Предоперационная оценка и ведение

Прежде предоперационная сердечная катетеризация была необходима для (1) установления величины лево-правого шунта, (2) измерения легочно-артериального давления и (3) расчета легочно-сосудистого сопротивления. Левожелудочковая киноангиограмма может быть необходима для точного определения локализации и числа ДМЖП. Двухмерная эхокардиография и исследование цветным доплеровским потоком значительно дополняют анатомический и функциональный диагнозы ДМЖП. Достоверная эхокардиография существенно потеснила предоперационную сердечную катетеризацию у младенцев с одним или множественными ДМЖП, если остается неуверенность в рестриктивности ДМЖП, легочно-артериальном давлении и легочно-сосудистом сопротивлении.

Симптомы

Приблизительно 30% младенцев с тяжелыми симптомами ДМЖП, вследствие упорной застойной сердечной недостаточности или, что чаще, отставания в развитие, требуют выполнения операции в течение первого года жизни. Поскольку большая часть мембранозных и мышечных ДМЖП имеет тенденцию к спонтанному закрытию, хирургическое закрытие в начале жизни показано, только если младенцам недостаточно лечения дигиталисом и диуретиками. Спонтанное закрытие не встречается у младенцев с большим ДМЖП по типу AV канала или со смещенным коновентрикулярным дефектом, поэтому, закрытие дефекта рекомендуется вскоре после его обнаружения, независимо от возраста и веса (2).

Старшие младенцы (< 1года) с ДМЖП и расчетным соотношением легочного и системного сосудистого сопротивлений более 0,7, также считаются кандидатами для операции вследствие вероятности того, что высокое легочно-сосудистое сопротивление крайне плохо отражает необратимые легочно-сосудистые изменения в течение первого года жизни. Однако после окончания периода младенчества, соотношение легочного и системного сосудистого сопротивлений более 0,7 требует обнаружения ряда других критериев подтверждающих необходимость закрытия ДМЖП.

Асимптоматичных младенцев со стойким ДМЖП следует подвергать сердечной катетеризации к концу первого года жизни. Если легочно-артериальное давление превышает половину системного давления, то для предупреждения необратимой легочно-сосудистой патологии, ДМЖП следует закрывать в туже госпитализацию. Ранее закрытие ДМЖП по существу устраняет трагическое развитие необратимой легочно-сосудистой обструктивной патологии.

Хирургическое лечение дефекта межжелудочковой перегородки

В 1952 году Muller и Dammann описали паллиативную операцию наложения бандажа для лечения ДМЖП. Эта процедура предназначалась для предупреждения развития легочно-сосудистой обструктивной патологии, а также для снижения лево-правого шунтирования и последствий левосторонней объемной перегрузки. В связи с низкой частотой заболеваемости и смертности, наложение легочно-артериального бандажа, в 50-60 годах, производилось значительно чаще первичного закрытия ДМЖП. В настоящее время, благодаря улучшению технологии искусственного кровообращения (в том числе и методики глубокой гипотермии с циркуляторной остановкой или без нее) и прогрессу в области интенсивной терапии новорожденных и младенцев, первичному закрытию ДМЖП в большинстве специализированных центров стало отдаваться предпочтение. Впервые закрытие ДМЖП было выполнено в Миннесотском университете в 1954 году Lillehei и сотрудниками с помощью управляемого перекрестного кровообращения между ребенком и родителем. О чреспредсердном закрытии этого порока впервые было извещено Stirling и сотрудниками в 1958 году.

План занятия.

1. Вступительное слово преподавателя (формулировка темы, определение задач, распределение пациентов для курации). 3 минуты

2. Краткий опрос для выявления степени подготовленности студентов к занятию.

12 минут

3. Курация пациентов с постхолецистэктомическим синдромом в хирургическом отделении. 65 минут

4. Изучение данных истории болезни тематических больных. 10 минут

5. Перерыв на обед. 30 минут

6. Разбор курируемых больных. 35 минут

7. Опрос студентов с целью определения качества освоения темы занятия (решение тактических задач по частным и специальным методам обследования и лечения).

30минут

8. Подведение итогов и домашнее задание к очередному занятию. 5 минут

Задание для самоподготовки

1. Из курсов нормальной и топографической анатомии вы должны знать особенности строения сердца и магистральных сосудов.

2. Из курса гистологии вы должны знать эмбриогенез сердца.

3. Из курса пропедевтики внутренних болезней вы должны уметь пальпировать, аускультироваь сердце и читать ЭКГ.

4. Из курсов факультетской и госпитальной терапии вы должны знать методы диагностики и клиническую картину различных видов пороков сердца.

5. Из курса лучевой диагностики вы должны знать и уметь читать рентгенограммы с пороками сердца.

Список литературы.

1. Бураковский В.И., Л.А. Бокерия, Руководство по сердечно-сосудистой хирургии. - М.: Медицина, 1989

2. Хапаев С.А., А.М. Караськов и др. Тактика хирургического лечения осложнений инфаркта миокарда (пособие для врачей). – Новосибирск: "Офест", 1999

3. Гасилин B.C. и Сидоренко Б.А. Стенокардия М., 1987.

4. Ишемическая болезнь сердца, под ред. И.Е. Ганелиной, Л., 1977.

5. Мазур Н.А. Внезапная смерть больных ишемической болезнью сердца, М., 1985.

6. Петровский Б.В., Князев М.Д. и Шабалкин Б.В. Хирургия хронической ишемической болезни сердца, М., 1978.

7. Шхвацабая И.К. Ишемическая болезнь сердца, М., 1975.

8. Частная хирургия болезней сердца и сосудов / под ред. В.И. Бураковского, - М.: Медицина, 1967