У больного с острым холециститом имеется холедохолитиаз и холангит. Следует провести холедохотомию, удалить камни, закончить операцию глухим швом раны стенки желчного протока

З А Д А Ч А № 14

У больного, 68 лет, 3 дня назад был приступ резких болей в правом подреберье, который быстро, самостоятельно купировался. Через 10 часов вновь появились боли в правом подреберье, принявшие затем постоянный и нарастающий характер. Была повторная рвота желчью. Температура повысилась до 38 С. Ранее при холецистографии были выявлены конкременты в желчном пузыре.

Состояние больного средней степени тяжести. PS - 98 ударов в 1 мин. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот умеренно напряжен и болезнен в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. Симптомы Ортнера и Мюсси положительны, симптом Щеткина - Блюмберга определяется только в правом подреберье.

Ваш диагноз и лечебная тактика?

У больного острый флегмонозный холецистит с явлениями местного перитонита. Показано выполнение экстренной холецистэктомии.

З А Д А Ч А № 15

У больной, 23 года, за 12 часов до поступления в клинику появились умеренные боли в верхних отделах живота, тошнота. В последующем боли локализовались над лоном и сопровождались тенезмами. Состояние больного удовлетворительное. PS - 96 ударов в 1 мин. Язык суховат. Живот умеренно напряжен в правой пахово - подвздошной области. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. При ректальном исследовании обнаружена болезненность передней стенки прямой кишки. Температура - 37,6 С, лейкоцитов в крови - 14 х 10 /л.

О каком заболевании можно думать? Каким специальным исследованием можно уточнить диагноз? В чем состоит особенность операции при данном варианте течения заболевания?

Можно предполагать острый аппендицит с тазовым расположением червеобразного отростка. Для уточнения диагноза показана лапароскопия. При его подтверждении необходима аппендэктомия через доступ в правой подвздошной области с рассечением влагалища прямой мышцы живота.

З А Д А Ч А № 16

У больного, 35 лет, через 5 часов после ущемления правосторонней паховой грыжи произошло самопроизвольное ее вправление. После 4-часового наблюдения в стационаре больной оперирован. Произведено грыжесечение, пластика пахового канала. При этом детального осмотра кишечника не производилось, что и невозможно сделать при обычной операции грыжесения. На следующий день у больного развилась клиника перитонита.

Какова причина перитонита? Какая тактическая ошибка допущена хирургом?

Произошло вправление некротизированной кишки. Хирург не имел права оперировать больного в ближайшие часы после вправления грыжевого содержимого в брюшную полость, а должен был проводить за ним динамическое наблюдение в течение 1–2 суток. Затем, после обследования, больной мог быть оперирован в плановом порядке по поводу грыжи.

З А Д А Ч А № 17

У больного, 16 лет, во время операции паховой грыжи обнаружено: грыжевой мешок размером 6 х 8 см., по вскрытии его содержимым является прядь сальника и яичко.

С каким видом грыжи встретился хирург и какой объем оперативного вмешательства должен быть выполнен у данного больного?

У больного врожденная косая паховая грыжа. Особенностью оперативного вмешательства при этом виде грыжи является то, что грыжевой мешок прошивается у устья изнутри кисетным швом, дистальная часть мешка выворачивается наружу и сшивается над яичком (операция Винкельмана). Пластика пахового канала по Бассини.

З А Д А Ч А № 18

Больная 43 лет, была оперирована по поводу ущемленной правосторонней бедренной грыжи. Во время операции хирург с целью ликвидации ущемляющего кольца рассек рубцово-измененные ткани кнаружи от грыжевого мешка, что привело к обильному кровотечению, которое удалось остановить, ушив дефект в стенке сосуда. Операция была закончена грыжесечением и пластикой бедренного канала по Бассини. В послеопе-рационном периоде у больной отмечался отек всей правой нижней конечности, который полностью исчез через 10 дней на фоне проводимого лечения.

Какой сосуд был ранен во время операции и почему? С чем связано появление отека правой нижней конечности в послеоперационном периоде?

Во время операции была ранена бедренная вена, т. к. хирург допустил техническую ошибку, рассекая ущемляющее кольцо кнаружи, тогда как необходимо было рассечь Жимбернатову связку, являющуюся медиальной стенкой бедренного канала. В послеоперационном периоде у больной развился острый подвздошно-бедренный венозный тромбоз, причиной которого, вероятно, явилось ранение бедренной вены.

З А Д А Ч А № 19

Больной, 26 лет, оперирована по поводу острого аппендицита через 17 часов от начала заболевания. На операции обнаружен гангренозный аппендицит с перфорацией червеобразного отростка. В правой подвздошной области около 50 мл. гнойного экссудата.

Укажите дальнейшие действия хирурга и особенности ведения больного в послеоперационном периоде.

Хирург должен выполнить аппендэктомию, осушить брюшную полость от выпота и ввести через отдельный прокол передней брюшной стенки дренаж. В послеоперационном периоде назначить: вынужденное положение в кровати, антибиотики парентерально.

З А Д А Ч А № 20

Больному, 36 лет, через 12 часов после ущемления косой паховой грыжи сделана операция. В грыжевом мешке оказалось две жизнеспособные петли тонкой кишки. Операция закончена грыжесечением и пластикой пахового канала. На следующий день у больного развилась клиника перитонита.

С каким видом ущемления столкнулся хирург? Какая ошибка допущена во время операции? Какова лечебная тактика?

У больного имело место ретроградное ущемление. Развился некроз кишки, расположенный в брюшной полости, ревизию этого отдела кишечника хирург должен был произвести. В связи с перитонитом больного нужно срочно оперировать, произвести лапаротомию, резекцию некротизированной кишки и дренирование брюшной полости.

З А Д А Ч А № 21

Больной, 28 лет, оперирован по поводу острого аппендицита через 8 часов от начала заболевания. По вскрытии брюшной полости обнаружено, что в ней имеется умеренное количество серозного выпота. Червеобразный отросток длинной 7 см., отечен, сероза его гиперемирована, с точечными кровоизлияниями, в просвете его пальпируется каловый камень.

С какой формой острого аппендицита встретился хирург? Каковы его дальнейшие действия?

Макроскопическая картина соответствует острому катаральному аппендициту. При этом необходимо помнить, что аналогичные изменения могут наблюдаться вследствие реакции брюшины при ряде других воспалительных заболеваний органов брюшной полости (аднексите, терминальном илеите, Меккелевом дивертикулите и т. д.). Поэтому аппендэктомии должна предшествовать ревизия до 1 м подвздошной кишки и правых придатков матки.

З А Д А Ч А № 22

Больной, 52 лет, в течении последних 3-х месяцев отмечает умеренные боли в правой подвздошной области, вздутие живота, сильное урчание кишечника, слабость, субфебрильную температуру. В последнее время появились запоры, которые сменялись жидким стулом с примесью крови. Три дня назад боли в животе усилились и приняли схваткообразный характер, перестали отходить газы.

Состояние больного средней степени тяжести. PS - 94 удара в 1 мин. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот вздут, при пальпации мягкий, болезненный в правой подвздошной области, где определяется опухолевидное образование. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника резонирующая. Произведена обзорная R - графия брюшной полости, обнаружены "чаши" Клойбера.

Поставьте клинический диагноз с указанием причины заболевания. В чем состоит лечебная тактика хирурга? Какова последовательность лечебных мероприятий?

У больного клиническая картина острой кишечной непроходимости, обусловленной опухолью слепой кишки. Лечебные мероприятия следует начинать с введения спазмолитиков, сифонной клизмы. Если они не приведут к устранению кишечной непроходимости, больного следует оперировать. В случае операбельности – произвести правостороннюю гемиколэктомию с наложением илиотрансверзоанастомоза, при неоперабельности – илиотрансверзоанастомоз.

З А Д А Ч А № 23

У больной с аппендикулярным инфильтратом в процессе консервативного лечения усилились боли в правой подвздошной области и появились ознобы. При пальпации живота отмечено некоторое увеличение размеров инфильтрата и усиление болезненности в месте его проекции. Консистенция инфильтрата неравномерная. По вечерам наблюдалось повышение t тела до 38 С - 38,3 С, лейкоцитов в крови 17 х 10 /л.

Ваш диагноз? В чем состоит лечебная тактика?