Больной показано хирургическое лечение – экстирпация матки

Зад 1

Больная 21 год обратилась к врачу женской консультации с жалобами на бели, контактные кровянистые выделения в последние 3 месяца.

Менструальная функция не нарушена, в браке 9 месяцев, беременностей не было. Соматически здоровая. Состояние удовлетворительное. Со стороны органов и систем отклонений не выявлено.

Осмотр при помощи зеркал: шейка матки цилиндрической формы, вокруг наружного зева ярко красного цвета кайма слизистой, рельеф зернистый, покрыта слизисто-гноевидными выделениями, легко кровоточит при дотрагивании. Наружный зев закрыт. Пальпаторно консистенция обычная.

При влагалищном исследовании патологии не выявлено. Выделения - бели с примесью крови.

Диагноз? Что надо сделать для уточнения диагноза? Каков предположительно план лечения?

Обоснование диагноза:

o Молодой возраст женщины (21 год).

o Ведёт половую жизнь (в браке 9 месяцев) фактор риска развития заболеваний шейки матки.

o Длительность заболевания – 3 месяца (позволяет исключить истинную эрозию, так как длительность истинной эрозии – 1-2 недели).

o Основные жалобы – на бели, кровянистые контактные выделения.

o Объективно - вокруг наружного зева ярко красного цвета кайма слизистой, рельеф зернистый, покрыта слизисто-гноевидными выделениями, легко кровоточит при дотрагивании, наружный зев закрыт, пальпаторно консистенция обычная.

Диагноз: псевдоэрозия шейки матки.

План обследования: основными задачами диагностики должны стать дифференциальный диагноз с раком шейки матки и, в случае исключения диагноза злокачественного процесса, определение возможной причины псевдоэрозии.

o Проба Хорбака – на поражённый участок надавливают пуговчатым зондом – при эндофитном раке зонд проваливается.

o Проба Хорбака с пулевыми щипцами – при раковом поражении шейки матки характерен хруст при захвате её пулевыми щипцами.

o Кольпоскопия простая: осмотр шейки матки, оценивается цвет слизистой, рисунок мелких капилляров, которые в норме имеют вид куста, при изменении – форму булавы.

o Кольпоскопия расширенная: шейку матки обрабатывают 3% раствором уксусной кислоты – нормальные сосуды сократятся и неизменённый участок побледнеет.

o Проба Шиллера – шейку матки обрабатывают 2% раствором Люголя – нормальные клетки плоского эпителия окрасятся в бурый цвет, так как в них много гликогена, который взаимодействует с йодом. Изменённые участки йоднегативны.

o Ректовагинальное исследование - двуручное исследование: правая рука – в анус и во влагалище, левая – живот, только этим методом можно полностью исследовать Дугласово пространство, в нём могут определяться «шипы» - метастазы злокачественных опухолей.

o Цитологическое исследование – мазки по Папани-Колау.

o Биопсия: забор материала лучше производить на границе нормальной и изменённой ткани, это легко сделать после пробы Шиллера.

o Выскабливание цервикального канала с последующим гистологическим исследованием.

o Мазок из заднего свода влагалища, с шейки матки и из цервикального канала для бактериоскопического и бактериологического исследования – часто причиной псевдоэрозии может быть специфическая микрофлора, например, гонококки.

o Определение гормонального гомеостаза – тесты функциональной диагностики (для данной больной обязательно, так как за 9 месяцев брака беременностей не было, а указаний на контрацепцию нет, хотя менструальная функция не нарушена), определение сывороточного содержания гормонов.

o УЗИ брюшной полости и малого таза: позволяет оценить матку, придатки, брюшную полость и исключить их поражение.

План лечения:

.

o Лечение воспалительного заболевания: антибактериальные и дезинфицирующие препараты интравагинально. Выбор препарата определяется выделенным возбудителем и его чувствительностью к антибиотикам.

Противогрибковые препараты интравгинально.

o После проведённого курса лечения с бактериоскопическим и бактериологическим контролем - восстановление нормальной микрофлоры влагалища.

o Обязательно – обследование и лечение мужа.

· При выявлении гормональных нарушений – гормональная коррекция. Учитывая молодой возраст женщины, предпочтительна циклическая гормональная терапия в контрацептивном режиме: многофазные препараты – три-регол, триквилар, тризистон. Лечение в течение 2-3 циклов с обязательным контролем функциональных тестов, кольпоскопии, кольпоцитологии.

o Если данное лечение не даст результата – хирургическое лечение, учитывая молодой возраст женщины и отсутствие в анамнезе родов – лучше применить криодеструкцию.

o Диспансерное наблюдение за женщиной с целью исключения рецидива заболевания.

В случае подтверждения диагноза рака шейки матки лечение будет определяться стадией рака и уровнем поражения шейки матки и соседних областей, гистологическим типом рака. При I стадии, учитывая молодой возраст женщины можно применить органосохраняющие операции, например, конусовидную электроэксцизию шейки матки, которая должно обязательно сочетаться с лучевой терапией как дистантного действия, так и контактного действия – при влагалищном облучении шейки матки.

Зад 2

У больной 38 лет 2 года назад была обнаружена миома матки величиной с 8 недельную беременность. С этого времени менструации стали обильные и продолжительными; участилось мочеиспускание; по 3-4 дня не бывает стула. При очередном осмотре обнаружена опухоль величиной с 16-недельную беременность, бугристая, безболезненная, относительно подвижная. Шейка матки деформирована, имеется множество фолликулярных образований, покрытых обычной слизистой оболочкой с выраженным сосудистым рисунком. Общее состояние удовлетворительное. Со стороны органов и систем патологии не выявлено.

Диагноз? План ведения? План лечения?

Обоснование диагноза:

o В анамнезе - диагностированная миома матки два года назад.

o Рост миомы за 2 года на 8 недель (то есть по 4 недели в год).

o Объективно - опухоль величиной с 16-недельную беременность, бугристая, безболезненная, относительно подвижная, шейка матки деформирована, имеется множество фолликулярных образований, покрытых обычной слизистой оболочкой с выраженным сосудистым рисунком.

o Имеются симптомы нарушения функции соседних органов: учащение мочеиспускание, запоры по 3-4 дня.

o Изменение менструальной функции: менструации стали обильные и продолжительными.

Диагноз: симптомная узловая миома матки больших размеров. Ovuli naboti.

План обследования:

o Бимануальное ректовагинальное обследование: позволяет оценить дугласово пространство – при злокачественных процессах в дугласовом пространстве могут быть метастазы,

o ОАК: оценить влияние регулярных кровопотерь на показатели красной крови,

o БАК: при миоме могут наблюдаться изменения функционирования печени и почек,

o УЗИ матки и придатков трансабдоминальным и вагинальным датчиками: позволяет оценить размер, локализацию, распространение опухоли.

o УЗИ брюшной полости и малого таза: в случае озлокачествления могут наблюдаться изменения со стороны органов брюшной полости и выпот в брюшную полость.

o Кольпоскопия.

o Мазок на онкоцитологию.

План лечения: Учитывая

o возраст женщины (38 лет),

o быстрый рост миомы (4 недели в год),

o большой размер опухоли (16 недель беременности),

o распространение опухоли на шейку матки (шейка матки деформирована, имеется множество фолликулярных образований, покрытых обычной слизистой оболочкой с выраженным сосудистым рисунком),

o нарушение менструальной функции (менструации стали обильные и продолжительными),

o наличие симптомов нарушения функционирования соседних органов (учащение мочеиспускание, запоры по 3-4 дня)

больной показано хирургическое лечение – экстирпация матки.

Зада 3

Больная 37 лет поступила с жалобами на боли внизу живота, обильные кровянистые выделения со сгустками, слабость, головокружение. Пульс 120 ударов в минуту, слабого наполнения, АД 90/50 мм рт. ст. Появление жалоб совпало с очередной менструацией. В течение 5 лет наблюдается по поводу миомы матки малых размеров. На протяжении всего этапа времени менструации были обильные, по 7 дней.

Кожные покровы бледные. При двуручном влагалищном исследовании обнаружено: матка увеличена до размеров 11 недельной беременности, плотная, бугристая, шейка укорочена, канал проходим для одного пальца. Выделения обильные темного цвета со сгустками.

Диагноз? План ведения?

Обоснование диагноза:

o В анамнезе - диагностированная миома матки пять лет назад.

o Изменение менструальной функции - менструации были обильные, по 7 дней.

o Объективно признаки миомы матки - матка увеличена до размеров 11 недельной беременности, плотная, бугристая.

o Клиника - боли внизу живота, обильные кровянистые выделения со сгустками, слабость, головокружение.

o Появление жалоб совпало с очередной менструацией.

o Объективно признаки гемодинамического шока - кожные покровы бледные, пульс 120 ударов в минуту, слабого наполнения, АД 90/50 мм рт. ст.

o Объективно признаки рождающегося узла - шейка матки укорочена, канал проходим для одного пальца. Выделения обильные темного цвета со сгустками

Диагноз: множественная узловая миома матки, рождающийся субмукозный узел. Менометроррагия. Геморрагичекий шок I-II степени.

План ведения:

o В экстренном порядке минимальное количество обследований.

o ОАК: определение показателей красной крови (могут ещё не измениться),

o Определение группы крови и резус-фактора (на случай необходимости гемотрансфузий).

o УЗИ матки и придатков: уточнение диагноза.

o УЗИ брюшной полости и малого таза: исключение других источников кровотечения.

o Лечение должно начинаться с противошоковых мероприятий: катетеризация вены, внутривенные инфузии растворов: 0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, гемодез, реополиглюкин,

o Обязательно: контроль АД, ЧСС, почасового диуреза (катетеризация мочевого пузыря).

o Учитывая возраст больной (37 лет), тяжелое состояние (геморрагический шок I-II степени) необходимо произвести удаление матки без яичников, решение об удалении шейки матки необходимо решать в зависимости от степени её изменения.

o В послеоперационном периоде – наблюдение за состоянием больной.

Зад 4

Больная 42 года поступила в стационар с жалобами на боли внизу живота, повышения температуры тела до 39°С, озноб, которые появились три дня назад. В 38 лет была впервые диагностирована миома матки; менструации обильные, последняя закончилась 2 дня назад.

Общее состояние удовлетворительное, НЬ - 63 г/л, Л - 14000, СОЭ - 37 мм/час. Матка увеличена до размеров 13-14 недель беременности, бугристая, болезненная, особенно по левому ребру матки. Шейка матки чистая.

Диагноз? План ведения?

Обоснование диагноза:

o Диагностированная миома матки.

o Объективно – признаки миомы больших размеров: матка увеличена до размеров 13-14 недель беременности, бугристая.

o Объективно – признаки, возможно, некроза: матка болезненная, особенно по левому ребру (для воспалительного заболевания больше характерна диффузная болезненность).

o Признаки лихорадки (возможно резорбционной)- повышения температуры тела до 39°С, озноб.

o Характерная клиника - жалобами на боли внизу живота, признаки интоксикации.

o Постепенное начало заболевания

o анамнестических указаний о хроническом воспалительном процессе нет (женщина наблюдается у гинеколога), поэтому обострение хронического процесса можно исключить;

o для острого воспалительного процесса более характерно резкое начало заболевания, кроме того, нет указаний на возможность воспалительного процесса: данные, говорящие об инфицированности – случайные половые связи;

o для нарушения питания фиброматозного узла характерно постепенное развитие клиники.

o Лабораторно – признаки воспаления: Л - 14000, СОЭ - 37 мм/час (могут быть связаны с резорбцией некротических тканей).

o Лабораторно – анемия: НЬ - 63 г/л (говорит о симптомном характере миомы).

Диагноз: симптомная узловая миома матки больших размеров, нарушение питания фиброматозного узла. Анемия тяжёлой степени.

План обследования:

o Бимануальное ректовагинальное обследование: позволяет оценить дугласово пространство – при злокачественных процессах в дугласовом пространстве могут быть метастазы,

o Коагулограмма: позволяет оценить систему гемостаза, что важно в случае оперативного лечения,

o УЗИ матки и придатков трансабдоминальным и вагинальным датчиками: позволяет оценить размер, локализацию, распространение опухоли, позволяет уточнить диагноз нарушения питания фиброматозного узла.

o УЗИ брюшной полости и малого таза: могут наблюдаться изменения со стороны органов брюшной полости и выпот в брюшную полость.

План лечения: Учитывая

o возраст женщины (42 лет),

o большой размер опухоли (13-14 недель беременности),

o осложнение течения заболевания (нарушение питания фиброматозного узла),

o нарушение менструальной функции (после менструации развивается анемический синдром),

больной показано хирургическое лечение. Учитывая, что шейка матки не затронута патологическим процессом, предпочтительнее выполнить ампутацию матки.

Зад 5

Больная 36 лет доставлена в стационар в тяжелом состоянии, сознание заторможено. Заболела остро около часа назад: началась острая боль внизу живота, внезапно потеряла сознание. В анамнезе 2 родов и 4 аборта без осложнений, задержка менструации на 3 недели.

Больная вялая, кожные покровы бледные, пульс 120 ударов в минуту, АД 80/40 мм рт ст. Живот мягкий, в нижних отделах болезненный, выражен симптом Щеткина, притупление перкуторного звука в отлогих местах. Четко пальпировать тело матки и придатки не удается; слизистая шейки матки резко болезненная; резкая болезненность заднего свода влагалища. Выделений из половых путей нет.

Диагноз? План ведения?

Обоснование диагноза:

o Развитие клиники: заболела остро около часа назад: началась острая боль внизу живота, внезапно потеряла сознание.

o Задержка менструации на 3 недели.

o Объективно – признаки геморрагического шока: состояние тяжёлое, сознание заторможено, Больная вялая, кожные покровы бледные, пульс 120 ударов в минуту, АД 80/40 мм рт ст.

o Объективно – признаки внутреннего кровотечения: живот мягкий, в нижних отделах болезненный, выражен симптом Щеткина, притупление перкуторного звука в отлогих местах.

o Данные бимануальногго исследования: четко пальпировать тело матки и придатки не удается; слизистая шейки матки резко болезненная; резкая болезненность заднего свода влагалища, выделений из половых путей нет.

Диагноз: внематочная беременность, прервавшаяся на сроке 5 недель по типу разрыва маточной трубы. Внутреннее кровотечение. Геморрагический шок II-III степени.

План ведения:

o В экстренном порядке минимальное количество обследований.

o Тест на беременность.

o ОАК: определение показателей красной крови (могут ещё не измениться),

o Определение группы крови и резус-фактора (на случай необходимости гемотрансфузий).

o УЗИ матки и придатков: уточнение диагноза.

o УЗИ брюшной полости и малого таза: исключение других источников кровотечения.

o Пункция дугласова пространства через задний свод влагалища – для уточнения диагноза (учитывая тяжёлое состояние больной проводить не обязательно). При получении крови обязательно проведение стаканной пробы: кровь развести в физиологическом растворе и поместить в стакана, оценить жидкость на свету: если имеются мелкие сгустки – кровь из брюшной полости, если окрашивание равномерное – возможно кровь из сосуда.

o Лечение должно начинаться с противошоковых мероприятий: катетеризация вены, внутривенные инфузии растворов: 0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, гемодез, реополиглюкин, крахмал, учитывая выраженность кровопотери – плазма, эритроцитарная масса.

o Обязательно: контроль АД, ЧСС, почасового диуреза (катетеризация мочевого пузыря).

o После стабилизации гемодинамики – оперативное лечение. Учитывая возраст женщины (36 лет), наличие в анамнезе двух родов объем операции – удаление трубы.

o Оперативное лечение должно обязательно сопровождаться удалением крови из брюшной полости и её санацией, а также установкой дренажей.

o В послеоперационном периоде – наблюдение за состоянием больной, по показаниям – мероприятия по стабилизации гемодинамики.

Зад 6

Больная 28 лет обратилась к врачу женской консультации с жалобами на продолжающиеся кровянистые выделения из половых путей в течение 10 дней после мини-аборта. При гистологическом исследовании в соскобе из матки обнаружена децидуальная реакция без ворсин хориона. Состояние удовлетворительное; пульс - 78 ударов в минуту, АД 115/70 мм рт ст., патологических изменений органов и систем не выявлено. Шейка матки обычной длины, наружный зев закрыт. Тело матки слегка увеличено, плотное, безболезненное, придатки матки при пальпации без особенностей, влагалищные своды глубокие и безболезненные. Кровянистые выделения незначительны.

Предварительный диагноз? План обследования? Тактика?

Обоснование диагноза:

o Объективные признаки беременности, по поводу которых был выполнен мини-аборт.

o Гистологическое исследование: децидуальная реакция (беременность есть) без ворсин хориона (плодное яйцо расположено не в матке) – позволяет заподозрить эктопическую беременнсть.

o В клинической картине имеются кровянистые выделения (необильные), но отсутствует болевой синдром (обязателен дифференциальный диагноз развивающейся и прерванной по типу трубного аборта эктопической беременности).

o Объективно - тело матки слегка увеличено, плотное, безболезненное (при развитии воспалительного процесса матка была бы размягчена, болезненна).

o Объективно – признаков внутреннего кровотечения и геморрагического шока нет: позволяет исключить прерывание беременности по типу разрыва трубы.

o Данные бимануальногго исследования: придатки матки при пальпации без особенностей, влагалищные своды глубокие и безболезненные (не позволяет точно определить локализацию плодного яйца).

Диагноз: развивающаяся внематочная беременность.

План ведения:

o УЗИ матки и придатков (в том числе вагинальным датчиком): уточнение диагноза эктопической беременности и определения локализации плодного яйца.

o УЗИ брюшной полости и малого таза: с целью исключить редкие варианты расположения эктопической беременности: интралигаментарная, брюшная.

o Лапароскопия:

· диагностическая (позволяет точно оценить локализацию плодного яйца),

· лечебная (объем оперативного лечения должен определяться конкретной ситуацией: локализация плодного яйца, репродуктивная функция женщины: имеются ли уже дети, заинтересованность женщины в последующих беременностях). Возможна резекция участка трубы с пластикой, удаление трубы, при внетрубной локализации – удаление плодного яйца.

o При невозможности лапароскопического лечения – лапаротомия.

o В послеоперационном периоде – обследование женщины с целью определения причины формирования эктопической беременности:

· эндокринная патология (определение уровня половых гормонов в течение цикла),

· исключение воспалительных заболевания маточных труб, эндометрия,

· исключение анатомических изменений со стороны половых органов (аномалии строения, опухолевидные образования, спайки в брюшной полости).

o Лечение выявленной патологии.

Зад 7

Больная 49 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на ациклические кровянистые выделения из половых путей, которые выделяются в течение последних 1,5 лет. Страдает сахарным диабетом и гипертонической болезнью. Состояние удовлетворительное. Рост 158 см, масса 112 кг, АД - 180/110 мм рт ст. При гинекологическом исследовании обнаружено: шейка матки чистая, кровяные выделения из цервикального канала, матка несколько увеличена в размерах, безболезненна; придатки матки отдельно не пальпируются, область их безболезненная.

По поводу ациклических выделений произведено раздельно-диагностическое выскабливание. Результат гистологического исследования: атипическая пролиферация эндометрия.

Диагноз? Трактовка случая? План ведения?

Обоснование диагноза:

o Перименопаузальный период (49 лет женщине, в течение 1,5 лет – ациклические кровяные выделения из половых путей).

o Эндокринная патология (артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение (рост 158 см, вес 112 кг)).

o Ведущий клинический синдром – нарушение менструальной функции: ациклические кровянистые выделения из половых путей в течение последних 1,5 лет.

o Объективно – выраженных изменений со стороны матки и придатков нет: шейка матки чистая, кровяные выделения из цервикального канала, матка несколько увеличена в размерах, безболезненна; придатки матки отдельно не пальпируются, область их безболезненная.

o Данные гистологического исследования: атипическая пролиферация эндометрия.

Диагноз: Атипическая гиперплазия эндометрия в перименопаузальном периоде. ДМК. Сопутствующие: АГ, СД.

План обследования:

o Учитывая высокий риск перерождения атипической гиперплазии эндометрия в рак, можно провести гистероскопию с прицельной биопсией подозрительных участков (лучше проводить в первые дни первой фазы цикла).

o Оценить степень атипии: низкая, средняя, высокая (по данным гистологического исследования).

o УЗИ: позволяет оценить структуру миометрия, эндометрия, придатки (атипическая гиперплазия эндометрия, учитывая общность патогенеза, может сочетаться с миомой, полипами, эндометриозом).

План л1ыечения: атипическую гиперплазию эндометрия следует рассматривать как предраковое состояние, поэтому лечение должно проходить под постоянным контролем.

Этапы лечения:

o Выскабливание изменённого эндометрия.

o Коррекция нарушений:

· Учитывая перименопаузальный период, наличие сопутствующих заболевания (АГ, СД, которые могут явиться противопоказаниями к хирургическому лечению) в качестве гормональной терапии целесообразнее выбрать гестагены. Гестагены используются в высокой дозировке: 17-ОПК: по 500 мг 3 раза в неделю в течение 2 месяцев, затем по 500 мг 2 раза в неделю в течение 2 месяцев и по 500 мг 1 раз в неделю в течение 3-4 месяцев. Учитывая наличие сопутствующей патологии (СД), андрогены применять нельзя.

· Учитывая сопутствующую патологию, обязательно лечение проводить совместно с эндокринологом и терапевтом.

· При адекватном лечении женщина должна войти в климакс.

o Обязательно диспансерное наблюдение с целью не пропустить злокачественного перерождения:

· 1 раз в 3 месяца – цитологическое исследование аспиратов из полости матки (лучше проводить во второй фазе цикла).

· 1 раз в 6 месяцев – УЗИ матки и придатков: позволяет оценить структуру миометрия, эндометрия, придатки.

При неадекватности терапии, подозрении на злокачественное перерождение – хирургическое лечение.

Зад 8

Больная 53 года в течение последних 2 лет не наблюдалось у врача - гинеколога. Менопауза 3 года. Отмечает похудание, общую слабость, недомогание, увеличение живота. Объективно: пониженного питания, живот увеличен в размерах, безболезненный при пальпации. В горизонтальном положении живот лягушачьей формы, в отлогих местах определяется укорочение перкуторного звука.

При осмотре с помощью зеркал: стенки влагалища и шейки матки чистые. При влагалищно-абдоминальном исследовании - весь малый таз занимает плотная опухоль, бугристая, несколько болезненная; матка и придатки отдельно не пальпируются; в заднем своде влагалища определяются плотной консистенции «шипы». Выделения слизистые.

Диагноз? План ведения?

Обоснование диагноза:

o Пожилой возраст женщины (типично для рака тела матки).

o Объективно – признаки патологического образования в области живота: пониженного питания, живот увеличен в размерах, безболезненный при пальпации, в горизонтальном положении живот лягушачьей формы, в отлогих местах определяется укорочение перкуторного звука

o Общие симптомы интоксикации - похудание, общую слабость, недомогание, увеличение живота.

o Объективные изменения при влагалищно-абдоминальном исследовании: весь малый таз занимает плотная опухоль, бугристая, несколько болезненная; матка и придатки отдельно не пальпируются; в заднем своде влагалища определяются плотной консистенции «шипы». «Шипы» - местастическое поражение ректовагинальной клетчатки, чаще всего при таком расположении метастазов опухоль располагается по заднему своду.

Диагноз: подозрение на злокачественную опухоль тела матки III стадии (опухоль распространяется за пределы матки, но не за пределы малого таза). Асцит.

План ведения: основной задачей диагностики, которая затем определит тактику лечения, является точное определение стадии заболевания.

o Ректовагинальное исследование - двуручное исследование: правая рука – в анус и во влагалище, левая – живот, только этим методом можно полностью исследовать Дугласово пространство, в нём могут определяться «шипы» - метастазы злокачественных опухолей.

o Цитологическое исследование – мазки по Папани-Колау из шейки матки и аспиратов из полости матки.

o Биопсия: забор материала лучше производить на границе нормальной и изменённой ткани, это легко сделать после пробы Шиллера.

o Гистероскопия с прицельной множественной биопсией изменённого эндометрия.

o УЗИ брюшной полости и малого таза: позволяет оценить матку, придатки, брюшную полость.

o Рентгенографическое исследование грудной и брюшной полостей – позволяет оценить наличие отдалённых метастазов.

Учитывая, что при диагностике, скорее всего, подтвердится запушенная стадия рака, хирургическое лечение в данном случае не применимо. Показана лучевая терапия, включая введение радиоактивного вещества в полость матки, лучевая терапия, симптоматическая терапия – дезинтоксикация.

Зад 9

Больная 51 года поступила в терапевтическое отделение с жалобами на общую слабость, недомогание, похудание, тошноту, изжогу, периодически возникающие боли в эпигастрии. В анамнез много лет страдает хроническим гастритом и хроническим колитом. Менопауза 2 год, с 46 лет были климактерические нарушения менструальной функции, не лечилась.

При консультации гинеколога в области малого таза обнаружены две опухоли, расположенные с обеих сторон неизмененной матки, бугристые, подвижные, безболезненные.

Диагноз? План ведения?

Обоснование диагноза:

o Клиника: общая слабость, недомогание, похудание, тошноту, изжогу, периодически возникающие боли в эпигастрии.

o В анамнезе: длительно страдает хроническим гастритом и хроническим колитом.

o Нарушения менструальной функции в преклимактерическом периоде.

o Объективно: в области малого таза обнаружены две опухоли, расположенные с обеих сторон неизмененной матки, бугристые, подвижные, безболезненные.

Диагноз: двусторонняя опухоль Крукинберга – метастазы опухоли ЖКТ (чаще желудка) в яичники.

План обследования:

o ОАК: могут быть изменения, характерные для злокачественного процесса: анемия, ускорения СОЭ.

o ЭФГДС: детальное обследование желудка и ДПК с забором подозрительных участков на гистологическое исследование.

o Эндоскопическое исследование кишечника с забором подозрительных участков на гистологическое исследование.

o Рентгеноскопия желудка и кишечника: выяснение симптомов, характерных для опухолевого процесса. Возможно применение двойного контрастирования – после применения контраста введение воздуха.

o УЗИ брюшной полости: определение наличия других образований, подозрительных на метастазы.

o Рентгенография органов грудной и брюшной полостей: определение наличия образований, подозрительных на метастазы

o УЗИ матки, яичников и малого таза: определение локализации образования, уточнение его размеров, распространения на соседние органы, наличия выпота в брюшной полости.

o Диагностическая лапароскопия: уточнение размеров образования, распространения его на соседние органы. Забор материала на гистологическое исследование. Обязателен осмотр других органов брюшной полости, брюшины.

План лечения: в случае подтверждения диагноза лечение должно быть комплексным. Выбор методов лечения будет зависеть от размеров основной опухоли, её гистологического типа, степени прорастания стенки органа, распространения на соседние органы, объёма поражения лимфатических узлов, наличия метастазов (кроме метастазов в яичники). Чаще всего сочетается хирургическое лечения, лучевая терапия и химиотерапия.

При раке желудка применяют три основных типа радикальных операций. 1. Тотальную гастрэктомию. 2. Дистальную резекцию Субтотальная резекция - удаление 4/5 и более частей желудка. Обычная резекция - удаление менее 4/5 желудка. 3. Проксимальную резекцию. Субтотальная резекция - удаление 4/5 и более частей желудка. Обычная резекция - удаление менее 4/5 желудка. В ряде случаев при прорастании опухоли в соседние структуры по онкологическим соображениям необходимо выполнять резекцию желудка с частичным или полным удалением окружающих желудок органов.

Применяются различные методики комбинированного лечения с использованием пред-, интра- и послеоперационной лучевой терапии. фракционирования дозы: классическое фракционирование (по 2 Гр 5 раз в неделю до суммарной дозы 30-40 Гр) и интенсивноконцентрированный курс (по 4 Гр 5 раз в неделю до суммарной дозы 20 Гр).

Химиотерапию проводят при первично-нерезектабельном раке желудка, рецидивах и метастазах опухоли, а также после выполнения паллиативных оперативных вмешательств и пробным лапаротомий. Чаще всею для лечения применяют 5-фторурацил и фторафур как в виде монотерапии, так и в составе различных схем полихимиотерапии.

Зад 10

Больная 55 лет обратилась к врачу-гинекологу с жалобами на увеличение живота, похудение, отсутствие аппетита, общую слабость. Считает себя больной 6 месяцев; постменопауза 3 года; в анамнезе ювенильное ДМК и бесплодие I. Объективно: живот имеет куполообразную форму, увеличен в размерах за счет опухоли, исходящей из малого таза, тугоэластической, местами неравномерной консистенции, безболезненной; верхний полюс опухоли занимает уровень пупка. Матка и придатки не определяются. Выделения слизистые.

Диагноз? План ведения?

Обоснование диагноза:

o Объективно – признаки объемного образования в малом тазу: живот имеет куполообразную форму, увеличен в размерах за счет опухоли, исходящей из малого таза, тугоэластической, местами неравномерной консистенции, безболезненной; верхний полюс опухоли занимает уровень пупка, матка и придатки не определяются.

o Анамнестические данные, свидетельствующие об имеющихся гормональных изменениях: ювенильное ДМК и бесплодие I.

o Клиника, напоминающая интоксикацию при злокачественных процессах: похудение, отсутствие аппетита, общая слабость.

o Быстрый рост образования (считает себя больной в течение 6 месяцев, через 6 месяцев развития заболевания - верхний полюс опухоли занимает уровень пупка. Быстрый рост опухоли характерен для кистом, особенно с признаками злокачественного перерождения.

Диагноз: злокачественная кистома.

План обследования:

o Влагалищное обследование: определить заинтересованность шейки матки в патологическом процессе.

o Ректовагинальное исследование - двуручное исследование: правая рука – в анус и во влагалище, левая – живот, только этим методом можно полностью исследовать Дугласово пространство, в нём могут определяться «шипы» - метастазы злокачественных опухолей.

o ОАК: могут быть изменения, характерные для злокачественного процесса: анемия, ускорения СОЭ.

o УЗИ брюшной полости: определение наличия образований, подозрительных на метастазы

o Рентгенография органов грудной и брюшной полостей: определение наличия образований, подозрительных на метастазы

o УЗИ матки, яичников и малого таза: определение локализации образования, уточнение его размеров, распространения на соседние органы, наличия выпота в брюшной полости.

o Диагностическая лапароскопия: уточнение размеров образования, распространения его на соседние органы. Забор материала на гистологическое исследование. Обязателен осмотр других органов брюшной полости, брюшины.

o Биопсия образования (при лапароскопии) с последующим гистологическим исследованием – позволяет оценить происхождение опухоли, характер роста (злокачественный, доброкачественный).

o Консультация уролога (для оценки степени поражения мочевого пузыря, мочеточников).

План лечения: в случае подтверждения диагноза лечение должно быть комплексным. Выбор методов лечения будет зависеть от размеров основной опухоли, её гистологического типа, степени прорастания стенки органа, распространения на соседние органы, объёма поражения лимфатических узлов, наличия метастазов. Чаще всего сочетается хирургическое лечения, лучевая терапия и химиотерапия.

Учитывая возраст больной (55 лет), клинические признаки, заставляющие подозревать злокачественный процесс, обязательно хирургическое удаление матки и придатков в комплексе с лимфатическими узлами, сальником, жировой клетчаткой.

При доброкачественном процессе опухоль также обязательно удалить, но в данном случае операция может быть не такой развёрнутой (можно не удалять сальник, жировую клетчатку, лимфатические узлы).

Зад 11

У больной 65 лет после 17-летней менопаузы появились ациклические маточные кровяные выделения. В анамнезе: родов - 0, абортов 11, хронический аднексит. При гинекологическом исследовании обнаружено: «сочные» наружные половые органы, «сочные» и розовые стенки влагалища, шейки матки; матка несколько больше нормальных размеров, плотная; правые придатки не определяются, а в области левых придатков пальпируется опухоль размером 8x6x8 см, подвижная, бугристая, безболезненная.

Диагноз? План ведения?

Обоснование диагноза:

o Объективно – признаки объёмного образования левого яичника: в области левых придатков пальпируется опухоль размером 8x6x8 см, подвижная, бугристая, безболезненная.

o Признаки гормональной активности опухоли: больной 65 лет, менопауза – 17 лет, «сочные» наружные половые органы, «сочные» и розовые стенки влагалища, шейки матки; матка несколько больше нормальных размеров.

o Анамнестически – факторы, служащие патологической почвой для развития опухоль яичников: родов - 0, абортов 11, хронический аднексит.

Диагноз: Гормонактивная опухоль яичников, например, текома. Ациклическое маточное кровотечение в постменопаузальном периоде.

План обследования:

Целью диагностики должно явиться исключение злокачественного процесса, оценка распространённости процесса, что является важными факторами в определении тактики лечения.

o Ректовагинальное исследование - двуручное исследование: правая рука – в анус и во влагалище, левая – живот, только этим методом мо