный эндокардит

Б. Сифилис

В. Ревматизм

Г. Атеросклероз

Д. Коарктация аорты

5. Какое заболевание не может быть причиной аортальной недостаточности (АН)?

А. Инфекционный эндокардит

Б. Сифилис

В. Ревматизм

Г. Атеросклероз

Д. Коарктация аорты

6. Какая особенность шума нехарактерна для аортальной недостаточности (АН)?

А. Протодиастолический шум типа decrescendo

Б. Обычно максимальный у левого края грудины

В. Начинается после II тона

Г. Лучше выслушивается при задержке дыхания на выдохе и

наклоне туловища вперед

Д. Иррадиирует на шею

7. Какой из перечисленных аускультативных признаков не

характерен для аортального стеноза (АС)?

А. Шум лучше выслушивается на основании сердца

Б. Второй тон над аортой ослаблен

В. Иррадиирует на сосуды шеи

Г. Начинается после II тона

Д. Наличие средне-систолического щелчка («клика»)

8. Какие особенности шума нехарактерны для аортального стеноза

(АС)?

А. Иррадиирует на шею

Б. Иррадиирует в левую подмышечную область

В. Шум громкий, скребущий, занимает всю систолу

Г. Эпицентрами выслушивания шума являются вторая и пятая

точка аускультации

Д. На ФКГ шум имеет ромбовидную форму

9. Для аортального стеноза (АС) нехарактерен следующий

признак?

А. Одышка и ангинозные боли при физической нагрузке

Б. Раннее возникновение мерцательной аритмии

В. Обмороки при физическом напряжении

Г. Удушье, сердечная астма

Д. Малый пульс, снижение пульсового артериального

давления

10. Какой из перечисленных ниже признаков позволяет установить, что помимо митральной недостаточности имеется и трикуспидальная недостаточность?

А. Эпигастральная пульсация

Б. Проведение систолического шума в левую аксиллярную область

В. Положительный венный пульс

Г. Расширение легочной артерии

Д. Смещение верхушечного толчка кнаружи от срединно-ключичной

линии

11. Какой из ниже перечисленных признаков нехарактерен для аортального стеноза?

А. Грубый систолический шум на основании сердца с иррадиацией на

шею и межлопаточное пространство

Б. Ослабление II тона на аорте

В. Постуральные обмороки

Г. Приступы стенокардии напряжения

Д. Рентгенологически: – расширение аорты и усиление ее пульсации

12. Какой из ниже перечисленных ЭХО-КГ признаков нехарактерен для

аортального стеноза (АС)?

А. Систолическое расхождение створок аортального клапана

7 - 15мм

Б. Гипертрофия миокарда левого желудочка

В. Увеличение полости левого желудочка и систолической экскурсии

его стенок

Г. Увеличение систолического градиента давления между левым

желудочком и аортой

Д. Максимальная скорость систолического кровотока через устье

аорты превышает 1,7 м/с

13. Укажите какой из ниже перечисленных симптомов не характерен

для недостаточности трикуспидального клапана?

А. Систолический шум у основания мечевидного отростка,

усиливающийся на высоте вдоха

Б. Ослабление I тона на основании мечевидного отростка

В. Положительный венный пульс

Г. Щелчок открытия трикуспидального клапана

Д. Пульсация печени синхронно с артериальным пульсом

14. Какой из ниже перечисленных симптомов не характерен для

аортальной недостаточности?

А. Увеличение пульсового артериального давления

Б. Выслушивается на крупных периферических артериях

двойной тон Траубе

В. Положительный «капиллярный» пульс

Г. Альтернирующий пульс

Д. «Пляска» каротид

15. Какие симптомы характерны для аортального стеноза?

А. Голосистолический шум во II-м межреберье у правого края

грудины

Б. Обмороки при физической нагрузке

В. Стенокардия напряжения

Г. Альтернирующий пульс

Д. Ослабление I тона на верхушке

Эталоны ответов:

Б

А

Д

Д

Д

Д

Д

Б

Б

В

В

В

Г

Г

Г

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача №1.

Больной Щ. 40 лет, поступил в клинику с жалобами на жгучие боли за грудиной и в области сердца при физической нагрузке, одышку при ходьбе и частые приступы удушья по ночам. В 14 летнем возрасте суставная атака ревматизма.

Положение ортопное, кожные покровы бледные, выражена пульсация шейных сосудов. В легких в нижних отделах влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон. Сердце увеличено влево (до передне-подмышечной линии) и вниз (VI межреберье). На аорте II тон ослаблен. Здесь же выслушиваются негрубый систолический шум с небольшим проведением вверх и диастолический шум, который хорошо выслушивается также и в точке Боткина-Эрба. Пульс быстрый, высокий. АД 160/40 мм. рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень на 2 см ниже реберной дуги. Небольшие отеки голеней.

ЭКГ: левограмма, высокий R в V5, V6. ФКГ: амплитуда I тона сохранена, амплитуда II тона на аорте ослаблена систолический шум на аорте типа ромба. Протодиастолический шум на аорте и в точке Боткина-Эрба. Рентгеноскопия грудной клетки: сердце аортальной конфигурации.

Вопросы:

1. О каком клапанном поражении сердца идет речь, какие симптомы об этом свидетельствуют?

2. Чем объясняется изменение пульса и артериального давления?

3. Какой синдром является ведущим в настоящий момент в клинической картине заболевания?

Задача № 2.

Больная С., 46 лет, доставлена в клинику с жалобами на приступы удушья по ночам, сопровождающиеся одышкой, с затрудненным вдохом, сухим непродуктивным кашлем. Эти симптомы уменьшаются в положении сидя. Кроме того, отмечается головокружение при небольших физических напряжениях, ощущение сердцебиения.

В 20 летнем возрасте перенесла суставную атаку ревматизма. В последующие годы состояние оставалось удовлетворительным. Работала бухгалтером. В последний год стали беспокоить боли сжимающего характера за грудиной с иррадиацией в левую руку, лопатку при физической нагрузке. При нагрузках, требующих быстрого усиленного физического напряжения – головокружения, эпизодически кратковременные обморочные состояния.

Объективно: состояние тяжелое, ортопное, бледность кожных покровов, цианоз губ. Отеков нет. В легких с обеих сторон в задне-нижних отделах влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы. Число дыханий до 32 в минуту. Область сердца не изменена. При пальпации над грудиной – систолическое дрожание. Сердце увеличено влево до переднееподмышечной линии. Верхушечный толчок усилен, смещен в VI межреберье. Ослабление II тона над аортой. Систолический шум, грубый, низкого тембра, выслушивается над всей областью сердца, но лучше всего над аортой и в точке Боткина-Эрба. Шум проводится на сосуды шеи, ключицы. Пульс 68 в минуту, ритмичен, АД 110/85 мм. рт. ст.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный. Отклонение электрической оси сердца влево. Высокий R в I, V 5-6. Депрессия SТ и отрицательный Т в I, аVL, V 5-6.

Вопросы:

1. О каком пороке сердца идет речь, какой синдром в настоящий момент имеет место и какие клинико-физикальные данные на него указывают? Что может развиться при прогрессировании симптоматики?

2. Чем объяснить возникновение болей в области сердца, головокружение и обмороки при физической нагрузке?

3. Чем объяснить снижение пульсового артериального давления и малый, медленный пульс?

Задача №3.

Больной З., 28 лет, поступил в стационар с жалобами на головокружение, ощущения пульсации в области шеи, боли в крупных суставах рук и ног, повышение температуры тела до 38,7 С. Считает себя больным более 10 лет. При обследовании правильного телосложения, пониженного питания, кожные покровы и слизистые бледные. Пастозность голеней. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Резко выражена пульсация сонных, подключичных артерий. Верхушечный толчок в 6 межреберье на 2 см влево от среднеключичной линии, разлитой, усилен. При аускультации диастолический шум во 2 и 5 точках аускультации, значительное ослабление II тона. Пульс 90 ударов в минуту, ритмичный, быстрый и высокий, АД 180/40 мм. рт. ст. Определяется псевдокапиллярный пульс Квинке, при надавливании стетоскопом на бедренную артерию аускультативно определяется двойной тон. Живот мягкий болезненный при пальпации в правом подреберье, печень увеличена на 3 см. ЭКГ левограмма, признаки гипертрофии левого желудочка.

Вопросы:

1. О каком клапанном поражении идет речь? Указать возможную причину и симптомы, подтверждающие данное клапанное поражение и какие дополнительные исследования нужно провести и что при этом может быть обнаружено?

2. Изменения со стороны каких камер сердца имеют место и в чем это выражается?

3. О чем свидетельствует выявленные при физикальном исследовании изменения артериального пульса и артериального давления (сосудистые признаки)?

Задача № 4.

Больной М., 27 лет, поступил с жалобами на тупые боли в области сердца, головокружение. Болен в течение года. При обследовании границы сердца увеличены влево, верхушечный толчок на 2 см кнаружи от среднеключичной линии, усилен, разлитой, нерезкий систолический и грубый диастолический шумы во II межреберье справа от грудины и в точке Боткина-Эрба, акцент II тона с металлическим оттенком на аорте. Пульс 80 уд. в мин., ритмичный, быстрый, высокий. АД – 160/50 мм. рт. ст. рентгенограмма грудной клетки: умеренное увеличение левого желудочка, выпячивание восходящей части аорты. ЭКГ: левограмма, признаки гипертрофии левого желудочка. Реакция Вассермана + + +.

Вопросы:

1. О каком клапанном поражении идет речь? Указать симптомы, подтверждающие данное клапанное поражение. Какие особенности аускультативной картины требуют специальной трактовки? Какие дополнительные исследования нужно провести и что при этом может быть обнаружено?

2. Изменения со стороны каких камер сердца имеют место и в чем это выражается?

3. Какую этиологию клапанного поражения можно предполагать?

Задача № 5

Больная Ж, 42 лет, поступила с жалобами на усиление сердцебиения, одышку, отеки ног. В анамнезе многократная ангина в 15 летнем возрасте перенесла полиартрит. В 20 летнем возрасте ставили диагноз порока сердца. Чувствовала себя удовлетворительно в течение длительного периода, не лечилась, не обследовалась. В течение 3-х лет одышка, сердцебиение. 2 года назад при обследовании в стационаре выявлен митральный порок сердца (митральный стеноз). Последнее ухудшение в течение года, когда резко ухудшилось состояние (появивлись боли в правом подреберье, усилилась одышка, отеки нижних конечностей). При обследовании: состояние больной тяжелое, цианоз щек, губ лица, выраженные отеки голеней и стоп, набухание и пульсация шейных вен, совпадающая с артериальным пульсом. В легких ослабленное везикулярное дыхание. Границы сердца расширены вверх и вправо. Сердечная пульсация в 3-4 межреберье слева о грудины. На верхушке сердца хлопающий I тон, протомезодиастолический шум. Над мечевидным отростком и несколько левее – систолический шум, в сочетании с ослаблением I тона. Шум занимает всю систолу, убывающего характера, заметно усиливается на вдохе. Пульс 100 ударов в минуту, аритмичный, АД 130/90 мм. рт. ст. печень выступает из под реберной дуги на 8 см, плотная болезненная, пульсирует. ЭКГ – мерцательная аритмия, вертикальное положение электрической оси сердца. Признаки гипертрофии и перегрузки правого желудочка.

Вопросы:

1. Какие данные указывают на присоединившиеся изменения со стороны трикуспидального клапана у больной с митральным стенозом? Назовите эти изменения.

2. Можно ли предполагать ревматическое происхождение изменения трикуспидального клапана?

3. Чем объяснить пульсацию шейных вен и печени?

Задача № 6.

Больная М., 28 лет, госпитализирована по поводу аборта. После произведенного выскабливания матки отмечено повышение температуры тела до 38,5 С с ознобом без видимых изменений со стороны мочеполового тракта. В прошлом ничем не болела. Объективно: бледность кожи и слизистых, петехиальная геморргаическая сыпь на предплечьях. При аускультации мягкий систолический шум у основания мечевидного отростка АД 110/70 мм. рт ст. пальпируется край селезенки. ЭКГ, рентгенограмма грудной клетки без патологии. СОЭ 40 мм/час, посев крови на гемокультуру – (высеян энтерококк) другие исследования без изменений. На фоне лечения ампициллином до 8,0 грамм в сутки температура на 10 день снизилась до 37,3 С. на 25 день вновь повышение температуры до 38,5 –39С, с ознобом. Рентгенологически выявлена двух сторонняя очаговая пневмония (справа в нижней и средней, слева в нижней долях). В анализах мочи микрогематурия. При аускультации сердца выслушиваемый на основании мечевидного отростка систолический шум стал более интенсивным и грубым с иррадиацией вверх и к верхушке. Шум сочетается с ослаблением I тона, усиливается заметно на высоте вдоха. При осмотре отмечается набухание и пульсация яремных вен, синхронно с артериальным пульсом. Печень увеличена на 5 см. на ЭКГ появились признаки перегрузки правых отделов сердца.

Вопросы:

1. О каком клапанном поражении сердца идет речь и какова вероятно его этиология?

2. Чем объяснить пульсацию шейных вен, синхронную с аортальным пульсом?

3. Какие особенности клапанного поражения можно выявить при эхокардиографическом исследовании?

Эталоны ответов:

Задача № 1

1. Сочетанный аортальный порок сердца (недостаточность аортального клапана, стеноз устья аорты с преобладанием аортальной недостаточности).

2. Изменение пульса (высокий, быстрый) и артериального давления (систолическая АГ с низким диастолическим и увеличенным пульсовым АД) – связано с большой объемной скоростью нарастания сердечного выброса и быстрым падением давления в аорте (увеличен ударный объем + быстрое падение давления в аорте в диастолу в результате аортальной регургитации).

3. Речь идет о застойной сердечной недостаточности, бивентрикулярной (лево – и правожелудочковой).

Задача № 2

1. У больной стеноз устья аорты, на фоне которого развилась левожелудочковая недостаточность, о чем свидетельствуют признаки застоя в малом круге кровообращения, приступы сердечной астмы. При прогрессировании левожелудочковой недостаточности может развиться альвеолярный отек легких.

2. Приступы стенокардии и обмороки при физической нагрузке обусловлены сниженным сердечным выбросом на фоне аортального стеноза, и неспособности сердца увеличивать сердечный выброс адекватно возникшей необходимости.

3. Снижение пульсового АД и малый медленный пульс обусловлены снижением скорости нарастания сердечного выброса в результате стеноза устья аорты.

Задача № 3

1. Речь идет о недостаточности аортального клапана вероятно ревматического происхождения (полиартралгия крупных суставов конечностей, субфебрильная температура). На наличие аортальной недостаточности указывают аускультативные данные (диастолический шум и ослабление II тона над точками выслушивания аортального клапана.) При ЭХО КГ исследовании признаки нагрузки объемом, дилатация и гипертрофия левого желудочка, диастолическое дрожание передней створки митрального клапана («Flutter» - симптом, при допплер ЭХО КГ признаки аортальной регургитации).

2. Имеет место гипертрофия и увеличение левого желудочка (смещение влево и вниз верхушечного толчка, который по своим характеристикам является разлитой, усилен и смещен влево и вниз). ЭКГ левограмма, признаки гипертрофии левого желудочка.

3. Сосудистые признаки связаны с гемодинамическими нарушениями, характерными для аортальной недостаточности (повышенный сердечный выброс левого желудочка в аорту и быстрое падение давления в аорте в диастолу на фоне обратного тока крови, обусловленного аортальной регургитацией), в результате чего имеет место: систолическая артериальная гипертензия с увеличенным пульсовым и низким диастолическим давлением, усиленная пульсация сонных и подключичных артерий, высокий и быстрый пульс. Наличие двойного тона Траубе при аускультации бедренной артерии и наличие псевдо- капиллярного пульса Квинке свидетельствует о значительной аортальной регургитации, что указывает на заметно выраженную тяжесть порока сердца.

Задача № 4.

1. Речь идет о развитии порока сердца – недостаточности аортального клапана, в пользу чего говорит аускультативная картина (наличие диастолического шума в точках аускультации аортального клапана), наличие сосудистых признаков, характерных для этого порока (быстрый, высокий пульс, систолическая артериальная гипертензия с увеличенным пульсовым и сниженным диастолическим давлением) левожелудочковыми признаками, указывающими на его гипертрофию. Нехарактерным для аортальной недостаточности является акцент II тона, имеющего «металлический» оттенок у молодого пациента без признаков атеросклероза. Данные изменения скорее обусловлены особенностью специфического поражения аорты и аортального клапана. Систолический шум (нерезкий), который также не характерен для аортальной недостаточности возможно связан с турбулентностью систолического потока на фоне расширения и уплотнения аорты при ее специфическом поражении. На ЭХО КГ может быть выявлена заметно-выраженная дилатация и расширение аорты и признаки аортальной регургитации.

2. Имеет место изменение со стороны левого желудочка, указывающие на его увеличение и гипертрофию (верхушечный толчок усилен, разлитой, смещен влево, на ЭКГ левограмма, признаки гипертрофии левого желудочка).

3. Причиной развития аортальной недостаточности в данном случае является сифилис, сифилитический мезаортит.

Задача № 5.

1. О поражение трикуспидального клапана в виде развития его недостаточности говорят: - клапанные признаки (ослабление I тона и систолический шум на основании мечевидного отростка, голосистолический характер шума, заметное усиление его на вдохе); признаки гипертрофии и нагрузки объемом правого желудочка (сердечная пульсация справа от грудины); венозные симптомы, указывающие на выраженную трикуспидальную регургитацию (положительный венный пульс, пульсация печени).

2. У больных с митральными пороками сердца на фоне развившейся легочной артериальной гипертензии возникает перегрузка правого желудочка с его гипертрофией и последующей дилатации на фоне декомпенсации. При этом возможно развитие относительной трикуспидальной недостаточности. Однако, в данном случае, учитывая быстрое развитие правожелудочковой недостаточности, минуя более или менее длительный период выраженных проявлений застоя по малому кругу, а также выраженный характер трикуспидальной недостаточности, - можно предположить и наличие органического поражения трикуспидального клапана на фоне возвратного ревмокардита.

3. Пульсация шейных вен (положительный венный пульс) и пульсация печени указывают на трикуспидальную регургитацию и выраженный ее характер.

Задача № 6

1. Речь идет о недостаточности трикуспидального клапана органического характера в результате инфекционного (септического) эндокардита с острым течением. О септическом характере эндокардита свидетельствует связь с инфекцией (инфицированный аборт), положительная гемокультура «системность» симптома: геморрагическая сыпь, реакция селезенки (спленомегалия), двухсторонняя пневмония, микрогематурия, свидетельствующая о поражении почек (гломерулонефрит).

2. Пульсация шейных вен синхронная с артериальным пульсом (положительный венный пульс), является одним из так называемых венозных симптомов трикуспидальной недостаточности, отражающего регургитацию крови из правого желудочка в венозную систему большого круга.

3. При эхокардиографическом исследовании можно выявить органическое поражение створок митрального клапана в виде появления на них вегетаций, характерных для инфекционного эндокардита. При допплерэхокардиографическом исследовании можно выявить трикуспидальную регургитацию и определить степень ее тяжести.

«АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ»

Жалобы больного.

1. Обусловленные поражением центральной нервной системы:

- головные боли, головокружение, шум в ушах, «мушки перед глазами», бессонница, слабость, снижение работоспособности

- тошнота, рвота желудочным содержимым

2. Обусловленные поражением сердечно-сосудистой системы:

- сердцебиение, боли в области сердца «ангинозного» характера

- чувство «тяжести» в левой половине грудной клетки.

3. Психоэмоциональные нарушения:

- вялость, апатия или возбуждение.

Анамнез заболевания.

- длительность течения заболевания;

- провоцирующие и предраспологающие факторы (вредные условия производства, вредные привычки, осложненная беременность, стрессовые ситуации, наследственность);

- какие были максимальные цифры АД, какие цифры АД больной считает для себя нормальными (т. е. адаптирован к определенным цифрам АД в повседневной жизни);

- лекарственная терапия (какие препараты принимал, системность приёма препаратов (регулярно или нет), эффективность лечения;

- наличие осложнений заболевания (ОИМ, ОНМК, гипертонический криз, расслаивающая аневризма аорты, гипертоническая кардиомиопатия, сердечная недостаточность, почечная недостаточность);

- наличие в анамнезе заболеваний, вызывающих повышение АД (т. е. симптоматической гипертензии) – тиреотоксикоз, болезнь Кона, феохромоцитома, патология почек и почечных сосудов, коарктация аорты;

- причина обращения к врачу.

Общий осмотр больного.

- цвет кожных покровов (бледность, гиперемия, нормальный цвет)

- наличие признаков сердечной недостаточности (отечный синдром, цианоз)

- неврологические и психические нарушения (нарушение чувствительности, мышечной силы; адинамия или возбуждение, дрожь в конечностях).

Наши рекомендации