II. Методы дополнительного исследования

(по данным истории болезни).

1. ЭКГ: - у больных с ПМК обычно регистрируется нормальная ЭКГ или нередко могут быть неспецифические изменения сегмента SТ (депрессия) и зубца Т (отрицательный или двухфазный) обычно в отведениях II, III, аVF и правых грудных отведениях, реже дополнительно в отведениях V5-V6. Эти изменения на ЭКГ увеличиваются после приема нитроглицерина или физической нагрузки. Также при ПМК на ЭКГ могут фиксироваться различные аритмии и блокады (экстрасистолы, приступы пароксизмальной тахикардии, различные степени атриовентрикулярных блокад). Считают, что пароксизмы суправентрикулярной тахикардии при ПМК с высокой частотой его сочетания с синдромом преждевременного возбуждения желудочков: - синдром Вольфа-Паркинсон-Уайта (WPW), синдром Клерка-Леви-Кистеско (СLС) и, связанных с этими синдромами аномальных путей проведения. Что касается желудочковых аритмий, то последние связывают с растяжением части миокарда, прилежащей к сосочковой мышце (пролабирование створки и усиление натяжения хорд)

2. Рентгенологическое исследование – без особенностей.

3. Эхокардиография – является главным методом диагностики пролапса митрального клапана: - прогиб в полость левого предсердия одной из створок (передней или задней) или обеих створок во время систолы левого желудочка. При этом изменения структур самих створок либо не отмечается, либо имеются признаки миксоматозной пролиферации. Изменений со стороны камер сердца и гипертрофии миокарда не отмечается. При ЭХОКГ исследовании определяют степень выраженности ПМК: - прогиб створки (створок) на глубину 3-6 мм – I степень, 6-9 мм – II степень, более 9 мм - III степень.

4. При допплерэхокардиографическом исследовании – определяют наличие и степень выраженности митральной регургитации (см. раздел митральная недостаточность).

III. На основании данных физикального исследования (у постели больного), дополнительных методов исследования (по данным истории болезни) - формулируется диагноз синдрома пролабирования, степень выраженности митральной регургитации. Необходимо указать возможную причину пролабирования митрального клапана и осложнения ПМК (если последние имеются).

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. Какой из перечисленных допплерэхокардиографических признаков

нехарактерен для митрального стеноза?

А. Увеличение диастолического градиента давления между левым

предсердием и левым желудочком

Б. Увеличение максимальной линейной скорости раннего

трансмитрального кровотока

В. Увеличение объемной скорости трансмитрального кровотока

Г. Замедление спада скорости диастолического наполнения

Д. Значительная турбулентность трансмитрального диастолического

кровотока

2. Какой из перечисленных симптомов является нетипичным для пролапса

митрального клапана?

А. Среднесистолический дополнительный тон

Б. Поздний систолический шум

В. Уменьшение громкости I тона

Г. Кардиалгии

Д. Нарушение сердечного ритма

3. Какой признак в большей степени будет соответствовать легочной

артериальной (прекапиллярной) гипертензии у больных с митральными

пороками?

А. Инспираторная одышка, застойные хрипы в легких

Б. Приступы удушья, кровохарканье

В. Во II – ом межреберье у левого края грудины II тон усилен,
диастолический шум

Г. Легочно-капиллярное давление (ЛКД) = 25 мм. рт. ст.

Д. Рентгенологически – усиление легочного рисунка

4. Какой признак в большей степени будет соответствовать легочной

венозной (посткапиллярной) гипертензии у больных с митральными

пороками?

А. Рентгенологически – расширение корней легких

Б. Приступы сердечной астмы

В. Шум Грехема – Стила над легочной артерией

Г. Двухсторонний гидроторакс

Д. Увеличение левого предсердия

5. Какой из перечисленных аускультативных признаков не

характерен для митрального стеноза (МС)?

А. На верхушке I тон усилен

Б. Пресистолический шум на верхушке сердца

В. Протодиастолический шум на верхушке сердца

Г. Шум лучше выслушивается при задержке дыхания

на вдохе, в горизонтальном положении пациента на спине

Д. Шум усиливается в положении больного на левом боку,

на выдохе

6. Какой из перечисленных аускультативных признаков

характерен для пролапса митрального клапана (ПМК?)

А. На верхушке I тон ослаблен

Б. Голосистолический шум на верхушке

В. Шум ослабевает после приема нитроглицерина

Г. Раздвоение II тона на основании сердца

Д. Выслушивается дополнительный тон в середине систолы

7. Какие из перечисленных признаков характерны для легочной

артериальной (прекапиллярной) гипертензии у больных с

митральными пороками сердца?

А. Легочно-капиллярное давление 25 мм. рт. ст.

Б. Кашель, кровохарканье

В. Застойные хрипы в легких

Г. Рентгенологически усиление легочного рисунка на

периферии

Д. Акцент и раздвоение II тона во 2-ом межреберье слева от

грудины.

8. Какие из перечисленных признаков отражают наличие венозной

(посткапиллярной) гипертензии малого круга у больных с

митральными пороками сердца?

А. Расширение ветвей и конуса легочной артерии

Б. Выраженный акцент II тона над легочной артерией в

сочетании с шумом относительной недостаточности

пульмонального клапана (шум Грехема - Стила).

В. Гидроторакс

Г. Сердечная астма, отек легких

Д. Признаки перегрузки правых отделов сердца на ЭКГ

9. Нехарактерным аускультативным признаком митральной

недостаточности (МН) является:

А. На верхушке ослабление I тона

Б. Голосистолический шум на верхушке

В. Иррадиация шума в левую подмышечную область

Г. На высоте вдоха и задержке дыхания, в горизонтальном
положении больного лежа на спине шум усиливается

Д. В положении на левом, на выдохе шум усиливается

10.Укажите степень выраженности регургитации (в % от общего

выброса левого желудочка), при которой уже следует рассмат-

ривать имеющееся нарушение как следствие патологических

изменений митрального клапана и (или) как следствие его

заметно выраженной дисфункции?

А. 10 – 20 %

Б. 20 – 30 %

В. 30 – 50%

Г. 50 – 75 %

Д. > 75 %

11. Укажите какой признак из ниже приведенных, не может отмечаться у

больных с митральным стенозом и мерцательной аритмией?

А. Трехчленный ритм.

Б. Пресистолический шум на фоне усиленного I тона

В. Диастолическое дрожание на верхушке (симптом «кошачьего

мурлыканья»)

Г. Диастолический шум во II ом межреберье у левого края грудины на

фоне усиленного II тона.

Д. Пульсация в эпигастральной области, усиливающаяся на высоте

вдоха и задержке дыхания

12. Какой из перечисленных ниже признаков не характерен для здорового

сердца и функционального систолического шума на верхушке?

А. Шум отделы от I и II тона

Б. Изменчивость интенсивного шума

В. Наличие III тона

Г. Ослабление I тона

Д. Наличие ЭКГ – признаков неполной блокады правой ножки

пучка Гиса.

13.Какой из ниже перечисленных признаков не соответствует диагнозу

недостаточности митрального клапана?

А. Голосистолический шум, иррадиирущий в левую аксиллярную

область.

Б. Ослабление I тона на верхушке

В. Признаки гипертрофии и нагрузки объемом левого желудочка по

данным ЭХО-КГ

Г. Увеличение наполнения пульса и пульсового артериального

давления

Д. Акцент II тона на легочной артерии

14.Какой признак нехарактерен для пролапса митрального клапана?

А. Средне – и позднесистолический шум

Б. На фоне пробы Вальсальвы систолический шум усиливается, или не

изменяется

В. Шум усиливается в вертикальном положении

Г. На фоне приема нитроглицерина шум уменьшается

Д. В положении лежа с поднятыми ногами систолический шум

уменьшается

15.Какой ЭКГ признак с наименьшей вероятностью может отмечаться при

пролапсе митрального клапана?

А. Инверсия зубца Т, депрессия сегмента SТ – в III, AVF, правых

грудных отведениях

Б. Изменения ST и Т увеличивается после приема нитроглицерина

В. Частое сочетание пролапса с синдромом возбуждения желудочков.

Г. Возможность аритмий (над – и желудочковых) атриовентрикулярных

блокад

Д. Блокада левой ножки п. Гиса (полная блокада, гемиблокады)

16. Симптомами митральной недостаточности (МН) не могут быть:

А. Гипертрофия и дилатация левого желудочка

Б. Гипертрофия и дилатация левого предсердия

В. По данным ЭХО-КГ увеличение систолической экскурсии

стенок левого желудочка

Г. Систолическое дрожание на верхушке

Д. Преобладание гипертрофии правого желудочка на фоне

раннего возникновения легочной артериальной (прекапиллярной) гипертензии

Эталоны ответов:

В

В

В

Б

Г

Г

Д

Г

Г

Б

Б

Г

Г

Г

Д

Д

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача № 1

Больной В., 33 лет, поступил с жалобами на одышку при ходьбе и приступами удушья по ночам, повышение температуры, потливость. С 15 летнего возраста страдает ревматизмом. В 19 летнем возрасте впервые диагностирован порок сердца. В последующие годы – повторные атаки ревматизма. Неоднократно лечился в стационарах. Отеки, одышка в последние 5 лет. Постоянно принимает сердечные гликозиды, мочегонные. Ухудшение состояния наступило в последний год, когда стали появляться ознобы, повышение температуры, лечение пенициллином приводило к снижению температуры (временному), последние 4 месяца стали беспокоить приступы удушья по ночам, заметно похудел.

Состояние тяжелое, бледность кожных покровов, цианоз губ, кровоизлияние на коже предплечий и голеней, отеки голеней. Пульсация шейных сосудов. Сердце увеличено влево и вправо. При пальпации верхушечный толчок усилен, определяется диастолическое дрожание. На верхушке I тон сохранен, систолический шум, занимающий всю систолу и проводящийся в подмышечную область. Здесь же диастолический шум в ограниченной области. Отмечается резкое ослабление II тона над аортой и мягкий дующий диастолический шум, проводящийся к основанию грудины. АД 140/15 мм. рт. ст. Пульс скорый и большой-96 в минуту, аритмичный. На бедренной артерии выслушиваются систолические и диастолические шумы.

Анализ крови: Нb 70 г/л, лейкоциты 12 тыс. в 1 мкл, СОЭ 57 мм/час.

Анализ мочи: уд. вес 1015, белок – 1,65 г/промилле, эритроциты (измененные) 30-40 в п/зр, цилиндры гиалиновые – 5-7 в п/зр.

Тимоловая проба 8 ед, сулемовая проба 1,1 мл, формоловая проба – положительная.

Вопросы:

1. Опишите клапанный характер поражения сердца, с указанием соответствующих симптомов.

2. Чем объясняется изменение пульса и артериального давления (пульс скорый и большой, АД 140/15 мм. рт. ст.)?

3. О чем могут свидетельствовать: лихорадка с ознобами, петехиальные высыпания, изменения приведенных данных лабораторного исследования? Какие необходимы дополнительные исследования для уточнения диагноза?

Задача № 2

Больной Н., 37 лет, доставлен в клинику в бессознательном состоянии. Во время ходьбы по улице упал и потерял сознание. Состояние больного тяжелое. Правосторонний гемипарез. Акроцианоз. Дыхание везикулярное. Перкуторно границы сердца увеличены вверх и вправо. Ритм сердца неправильный, 86 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. На верхушке сердца выслушивается хлопающий I тон, интенсивность которого меняется при каждом сердечном сокращении. На верхушке сердца выслушивается трехчленный ритм. В этих же точках выслушивается диастолический шум. Акцент II тона над легочной артерией, здесь же выслушивается диастолический шум. На рентгенограммах, сделанных ранее, в переднем положении – талия сердца сглажена, правая граница сердца расширена; в первом косом положении – контрастированный пищевод отклоняется по дуге малого радиуса; во втором косом положении – левый бронх смещен вверх.

На ЭКГ: правограмма, мерцательная аритмия.

На ФКГ: на верхушке – амплитуда I тона усилена, через 0,06 с после II тона регистрируется дополнительный тон, диастолический шум. Акцент II тона на легочной артерии.

Вопросы:

1. О каком клапанном поражении сердца идет речь? Указать симптомы характерные для данного порока сердца.

2. Чем обусловлен диастолический шум на легочной артерии? Как называется этот феномен, и при каких ситуациях он возникает?

3. Какое осложнение возникло у данного больного, с чем оно связано, и каков его механизм?

Задача № 3.

Больной М., 28 лет, поступил в кардиологическую клинику для уточнения характера ревматического поражения сердца. В анамнезе с 19 лет повторные атаки ревматизма. 7 лет тому назад впервые поставлен диагноз ревматического митрального порока сердца.

При осмотре: цианоз губ, одышка в покое, усиливающаяся при движении, в задненижних отделах легких незвонкие влажные хрипы. Сердце расширено вправо, влево и вверх. Ритм неправильный, мерцательная аритмия. На верхушке I тон ослаблен, выслушивается голосистолический шум, иррадиирущий в левую подмышечную область, мезодиастолический шум; на легочной артерии – акцент II тона. АД – 135/70 мм. рт. ст. На ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка.

Вопросы:

1. О каком клапанном поражении идет речь? Указать симптомы, подтверждающие данное клапанное поражение и какие дополнительные исследования нужно провести?

2. Изменение со стороны каких камер сердца имеет место и в чем это выражается?

3. С чем связана аускультативная картина в легких?

Задача № 4.

Больной Х., 43 лет болен в течение 25 лет, в анамнезе 20 дет назад отмечалось кровохарканье в последующие годы неоднократно госпитализировался с явлениями недостаточности кровообращения. 2 дня назад усилилась одышка, появились сердцебиение, отеки на нижних конечностях. Объективно: состояние средней тяжести. Положение ортопноэ. Акроцианоз, отечность стоп. Число дыханий 24 в минуту. В легких дыхание жесткое, в задненижних отделах с обеих сторон выслушиваются влажные не звонкие мелкопузырчатые хрипы. Область сердца не изменена, в области верхушки в положении больного на левом боку определяется диастолическое дрожание. В эпигастральной области определяется пальпаторно пульсация, усиливающаяся при задержке дыхания после глубокого вдоха. Границы сердца расширены вправо и вверх. На верхушке хлопающий I тон, после второго тона выслушивается дополнительный тон, в результате аускультативная картина воспринимается как трехчленный ритм с усиленным первым тоном (ритм «перепела»). На верхушке выслушивается прото-мезодиастолический шум. На легочной артерии акцент и раздвоение II тона. Тоны сердца аритмичные число сердечных сокращений 112 в минуту. Пульс аритмичный, малого наполнения 96 ударов в минуту. Артериальное давление 115/80 мм. рт. ст. Венозное давление 230 мм. вод. ст., скорость кровотока 35 сек. Печень увеличена ( + 7 см.), край ее мягкий, ровный, умеренно болезненный при пальпации. Диурез отрицательный. ЭКГ отклонение электрической оси сердца вправо, мерцательная аритмия, гипертрофия правого желудочка. Рентгенологически: в легких сосудистый рисунок усилен,
конфигурация сердца со сглаженной талией, увеличение левого предсердия и правого желудочка.

Вопросы:

1. О каком клапанном поражении идет речь? Указать симптомы, подтверждающие данное клапанное поражение и какие дополнительные исследования нужно провести?

2. Изменение со стороны каких камер сердца имеет место и в чем это выражается?

3.Имеются ли признаки застойной сердечной недостаточности и в чем они проявляются?

Задача № 5.

Больной Н., 28 лет, поступил в стационар с жалобами на ощущение дискомфорта и боли в области сердца (прекардиальная область, область верхушки сердца) колюще-ноющего характера, продолжительные не связанные с физической нагрузкой, ощущение перебоев в работе сердца, ощущение нехватки воздуха «неудовлетворенность вдохом», снижение работоспособности. Считает себя больным более 10 лет когда появились жалобы, сходные с вышеописанными. В анамнезе, со слов больного, при медосмотрах находили какие-то шумы в сердце, однако на госпитализации не настаивали, никакого обследования не проводилось.

При обследовании: астенического телосложения, пониженного питания, периферических отеков нет. Грудная клетка уплощенная, в области нижней трети грудины деформация в виде углубления, в области нижней трети грудины (воронкообразная грудная клетка). Осанка сутулая. Отмечается плоскостопие, конечности со слабым развитием мускулатуры, ладони узкие, пальцы длинные, тонкие. Подвижность в лучезапястных суставах увеличена. В легких везикулярное дыхание. Границы сердца не расширены, тоны сердца достаточно звучные, ритм правильный. На верхушке между I и II тоном выслушивается дополнительный тон, воспринимаемый как щелчок, после которого выслушивается кроткий, дующего характера систолический шум, исчезающий до появления II тона. Шум никуда не иррадиирует. При проведении пробы с натуживанием и подъемом в вертикальное положение из положения приседа, дополнительный тон щелчок заметно усиливается, шум становится более громким и продолжительный (занимает почти весь промежуток между I и II тоном). В положении лежа, особенно с поднятыми нижними конечностями – шум ослабевает, щелчок менее выражен, пульс 80 в мин., АД – 115/75 мм. рт. ст., живот мягкий безболезненный, печень у края реберной дуги. ЭКГ – нерезко выраженная синусовая аритмия. Вертикальное позиция электрической оси сердца. Единичные предсердные экстрасистолы. В отведениях II, III, аVF – депрессия сегмента ST до 1 мм, слабоотрицательный зубец Т.

Вопросы:

1. Имеется ли основание предполагать кардиальную патологию у данного пациента?

2. Как расценивать выявленную аускультативную симптоматику? Чем объяснить изменчивость аускультативных симптомов, имеет ли это диагностическое значение?

3. Какие дополнительные исследования могут иметь важное диагностическое значение.

Эталоны ответов:

Задача № 1.

1. У больного комбинированный митрально-аортальный порок сердца: сочетанный митральный (митральный стеноз, недостаточность митрального клапана); недостаточность аортального клапана. За митральную недостаточность говорит голосистолический шум на верхушке с иррадиацией в подмышечную область. За митральный стеноз указывает диастолический шум и диастолическое дрожание на верхушке. За аортальную недостаточность говорит ослабление II тона и диастолический шум на аорте, скорый высокий пульс, увеличение пульсового АД при низком диастолическом.

2. Высокий скорый пульс, увеличение пульсового АД при низком диастолическом – является проявлением гемодинамических нарушений, характерно для аортальной недостаточности, обусловлено увеличенным сердечным выбросом и быстрым снижением давления в аорте в диастолу за счет аортальной регургитации.

3. Лихорадка с ознобами, геморрагические проявления (подкожные кровоизлияния, анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, изменения анализа мочи (признаки гломерулонефрита, измененные осадочные, тимоловая, сулемовая пробы, положительная формоловая проба, что свидетельствует о диспротеинемии, воспалительном синдроме – говорят о возможности присоединения вторичного (на фоне ревматического порока) инфекционного септического эндокардита. В данном случае речь, вероятно, идет о затяжном септическом эндокардите. Для уточнения диагноза ЭХО КГ выявление клапанных вегетаций, кровь на гемокультуру.

Задача № 2.

1. Речь идет о стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз). О митральном стенозе свидетельствует хлопающий I тон, трехчленный ритм, диастолический шум на верхушке; на ФКГ усиление I тона «щелчок» открытия митрального клапана и диастолический шум. Данные ЭКГ: правограмма, мерцательная аритмия – косвенным образом указывают на возможность митрального стеноза.

2. Диастолический шум на легочной артерии обусловлен относительной недостаточностью ее клапана на фоне растяжения клапанного кольца в связи со стойким выраженным повышением давления в легочной артерии. Данный феномен носит название: - шум Грехема-Стилла. Этот шум возникает во всех случаях высокой легочной артериальной гипертензии, в том числе при митральном стенозе.

3. У больного возникло ОНМК в связи с тромбоэмболией сосудов головного мозга. Причиной эмболий при митральном стенозе обычно являются тромбы, образующиеся в увеличенном левым предсердии. Возникновению тромбов способствует мерцательная аритмия, когда исчезает механическая систола предсердий и возникают условия для возникновения в них застоя крови.

Задача № 3.

1. Недостаточность митрального клапана в пользу последнего говорят ослабление I тона на верхушке и голосистолический шум, иррадиирущий в левую подмышечную область. Для подтверждения диагноза необходима допплерэхокардиография.

2. Увеличение левого предсердия. Увеличение левого и правого желудочков (границы сердца соответственно расширены влево и вправо). О гипертрофии миокарда левого желудочка также свидетельствуют данные ЭКГ.

3. Наличие влажных незвонких мелко-пузырчатых хрипов, связанных с венозным застоем в малом круге кровообращения как следствие развития левожелудочковой недостаточности.

Задача № 4.

1 Речь идет о стенозе левого атриовентрикулярного отверстия. В пользу этого говорят следующие симптомы: диастолическое дрожание на верхушке трехчленный ритм с усиленным I тоном (ритм «перепела»), диастолический (прото-мезодиастолический) шум на верхушке.

2 Имеет место: А) Увеличение левого предсердия (увеличение границ сердца вверх, митральная конфигурация сердца, подтверждение увеличения левого предсердия при рентгенологическом исследовании. Б) Увеличение и гипертрофия правого желудочка (пульсация в эпигастрии, усиливающаяся на вдохе и задержке дыхания, расширение границ сердца вправо; на ЭКГ правограмма, признаки гипертрофии правого желудочка).

3Имеются признаки застойной сердечной недостаточности: ортопноэ, одышка. Застойные хрипы в легких указывают на наличие застоя по малому кругу кровообращения. Акроцианоз, отечность стоп и увеличение печени свидетельствует о явлениях застоя по большому кругу кровообращения.

Задача № 5.

1. Имеющаяся симптоматика дает основание для предположения кардиальной патологии. В данном случае имеет место пролапс митрального клапана.

2. Выявленные аускультативные симптомы – характерные для пролапса митрального клапана (среднесистолический «щелчок» (клик) и поздний систолический шум. Изменчивость аускультативных симптомов связана с влиянием различных проб на степень диастолического наполнения левого желудочка. (При уменьшении наполнения – отмечается усиление аускультативных изменений, и, наоборот, увеличение венозного возврата крови и увеличение наполнения желудочка способствует меньшей степени пролабирования и уменьшения аускультативных симптомов.

3. Эхокардиография (выявление пролапса митрального клапана и степень его пролабирования). Допплерэхокардиография (выявленные сопутствующей пролапсу митральной регургитации, степени ее выраженности).