У больной с острым флегмонозным холециститом возник холедохолитиаз и развился гнойный холангит. Больной показано экстренная эндоскопическая папиллосфинктеротомия с литоэкстракцией.

У больной спаечная кишечная непроходимость. Если введение спазмолитиков и сифонная клизма не дадут эффекта, больную следует оперировать – произвести средне-срединную лапаротомию, рассечь спайки, выполнить блокаду корня брыжейки раствором новокаина. При нежизнеспособности петли кишки провести ее резекцию

З А Д А Ч А № 2

У больного, 26 лет, взятого на операцию с диагнозом острый флегмонозный аппендицит по вскрытии брюшной полости отмечено, что червеобразный отросток утолщен, гиперемирован. Терминальный отдел тонкого кишечника на протяжении 50 - 60 см. резко отечен, гиперемирован, местами покрыт фибрином, на брызжейке - участки точечных кровоизлияний, определяются увеличенные лимфатические узлы.

С каким заболеванием встретился хирург и какова его дальнейшая тактика?

У больного терминальный илеит (болезнь Крона). Необходимо произвести блокаду кишки введением в корень брыжейки ее 100–120 мл 0,25% р-ра новокаина с антибиотиками и оставить в брюшной полости микроирригатор для последующего введения антибиотиков. Резекция кишки производится при явных признаках флегмоны. В связи с имеющимися изменениями червеобразного отростка вторичного происхождения аппендэктомия не производится.

З А Д А Ч А № 3

У больного, 70 лет, страдающего запорами, за сутки до поступления в клинику появились умеренные боли в нижних отделах живота, которые затем приняли схваткообразный характер, перестали отходить газы.

Состояние больного средней степени тяжести. PS - 9 ударов в 1 мин. Язык обложен белым налетом, суховат. При осмотре правая половина живота вздута, левая подвздошная область западает. Живот мягкий, умеренно болезненный в правой половине, где пальпируется плотноэластической консистенции образование, размерами 15 х 20 см., над которым определяется тимпанит. Положительный симптом "шум плеска". Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника резонирующая. При обзорной R - графии брюшной полости выявлены раздутые газом петли тонкого и толстого кишечника, "чаши" Клойбера по ходу толстого кишечника.

Какой диагноз Вы поставите больному? Ваша дальнейшая тактика?

У больного клиническая картина заворота сигмовидной кишки. Показана экстренная операция – лапаротомия, деторзия сигмы, блокада корня брыжейки сигмовидной кишки новокаином, согревание кишки. При жизнеспособной кишке – произвести мезосигмопликацию по Гаген-Торну. В случае нежизнеспособности сигмовидной кишки – выполнить ее резекцию с наложением одноствольной колостомы

З А Д А Ч А № 4

Больной, 29 лет, оперирован по поводу острого аппендицита на 2-й день после начала заболевания. На операции обнаружен флегмонозно измененный отросток и мутный выпот в подвздошной области. Хирург ограничился только удалением червеобразного отростка. На 6 - й день после операции у больного появились умеренные боли в прямой кишке, болезненное мочеиспускание. При ректальном исследовании выявлено выбухание передней стенки прямой кишки, плотное и болезненное. Лейкоцитов в крови - 13 х 10 /л., t - 37,8 С.

О каком осложнении острого аппендицита можно думать? Причины его развития? Какова тактика лечения больного?

У больной развился тазовый инфильтрат, обусловленный недостаточным осушением брюшной полости от экссудата. В связи с отсутствием отчетливой флюктуации в центре инфильтрата и четких признаков нагноения целесообразно предпринять консервативное противовоспалительное лечение, включающее теплые ромашковые клизмы. При размягчении инфильтрата необходимо вскрыть и дренировать абсцесс через прямую кишку.

З А Д А Ч А № 5

У больного, 38 лет, за 6 часов до поступления в клинику внезапно появились схваткообразные боли в животе, перестали отходить газы, была многократная рвота. Стул был за несколько часов до заболевания.

Состояние больного тяжелое, беспокоен, часто меняет положение в постели. Кожные покровы бледные, акроцианоз. PS - 110 ударов в мин. АД - 90/60 мм. рт. ст. Язык сухой обложен белым налетом. Живот умеренно вздут в верхних отделах. В области пупка пальпируется овоидной формы плотноэластическое образование, над которым перкуторно определяется тимпанит. Симптом "шум плеска" положительный. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника редкая, резонирующая. Произведена обзорная R - графия брюшной полости, после приема больным перорально стакана бария. Обнаружены уровни жидкости.

Какое заболевание можно заподозрить на основании клинических данных и R - логического исследования? Какова лечебная тактика?

У больного острая странгуляционная кишечная непроходимость – заворот тонкой кишки. После проведения противошоковых мероприятий показана операция – средне-срединная лапаротомия, устранение заворота, блокада корня брыжейки раствором новокаина, согревание петли кишки. Если восстановятся цвет, перистальтика и пульсация брыжеечных сосудов, кишка признается жизнеспособной и операция заканчивается аспирацией тонкокишечного содержимого через двухпросветный зонд. При подозрении на нежизнеспособную петлю кишечника следует произвести ее резекцию.

З А Д А Ч А № 6

У больной, поступившей в клинику с острым флегмонозным холециститом, в последующие 3 дня появились ознобы, t тела повысилась до 38 С, стала нарастать желтуха кожи и склер. Боли в животе не усилились и явления перитонита не нарастали. Анализ крови: билирубин - мг %, лейкоцитов - 18 х 10 /л.

О каком осложнении острого холецистита можно думать? Какова лечебная тактика?

Прежде всего, следует думать о поддиафрагмальном абсцессе. Плевропульмональная симптоматика носит реактивный характер. Для подтверждения диагноза можно использовать одновременное сканирование легких и печени, а также ультразвуковое обследование. Необходимо вскрытие и дренирование абсцесса, которое может быть осуществлено вне- или чрезплевральным доступом. Возможно пункционное дренирование полости абсцесса.

З А Д А Ч А № 8

Поступила больная , 48 лет, с клинической картиной острого флегмонозного холецистита и явлениями местного перитонита. Больной назначено консервативное лечение. Через 6 часов после поступления у больной появились сильные боли в животе, холодный пот. PS - 120 ударов в 1 мин. Живот напряжен и резко болезнен во всех отделах. Симптом Щеткина -

Блюмберга положителен в верхних и нижних отделах живота.

Какое осложнение развилось у больной? Какова лечебная тактика?

У больной возникла перфорация желчного пузыря с развитием разлитого перитонита. Больную необходимо экстренно оперировать, произвести холецистэктомию, санировать брюшную полость и закончить операцию введением дренажа Спасокукоцкого.

З А Д А Ч А № 9

У больного, 59 лет, 58 часов назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились в правую подвздошную область. Была тошнота и однократная рвота. Больной принимал анальгин с пирамидоном и прикладывал к животу грелку, после чего боли стихли. На 2 - е сутки боли возобновились, распространились по всему животу, появилась многократная рвота. Состояние больного тяжелое, сознание спутанное, эйфоричен. PS - 128 ударов в 1 мин., АД - 95/60 мм. рт. ст. Язык сухой. Живот напряжен во всех отделах, болезненный, но больше в правой подвздошной области. Симптом Щеткина - Блюмберга положительный во всех отделах. Температура - 37,2 С. Лейкоцитов в крови - 18.6 х 10 /л.

Укажите наиболее вероятную причину перитонита и его стадию. Какие лечебные мероприятия должны предшевствовать операции и в чем состоит особенность оперативного вмешательства?

По началу и течению заболевания можно предполагать острый перфоративный аппендицит с перитонитом в терминальной стадии. Операции должна предшествовать активная дезинтоксикационная терапия, включающая переливание гемодеза, реополиглюкина, растворов глюкозы и электролитов, витаминов, аспирацию желудочного содержимого, введение кардиотоников. При стабилизации артериального давления необходима операция под общим обезболиванием путем срединной лапаротомии. Основные этапы операции – удаление источника перитонита (аппендэктомия), тщательное очищение и промывание брюшной полости от воспалительного экссудата и введение в брюшную полость 4-6 микроирригаторов для инфузии антибиотиков в послеоперационном периоде, назоинтестинальная интубация.

З А Д А Ч А № 10

У больной, 56 лет, оперированной по поводу флегмонозно - гангренозного холецистита, на операции хирург обнаружил, что в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки имеется плотный воспалительный инфильтрат, в котором анатомические элементы этой зоны не дифференцируются.

Каким способом лучше произвести холецистэктомию?

При невозможности дифференцировать элементы гепатодуоденальной связки в условиях воспалительного инфильтрата холецистэктомию лучше выполнять от дна. Это позволит избежать таких тяжелых осложнений, как случайное пересечение гепатикохоледоха, перевязка общей печеночной артерии.

З А Д А Ч А № 11

Больная, 56 лет, оперирована по поводу острого аппендицита через 72 часа от начала заболевания. На операции обнаружено, что в правой подвздошной области имеется воспалительный конгломерат, состоящий из слепой кишки, петель тонкого кишечника и большого сальника. Червеобразный отросток не найден.

Ваш диагноз и дальнейшая тактика?

У больной имеется аппендикулярный инфильтрат. Операция должна быть ограничена введением в брюшную полость через рану отграничивающих тампонов и микроирригатора для инфузии антибиотиков. Аппендэктомию рекомендовать через 4-6 месяцев.

З А Д А Ч А № 12

У больной, 49 лет, срочно оперированной по поводу острого флегмонозного холецистита и механической желтухи, на операции обнаружено, что холедох расширен до 12 - 13 мм., из просвета его через культю пузырного протока поступает мутная желчь с хлопьями фибрина и желчным песком. На интраоперационной холангиографии отмечена хорошая проходимость терминального отдела холедоха.

Какой патологический процесс имеется во внепеченочных желчных протоках и что следует предпринять в связи с наличием его?

Выделение из просвета желчного протока гнойной желчи и желчного песка свидетельствует о наличии у больного гнойного холангита. В связи с этим должны быть предприняты супрадуоденальная холедохотомия, промывание желчных протоков, завершить операцию при проходимом терминальном отделе холедоха глухим швом раны желчного протока.

З А Д А Ч А № 13

Во время операции по поводу острого флегмонозного холецистита хирург отметил, хирург отметил, что ширина холедоха 1,5 см., в нем пальпируется 2 камня. После удаления желчного пузыря из культи пузырного протока выделилась мутная желчь с хлопьями фибрина. На интраоперационной холангиограмме определяется хорошая проходимость терминального отдела холедоха.

Как следует расценить имеющиеся изменения в холедохе и что в связи с этим должен предпринять хирург?

Можно предполагать острый аппендицит с тазовым расположением червеобразного отростка. Для уточнения диагноза показана лапароскопия. При его подтверждении необходима аппендэктомия через доступ в правой подвздошной области с рассечением влагалища прямой мышцы живота.

З А Д А Ч А № 16

У больного, 35 лет, через 5 часов после ущемления правосторонней паховой грыжи произошло самопроизвольное ее вправление. После 4-часового наблюдения в стационаре больной оперирован. Произведено грыжесечение, пластика пахового канала. При этом детального осмотра кишечника не производилось, что и невозможно сделать при обычной операции грыжесения. На следующий день у больного развилась клиника перитонита.

Какова причина перитонита? Какая тактическая ошибка допущена хирургом?

Произошло вправление некротизированной кишки. Хирург не имел права оперировать больного в ближайшие часы после вправления грыжевого содержимого в брюшную полость, а должен был проводить за ним динамическое наблюдение в течение 1–2 суток. Затем, после обследования, больной мог быть оперирован в плановом порядке по поводу грыжи.

З А Д А Ч А № 17

У больного, 16 лет, во время операции паховой грыжи обнаружено: грыжевой мешок размером 6 х 8 см., по вскрытии его содержимым является прядь сальника и яичко.

С каким видом грыжи встретился хирург и какой объем оперативного вмешательства должен быть выполнен у данного больного?

У больного врожденная косая паховая грыжа. Особенностью оперативного вмешательства при этом виде грыжи является то, что грыжевой мешок прошивается у устья изнутри кисетным швом, дистальная часть мешка выворачивается наружу и сшивается над яичком (операция Винкельмана). Пластика пахового канала по Бассини.

З А Д А Ч А № 18

Больная 43 лет, была оперирована по поводу ущемленной правосторонней бедренной грыжи. Во время операции хирург с целью ликвидации ущемляющего кольца рассек рубцово-измененные ткани кнаружи от грыжевого мешка, что привело к обильному кровотечению, которое удалось остановить, ушив дефект в стенке сосуда. Операция была закончена грыжесечением и пластикой бедренного канала по Бассини. В послеопе-рационном периоде у больной отмечался отек всей правой нижней конечности, который полностью исчез через 10 дней на фоне проводимого лечения.

Какой сосуд был ранен во время операции и почему? С чем связано появление отека правой нижней конечности в послеоперационном периоде?

Во время операции была ранена бедренная вена, т. к. хирург допустил техническую ошибку, рассекая ущемляющее кольцо кнаружи, тогда как необходимо было рассечь Жимбернатову связку, являющуюся медиальной стенкой бедренного канала. В послеоперационном периоде у больной развился острый подвздошно-бедренный венозный тромбоз, причиной которого, вероятно, явилось ранение бедренной вены.

З А Д А Ч А № 19

Больной, 26 лет, оперирована по поводу острого аппендицита через 17 часов от начала заболевания. На операции обнаружен гангренозный аппендицит с перфорацией червеобразного отростка. В правой подвздошной области около 50 мл. гнойного экссудата.

Укажите дальнейшие действия хирурга и особенности ведения больного в послеоперационном периоде.

Хирург должен выполнить аппендэктомию, осушить брюшную полость от выпота и ввести через отдельный прокол передней брюшной стенки дренаж. В послеоперационном периоде назначить: вынужденное положение в кровати, антибиотики парентерально.

З А Д А Ч А № 20

Больному, 36 лет, через 12 часов после ущемления косой паховой грыжи сделана операция. В грыжевом мешке оказалось две жизнеспособные петли тонкой кишки. Операция закончена грыжесечением и пластикой пахового канала. На следующий день у больного развилась клиника перитонита.

С каким видом ущемления столкнулся хирург? Какая ошибка допущена во время операции? Какова лечебная тактика?

У больного имело место ретроградное ущемление. Развился некроз кишки, расположенный в брюшной полости, ревизию этого отдела кишечника хирург должен был произвести. В связи с перитонитом больного нужно срочно оперировать, произвести лапаротомию, резекцию некротизированной кишки и дренирование брюшной полости.

З А Д А Ч А № 21

Больной, 28 лет, оперирован по поводу острого аппендицита через 8 часов от начала заболевания. По вскрытии брюшной полости обнаружено, что в ней имеется умеренное количество серозного выпота. Червеобразный отросток длинной 7 см., отечен, сероза его гиперемирована, с точечными кровоизлияниями, в просвете его пальпируется каловый камень.

С какой формой острого аппендицита встретился хирург? Каковы его дальнейшие действия?

Макроскопическая картина соответствует острому катаральному аппендициту. При этом необходимо помнить, что аналогичные изменения могут наблюдаться вследствие реакции брюшины при ряде других воспалительных заболеваний органов брюшной полости (аднексите, терминальном илеите, Меккелевом дивертикулите и т. д.). Поэтому аппендэктомии должна предшествовать ревизия до 1 м подвздошной кишки и правых придатков матки.

З А Д А Ч А № 22

Больной, 52 лет, в течении последних 3-х месяцев отмечает умеренные боли в правой подвздошной области, вздутие живота, сильное урчание кишечника, слабость, субфебрильную температуру. В последнее время появились запоры, которые сменялись жидким стулом с примесью крови. Три дня назад боли в животе усилились и приняли схваткообразный характер, перестали отходить газы.

Состояние больного средней степени тяжести. PS - 94 удара в 1 мин. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот вздут, при пальпации мягкий, болезненный в правой подвздошной области, где определяется опухолевидное образование. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника резонирующая. Произведена обзорная R - графия брюшной полости, обнаружены "чаши" Клойбера.

Поставьте клинический диагноз с указанием причины заболевания. В чем состоит лечебная тактика хирурга? Какова последовательность лечебных мероприятий?

У больного клиническая картина острой кишечной непроходимости, обусловленной опухолью слепой кишки. Лечебные мероприятия следует начинать с введения спазмолитиков, сифонной клизмы. Если они не приведут к устранению кишечной непроходимости, больного следует оперировать. В случае операбельности – произвести правостороннюю гемиколэктомию с наложением илиотрансверзоанастомоза, при неоперабельности – илиотрансверзоанастомоз.

З А Д А Ч А № 23

У больной с аппендикулярным инфильтратом в процессе консервативного лечения усилились боли в правой подвздошной области и появились ознобы. При пальпации живота отмечено некоторое увеличение размеров инфильтрата и усиление болезненности в месте его проекции. Консистенция инфильтрата неравномерная. По вечерам наблюдалось повышение t тела до 38 С - 38,3 С, лейкоцитов в крови 17 х 10 /л.

Ваш диагноз? В чем состоит лечебная тактика?

У больной, вероятнее всего, аппендикулярный инфильтрат. В связи с отсутствием признаков абсцедирования, показано консервативное лечение (местно – холод, парентерально – антибиотики широкого спектра действия и протеолитические ферменты). Операция показана только при развитии клинических признаков абсцедирования инфильтрата, а аппендэктомия – через 4-6 месяцев. Дифференциальный диагноз следует проводить с опухолью слепой кишки, инвагинацией, туберкулезом и актиномикозом.

З А Д А Ч А № 26

Больному, 59 лет, поступившему с клинической картиной перитонита неясной этиологией с диагностической целью произведена лапороскопия. При лапороскопии отмечено, что в брюшной полости имеется умеренное количество геморрагического выпота, в большом сальнике стеатонекроза, область гепатодуоденальной связки пропитана кровью. При срочном исследовании выпота брюшной полости на амилазу содержание ее оказалось повышенным.

Ваш диагноз и дальнейшие действия?

У больного геморрагический панкреонекроз, панкреатогенный перитонит. Больного нужно лечить консервативно: под контролем лапароскопа провести дренирование брюшной полости, назначить внутривенное введение жидкости, электролитов, гемодеза, антиферментов и антибиотиков.

З А Д А Ч А № 27

У больного, 39 лет, около 12 часов назад внезапно появились сильные боли в эпигастрии, быстро распространяющиеся по всему животу, резкая слабость. Известно, что в течении 5 лет страдает язвенной болезнью 12 - ти перстной кишки.

Состояние больного средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. PS - 100 ударов в 1 мин. АД - 110 / 60 мм. рт. ст. Язык сухой. Живот втянут и ограниченно участвует в акте дыхания. Пальпаторно определяется мышечное напряжение и положительный симптом Щеткина - Блюмберга. Перкуторно печеночная тупость не определяется.

Ваш диагноз? Какими методами исследования можно подтвердить диагноз? Какова лечебная тактика?

З А Д А Ч А № 28

У больной, 32 лет, после погрешности в диете через 12 часов появились сильные боли в верхней половине живота опоясывающего характера, многократная рвота, слабость, была кратковременная потеря сознания. Известно, что страдает желчнокаменной болезнью.

Состояние больной тяжелое. Возбуждена, склеры глаз эктеричные. PS - 110 ударов в 1 мин. АД - 70 / 40 мм. рт. ст. Язык сухой, живот вздут. При пальпации отмечается резкая болезненность в верхних отделах живота. Перистальтика кишечника аускультативно не определяется. Положительные симптомы Воскресенского и Мейо - Робсона. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. Диастаза мочи 512 ед.

Какой предварительный диагноз Вы поставите? Какими специальными исследованиями диагноз можно уточнить?

Предварительный диагноз геморрагический панкреонекроз, панкреатогенный шок. Уточнить диагноз можно с помощью лапароскопии, исследования выпота брюшной полости на содержание панкреатических ферментов, ультразвукового сканирования брюшной полости, ангиографии чревной артерии.

З А Д А Ч А № 29

У больного, 18 лет, 2 часа назад начались кинжальные боли в эпигастральной области, а затем по всему животу. Ранее беспокоила изжога, боли натощак, ночью.

Состояние больного средней степени тяжести. Живот втянут, в акте дыхания не участвует. При пальпации отмечается резкая болезненность по всему животу, разлитое мышечное напряжение, положительный симптом Щеткина - Блюмберга Печеночная тупость сглажена. Температура - 36,6 С. Лейкоцитов в крови 7,0 х 10 /л.

Для уточнения диагноза произведена обзорная R - графия брюшной полости. Обнаружен газ под диафрагмой.

Поставьте диагноз. Укажите R - логический признак заболевания. Какова тактика лечения?

Необходимо произвести ушивание язвы, так как имеются явления разлитого перитонита. Язва ушивается отдельными узловыми швами в поперечном направлении, возможна дополнительная перитонизация большим сальником. Брюшная полость промывается большим количеством жидкости, тщательно осушивается и дренируется.

З А Д А Ч А № 31

У больной, 38 лет, страдающей желчнокаменной болезнью, сутки назад появились сильные боли в правом подреберье и эпигастрии с иррадиацией в правую лопатку, тошнота. Во время болевого приступа был озноб, температура повысилась до 38 С. Приступ удалось купировать приемом двух таблеток баралгина. Через 6 часов после приступа появилась желтуха и оставались постоянные боли в эпигастрии.

Состояние средней степени тяжести. Кожа и склеры желтой окраски, PS - 98 ударов в 1 мин. Язык влажный. Живот при пальпации мягкий во всех отделах, имеется болезненность в эпигастрии. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Щеткина - Блюмберга, Ортнера, Мюсси - отрицательные. Билирубин в крови - 6 мг.%, диастаза мочи - 1024 ед.

Поставьте диагноз. Какими специальными исследованиями можно уточнить диагноз? Ваша лечебная тактика?

У больной, страдающей желчнокаменной болезнью, развилась клиническая картина ущемленного камня большого дуоденального соска, вторичного острого панкреатита. Следует выполнить эндоскопическую папиллосфинктеротомию, ретроградную холангиографию путем канюляции БДС с последующей холедохолитоэкстракцией.

З А Д А Ч А № 32

Больного, 52 лет, оперируют по поводу острой кишечной непроходимости спустя 6 часов после поступления в стационар. Первые признаки острой кишечной непроходимости появились три дня назад. Проведенные в клинике консервативные мероприятия эффекта не дали.

На операции установлено, что причиной кишечной непроходимости является опухоль сигмовидной кишки, полностью обтурирующая ее просвет; поперечно-ободочная и нисходящая кишки расширены до 12 - 15 см. в диаметре, переполнены кишечным содержимым и газами; ниже опухоли сигмовидная кишка обычного диаметра. Видимых метастазов не обнаружено.

Какое оперативное вмешательство показано больному?

Оптимальным вариантом оперативного вмешательства является резекция сигмовидной кишки с созданием колостомы. До резекции необходимо осуществить декомпрессию кишки, произведя энтеротомию и эвакуацию кишечного содержимого на удаляемом участке кишки. Повторно оперативное вмешательство с целью ликвидации колостомы и наложения межкишечного анастомоза может быть выполнено через 6-12 мес. при отсутствии признаков метастазирования опухоли.

З А Д А Ч А № 33

У больного, 39 лет, страдающего в течении многих лет язвой 12 - ти перстной кишки, появилось чувство тяжести в желудке после еды, отрыжка тухлым, ежедневная рвота cъеденной накануне пищей. Состояние больного удовлетворительное. Живот мягкий. Определяется натощак симптом "шум плеска". При R - скопии установлено, что желудок значительных размеров, начальная эвакуация замедленна, пилородуоде-нальный отдел сужен; в луковице 12-ти перстной кишки на задней стенке имеется "депо" бариевой взвеси. Через 12 часов значительная часть бариевой взвеси остается еще в желудке.

Поставьте диагноз. Какова лечебная тактика?

Следует заподозрить ложную кисту поджелудочной железы, развившуюся вследствие ранее перенесенного панкреатита. Подтвердить диагноз позволяет ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография. Больному показана операция – цисто-энтеростомия.

З А Д А Ч А № 40

В клинику поступила больная, 62 лет, с жалобой на боль в левой нижней конечности, которая внезапно появилась 12 час. назад. Состояние больной удовлетворительное. PS - 100 ударов в 1 мин., дефицит PS - 18 в мин. Левая нижняя конечность бледная, прохладная на ощупь. Активные движения в суставах ноги в полном объеме. Пульсация артерий не определяется на всем протяжении конечности. Больной произведена артериог-

рафия, на которой имеется окклюзия бедренной артерии.

Ваш диагноз и лечебная тактика?

. У больного клинико-ангиографическая картина эмболии левой подвздошной артерии, ишемия I Б степени. Показана экстренная эмболэктомия.

З А Д А Ч А № 41

У больной, 71 год, страдающей ишемической болезнью сердца, мерцательной аритмией, за 8 часов до поступления внезапно появились резкие боли в обеих нижних конечностях. Общее состояние крайне тяжелое. ЧДД - 42 в 1 мин. В легких - большое количество влажных хрипов. ЧСС - 144 в 1 мин., дефицит PS - 32 в 1 мин., АД - 240 / 120 мм. рт. ст.

Кожные покровы обеих конечностей, передней брюшной стенки, ягодиц - бледные, "мраморного рисунка", холодные на ощупь. Отеков конечностей нет. Активные движения в суставах отсутствуют, пассивные сохранены. Пульсация артерий не определяется на всем протяжении обеих нижних конечностей.

Какой диагноз Вы поставите? Как будете лечить больную?

У больной с ишемической болезнью сердца клиническая картина эмболии бифуркации аорты, ишемии II Б степени, отека легких. Больной показана эмболэктомия. Она проводится путем обнажения и вскрытия обеих бедренных артерий с поочередным удалением эмболов из правых и левых подвздошных артерий с помощью катетера Фогарти или «Север».

З А Д А Ч А № 42

У больного, 66 лет, перенесшего три месяца назад острый инфаркт миокарда, появилось кровотечение из прямой кишки в конце акта дефекации. Несмотря на проводимую гемостатическую терапию кровотечение продолжается в течение семи дней. При аноскопии и R - скопии обнаружены внутренние геморроидальные узлы, один из которых изъязвлен и кровоточит. Гемоглобин крови - 76 г/л.

Какова тактика хирурга?

Несмотря на возраст больного и сравнительно недавно перенесенный инфаркт миокарда, больного нужно оперировать. Целью операции, которую нужно произвести под местной анестезией, является остановка кровотечения путем перевязки геморроидального узла. Выполнение операции по Milligan-Morgan противопоказано из-за тяжести состояния больного.

З А Д А Ч А № 43

У больной, 34 лет, страдающей ревматическим митральным пороком сердца, мерцательной аритмией, за сутки до поступления в клинику внезапно появились резкие боли в правой верхней конечности, чувство онемения, похолодания в предплечье, кисти. Через три часа боли стихли, исчезло чувство онемения, похолодания в покое, но при нагрузке на конечность они вновь появились.

При осмотре кожные покровы правой верхней конечности обычной окраски, но при сжимании и разжимании пальцев кисти в течение 1 мин. отмечается ее побледнение, похолодание, появляются боли в пальцах. Активные движения в суставах в полном объеме, расстройств чувствительности нет. Пульсация плечевой артерии обрывается в нижней трети плеча, на лучевой и локтевой артериях - не определяется.

Какое заболевание развилось у больной и какова его причина? Какое лечение показано больной по поводу заболевания правой руки? Какое лечение следует рекомендовать больной для профилактики повторных подобных заболеваний?

У больной эмболия правой плечевой артерии, ишемия напряжения. Причиной послужил внутрипредсердный тромбоз. Показана экстренная операция — эмболэктомия из доступа в левой локтевой ямке с обнажением бифуркации плечевой артерии. При отсутствии активности ревматического процесса больной показана митральная комиссуротомия в срочном порядке в целях профилактики повторных эмболии.

З А Д А Ч А № 44

Больная, 67 лет, страдающая в течение многих лет варикозной болезнью вен нижних конечностей, поступила в хирургическое отделение с жалобами на повышение температуры тела, боли в правом бедре. Три года назад перенесла трансмуральный инфаркт миокарда, с тех пор у больной отмечается мерцательная аритмия. При осмотре состояние тяжелое, имеются признаки выраженной сердечной недостаточности. На правой нижней конечности определяется варикозное расширение вен. На медиальной поверхности бедра от уровня коленного сустава до верхней трети его видна полоса гиперемии, пальпируется плотный, болезненный шнуровидный тяж. Отека нет. Симптом Хоманса отрицателен.

Укажите диагноз и лечебную тактику.