Лечение абсцессов, флегмон лица и шеи

Принципы планирования комплексной терапии у больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области

Задачи лечения	Пути решения поставленных задач	Рекомендуемые мероприятия
Острая стадия заболевания
I. Ограничение зоны распро­странения инфекционно-воспалительного процесса и восстановле­ние нарушен­ного равнове­сия между инфекцион­ным очагом и организмом больного	1; Снижение вирулентности инфек­ционного начала путем: а) прекращения поступления иэ первичного инфекционного очага микробов, токсинов, продуктов тканевого распада; б) удаления из вторичного инфек­ционного очага микробов, токси­нов и продуктов тканевого распада; в) подавления жизнедеятельности возбудителей заболевания г) нейтрализации бактериальных токсинов Направленная регуляция иммуно­логических реакций; а) проведение гипосенсибилизирующей терапии у больных с гиперергическим типом реакции;	Раннее вскрытие и дренирование первичного инфекционного оча­га в челюсти путем удаления «причинного» зуба. Ликвидация первичных инфекционных очагов неодонтогенного характера путем местного применения антимикробных препаратов и средств, уско­ряющих эпителизацию ран, эрозий, язв Раннее дренирование вторичного инфекционного очага (абсцесс, флегмона) рассечением мягких тканей с использованием диализа раны, активной аспирации экссудата Целенаправленная антибактериальная терапия путем системного и местного применения антибиотиков в соответствии с чувстви­тельностью микрофлоры, сульфаниламидных и других антимик­робных препаратов, стафилококкового бактериофага, УФ-облуче-ния раны Пассивная иммунизация введением гипериммунного гамма-гло­булина, антистафилококковой плазмы, антигангренозной сыворот­ки (при анаэробной инфекции), переливание донорской крови Противогистаминные препараты: димедрол, дипразин, супрастин, диазолин и др. Препараты кальция (хлорид кальция, глюконат кальция, лактат кальция). Производные салициловой кислоты и пиразолона: кислота ацетилсалициловая, антипирин, амидопирин, анальгин. Нейролептические средства: аминазин, пропазин, этаперазин и т. п. Гормоны коры надпочечников и их синтетические аналоги: гидрокортизон, предни.золон, дексамезатон
II. Предупрежде­ние необрати­мых измене­ний (некро­за) тканей, связанных с нарушением микроциркуляции   III. Коррекция на­рушений об­мена веществ и улучшение функции жиз­ненно важных органов и си­стем	б) активизация иммунологиче­ских процессов в зоне инфекцион­ного очага у больных с гипоергическим типом реакции; в) повышение общей иммуноло­гической реактивности организма Устранение повышенного внутри­тканевого давления и травмы тканей во время ' оперативного вмешательства Улучшение реологических свойств крови Коррекция гиперкоагулемии Коррекция нарушений водно-со­левого и белкового баланса Улучшение деятельности сердеч­но-сосудистой системы 3. Устранение нарушений функции дыхательной системы 4. Повышение антитоксической функции печени	Препарат вилочковой железы тималин, дезоксикортикостеронацетат. Физиотерапия: теплые полоскания, ирригации полости рта, воздействие электрическим полем УВЧ, СВЧ, излучением кванто­вого генератора (гелий-неоновый лазер) Молочно-растительная диета. Витаминотерапия (в первую очередь витамины А, группы В, С). Препараты группы адаптагенов: диба­зол, женьшень, элеутерококк, пантокрин, китайский лимонник Раннее вскрытие и дренирование инфекционного очага. Бережное обращение с тканями во время оперативного вмешательства Внутривенное введение гемодеза, реополиглюкина, полиглюкина, раствора Рингера — Локка, 5% раствора глюкозы Антикоагулянты: гепарин, ацетилсалициловая кислота Обильное питье. Парептеральное введение солевых и белковых растворов Аналептики: камфора, кордиамин. Сердечные гликозиды: дигитоксин, дигоксин, строфантин, коргликон и т. д. Средства, улучшаю­щие обменные процессы в сердечной мышце: кокарбоксилаза, аденозинтрифосфорная кислота и т. д. Препараты, обладающие противоотечным и противовоспалитель­ным действием (внутривенное введение гипертонических раство­ров хлорида кальция, глюкозы), противогистаминные препараты (димедрол, дипразин и т. д.), гормоны коры надпочечников и их синтетические аналоги (гидрокортизон, преднизолон), мочегонные средства (фуросемид, маннитол и т. п.). Оксигенотерапия — вдыха­ние увлажненного кислорода. Устранение метаболического ацидоза внутривенным введением раствора гидрокарбоната натрия. Трахеостомия (при угрозе асфиксии) Внутривенное введение растворов глюкозы с инсулином и вита­минами (Вь В2, С, РР)
Подострая стадия заболевания
I. Ускорение за­живления опе­рационной ра­ны II. Ликвидация инфекционно­го очага с целью предуп­реждения ре­цидива забо­левания III. Предупрежде­ние и устра­нение стой­кого сведения нижней челю­сти	1. Ускорение отторжения некротизированных тканей 2. Активация репаративных процес­сов Подавление жизнедеятельности возбудителей заболевания Стимуляция специфического и не­специфического иммунитета   Устранение патологических реф­лексов Задержка Чрезмерного развития рубцовой ткани Механотерапия	Местпое применение протеолитических ферментов: трипсина, хи-мопсина, химотрипсина, рибонуклеазы, поверхностно-активных ве­ществ (роккал, биглюкопат, хлоргексидин). Некрэктомия. Обработ­ка раны ультразвуком Физиотерапия: воздействие электрическим полем УВЧ, СВЧ. Пре­параты, стимулирующие тканевый обмен: метилурацил, пентоксил, витамины А, Вь В2, С, РР Антибиотики, сульфаниламидные и другие антибактериальные препараты Активная иммунизация стафилококковым анатоксином, аутовакци-ной. Биогенные стимуляторы: аутогемотерапия, алоэ, ФИБС, бак­териальные полисахариды (пирогенал, продигиозан, родексман). Общее УФ-облучение Подвисочная тригеминосимпатическая блокада или блокада по Берше-Дубову Физиотерапия: ультразвук, электрофорез йодида калия, лидазы Лечебная физкультура

Хирургическое лечение

Лечение абсцессов и флегмон должно быть комплексным. Хирургический метод является основным.

Одной из задач хирургического ле­чения одонтогенных абсцессов и флегмон являются проведение надеж­ного обезболивания, вскрытие воспа- лительного очага или очагов, некротомия и лечение гнойных ран.

Для обеспечения этих задач необ­ходимо:

1)оценить функциональное состояние организма;

2)наличие сопутствующих болезней и коррекция нарушений органов и систем организма перед операцией, во время и после нее;

3)условия (поликлинические, стацио­нарные, отделение интенсивной терапии, реанимационное отделе­ние);

4)вид премедикации и обезболивания;

5)оперативный доступ вскрытия гной­ного очага или очагов, методов дренирования;

6)лечение гнойной раны.

После премедикации и обезболива­ния на фоне предоперационной под­готовки проводят:

1)вскрытие гнойного очага или очагов внутриротовым или наружным дос­тупом;

2)при внутриротовом доступе к гной­ному очагу рассекают слизистую оболочку и далее ткани расслаивают тупым путем в соответствии с ана­томией области и пространства. Расслаивание тканей производят, ориентируясь на кости лицевого от­дела черепа: бугор верхней челюсти, переднебоковая поверхность тела верхней челюсти, внутренняя по­верхность ветви нижней челюсти, наружная и внутренняя поверхность и основание нижней челюсти;

3)наружный доступ к гнойному очагу предусматривает послойное рассе­чение кожи, подкожной клетчатки. В этом слое может находиться по­верхностно-расположенный гной­ник. Далее рассекают поверхност­ную фасцию, где между ней и ми­мическими мышцами лица или же­вательными мышцами может нахо­диться воспалительный очаг. Сле­дует иметь в виду, что поверхност­ная фасция лица окутывает поверх­ностные сосудистые образования. При гнойном очаге их выделяют, перевязывают и перемещают. Если гнойный процесс находится глуб­же, сосуды смещают к верхнему или нижнему краю раны. Послойно расслаивая фасциальные образова­ния, раздвигая и рассекая пучки мышц или отслаивая их от кости, проникают в глубокие пространства головы и в ней преимущественно лица;

4)при наружном доступе на шее по­слойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, пересекают подкожную мышцу шеи, передние брюшки двубрюшных мышц и челюстно-подъязычную мышцу;

5)по ходу вмешательства во всех слоях проводят тщательный гемостаз и при необходимости перевязку круп­ных сосудов;

6)при рассечении, расслоении тканей учитывают расположение органов (поднижнечелюстной, околоушной слюнных желез), нервных стволов и их ветвей (ствол и ветви лицевого нерва);

7)после опорожнения гнойного очага или очагов проводят некротомию, удаляя некротизированные ткани, грануляции, и обрабатывают рану антисептическими лекарственными веществами путем промывания;

8)дренируют рану, обеспечивая лучшие условия для оттока экссуда­та, используя ленточные дренажи из перчаточной резины, трубчатые дренажи.

Как правило, пациент преимущест­венно поступает к стоматологу в по­ликлинику и тот должен срочно оце­нить состояние больного с учетом возраста, сопутствующих болезней и характера местного воспалительного процесса.

Хирургическое лечение ог­раниченных гнойных процессов - абсцесс щечной, подподбородочной, поднижнечелюстной, подъязычной областей чаще проводят в поликли­нике, а с такими же процессами, вхо­дящими в группу риска, - в стацио­наре.

Остальные пациенты с абсцес­сами в глубоких областях лица и шеи, с флегмонами должны срочно госпитализироваться. Очень важно оцени­вать тип воспалительной реакции при течении абсцесса или флегмоны (нормергический, гиперергический, гипергический).

М. М. Соловь­ев (2002) предложил шкалу оценки показателей реакции организма на инфекционный воспалительный про­цесс. В зависимости от суммы баллов применяли традиционный метод оценки состояния пациента: удовле­творительное, средней степени тяже­сти, тяжелое и крайне тяжелое, дела­ли экспресс-анализы крови, в том числе определяли глюкозу в крови, гемосиндром. Исследовали пульс, АД, дыхание.

В стационаре с учетом функцио­нального состояния возраста, сопутст­вующей патологии, тяжести, распро­страненности воспалительного про­цесса, нарушений функции открыва­ния рта, приема пищи, дыхания опре­деляют предоперационную подготовку и ее длительность. При угрозе асфик­сии, нарушениях дыхания оператив­ное вмешательство проводится в срочном порядке. Одновременно осу­ществляют лечение, обеспечивающее функцию систем кровообращения, дыхания, обменных процессов и ком­плекс реанимационных мероприятий.

Построение общей патогенетиче­ской терапии при флегмонах и абс­цессах должно предусматривать:

1)воздействие на возбудителя;

2)коррекцию функций жизнеобеспе­чения;

3)повышение иммунобиоло­гических свойств организма;

4)об­щеукрепляющее воздействие на орга­низм.

После вскрытия гнойных очагов, чаще после прекращения гноетечения из раны, применяют УФО, УВЧ, ульт­развук, флюктуоризацию, электрофо­рез антибиотиков, ферментов, магнитофорез с перфтораном, излучение ге­лий-неонового, инфракрасного лазе­ра. Физические методы воздействия в послеоперационном периоде сочетают с общим кварцевым облучением и ги­пербаротерапией от 5 до 10 сеансов.

При обратном развитии воспали­тельного процесса, особенно при ло­кализации гнойных очагов в области мышц, назначают лечебную физкуль­туру, которая улучшает кровоснабже­ние тканей, способствует восстанов­лению функций и, таким образом, ли­квидации процесса.

Больные должны получать полно­ценное питание. При затрудненном открывании рта и болезненном гло­тании пищу следует измельчать до кашицеобразного состояния; для вве­дения пищи через поильник ее раз­бавляют бульоном или молоком. Больной должен получать достаточ­ное количество витаминов, особенно С и группы В.

Первично-отсроченные или вто­ричные швы накладывают под мест­ной инфильтрационной анестезией, у отдельных больных с премедикацией. После обычной обработки тканей, удаления остаточных грануляций сближают края раны швами с боль­шими промежутками (0,6-1 см).

При сближении первично-отсроченных швов оставляют в ране диализационные отсасывающие трубки, вводят дренажи из перчаточной резины. В зависимости от регресса воспали­тельных явлений дренажи удаляют на 2-3-й день, диализ и отсасывание экссудата прекращают на 3-4-й день, швы снимают на 7-8-й день. В по­слеоперационном периоде продолжа­ют по показаниям общеукрепляющее, стимулирующее лечение, иммуномо-дулирующую терапию, применяют физические методы, ЛФК.

Большое значение в успехе лечения принадлежит созданию хорошего от­тока экссудата из гнойной раны. Ис­пользуют дренажи разного диаметра, дренажи из углеродных адсорбентов, диализ постоянный или прерывистый, вакуумное отсасывание экссудата (рис.72).

Наиболее эффективны для после­дующего лечения гнойных ран 0,12 % раствор хлоргексидина и его производных, грамицидин, перфторан, иммобилизированные пролонгированного действия фер­менты, а также традиционные рас­творы натрия хлорида. Учитывая изменение чувствительности мик­робной флоры к антимикробным препаратам, рекомендуется перио­дический пересмотр выбора препа­ратов.

Эффективно ультрафиолетовое об­лучение в неэритемной дозе раны, ультразвуковое, лазерное воздейст­вие, применение озона.

В фазе гранулирования раны реко­мендуется использование марлевых повязок, пропитанных синтомициновой эмульсией, 2 % взвесью тет­рациклина гидрохлорида в расти­тельном масле, 10 % эмульсией синтомицина, мазью Вишневского.

Достаточное хирургическое вме­шательство, хороший отток экссу­дата из инфекционно-воспалительных очагов, целенаправлен­ное местное лекарственное воздей­ствие создают условия для очище­ния раны или ран. В случае пре­кращения гноетечения и очище­ния раны от некротических тканей на 3-5-е сутки при абсцессах или на 5-6-е сутки при флегмонах одной-двух областей лица наклады­вают первично-отсроченные швы; в сроки от 7-8-го до 10-14-го дня - вторичные швы при рас­пространенных флегмонах лица и шеи. В более поздние сроки вто­ричные швы накладывают у паци­ентов с сопутствующими заболева­ниями, у старшей возрастной группы - при развитии осложне­ний околочелюстных флегмон (прогрессирование инфекции, вос­ходящее или нисходящее распро­странение ее, вторичный корти­кальный остеомиелит).

Рис. 72. Вакуумное отсасывание экс­судата из гнойной раны.

Флакон с антисептиком (1), система для од­норазового введения растворов (2), приводя­щая (3) и отводящая (5) трубки дренажа (4), вакуум-отсос (6, 7).

После ликвидации воспалительных явлений при флегмоне в одной-двух областях лица накладывают вторичные швы на 5-6-й день; в двух-трех областях на 7-14-й день и после распространенных флегмон через 2-3 нед и иногда позже (рис. 73).

Рис. 73. Вторичные швы после вскрытия распространенного флегмонозного процесса областей и про­странств половины головы, шеи и сре­достения.

Удаление зуба - источника инфек­ции - может быть проведено одно­временно с вскрытием гнойного очага, если оно не представляет технических трудностей. В других случаях удаление зуба проводят по­сле стихания воспалительных явле­ний. Зубы могут сохраняться - проводятся их лечение, зубосохраняющие операции с использовани­ем биоматериалов на основе каль­ция, фосфата, коллагена.

Эффективно применение по пока­заниям гемосорбции, плазмафереза, лимфосорбции, подключение донор­ской селезенки. Комплексность лече­ния и проведение реанимационных мероприятий позволяют добиться вы­здоровления у тяжелобольных, подчас безнадежных. В комплексном лечении используют физические методы. В на­чальных стадиях развития воспали­тельных явлений назначают УФО, УВЧ, излучение гелий-неонового, ин­фракрасного лазера.

Разработан метод активного дре­нирования гнойной раны. Оно прово­дится с учетом фаз воспаления, что по­зволяет регулировать течение раневого процесса. Диализ гнойных ран основан на фазном, дозированном медикамен­тозном воздействии на раневой про­цесс (рис. 74).

Рис. 74. Диализ гнойных очагов по Робустовой - Шалумову при флегмоне, а - поднижнечелюстного треугольника; б - глазницы.

В 1 фазе - фазе воспаления - про­водится механическая физико-хими­ческая и химико-биологическая ан­тисептика (48 ч после вскрытия гнойника). В 1 фазе используют 10 % раствор хлорида натрия, 4-8 % рас­твор бикарбоната натрия, антисепти­ки, антибиотики, поверхностно-ак­тивные вещества - детергенты, сор­бенты. Орошение проводят капельно, по 50 капель в час; суточная доза 200-400 мл.

Во II фазе - фазе пролиферации и регенерации - проводится химико-биологическая и биохимическая сана­ция раны (следующие 48 ч). Приме­няют изотонические растворы с ане­стетиками, ферменты, в том числе пролонгированного действия, анти­септики, антибиотики. Диализ прово­дят каждые 2 ч, по 40-90 капель; су­точная доза 30-50 мл.

В III фазе - фазе реорганизации и формирования рубца - лечебные ме­роприятия направлены на стимуля­цию репаративной регенерации в ра­не. С этой целью применяют раствор Рингера, включающий АТФ, кокар-боксилазу, витамины С и группы В, протеолитические ферменты и амино­кислоты.

Диализ гнойной раны про­водится при помощи специального катетера, проведенного через основа­ние гнойной раны. К свободному концу катетера подключают систему для разового переливания, которую заполняют соответствующими медикаментами в зависимости от фазы воспаления.

Как правило, лечение больных с поверхностными абсцессами проводят амбулаторно. При флегмоне, а также локализации абсцесса в жевательной мышце, крыловидно-нижнечелюст­ном пространстве, подвисочной ямке, височной области больных с сопутст­вующими заболеваниями и лиц стар­шей возрастной группы лечат в усло­виях стационара.

При хирургическом лечении следу­ет учитывать стадию воспалительного процесса, протяженность патологиче­ских изменений и их характер, инди­видуальные особенности организма, а также чувствительность микробной флоры к антибактериальным препа­ратам.

В стадии отека и серозной ин­фильтрации хирургическое лечение должно быть направлено на ограниче­ние зоны воспалительных изменений тканей. Оно заключается во вскрытии воспалительного инфильтрата, снятии напряжения тканей и создании оттока из них, а также в проведении блокад (обкалывание 0,25-0,5 % раствором анестетика с антибиотиками, фермен­тами и другими средствами в окруж­ности пораженных тканей). Одновре­менно создают отток экссудата от зу­ба консервативными методами или по показаниям удаляют его. Однако су­ществует и другая точка зрения, со­гласно которой в начальных стадиях флегмонозного процесса - стадии ин­фильтрата рекомендуется консерва­тивное лечение.

В стадии некроза и гнойного рас­плавления тканей производят пер­вичную хирургическую обработку гнойной раны (вскрытие гнойных очагов, некротомия), обеспечивают возможность широкого оттока экссу­дата, осуществляют лекарственное воздействие на рану. При создании оттока из гнойных очагов использу­ют различные методы дренирова­ния, в том числе с использованием сорбентов (гелевин, лизосорб, спиралин, фармасорб), местного диализа, прерывистое или постоянное отсасы­вание экссудата, промывание, оро­шение, повязки и др.

При хирургическом лечении рас­пространенных флегмон, особенно гнилостно-некротических, первич­ную обработку гнойных очагов допол­няют активной, нередко неоднократ­ной некротомией.

Выбор метода обезболивания зави­сит от характера воспалительного процесса (абсцесс, флегмона, распро­страненная флегмона), функциональ­ного состояния организма и условий проведения операции. У больных с абсцессами, флегмонами в пределах одной анатомической области опера­тивное вмешательство производят под местным обезболиванием после соот­ветствующей медикаментозной подго­товки (премедикации). Околочелюст­ные флегмоны в двух-трех и большем числе областей вскрывают чаще под наркозом или под комбинированной общей анестезией с использованием седуксена, кетамина, сомбревина. Обязательна кратковременная пред­операционная подготовка, направлен­ная на дезинтоксикацию и коррекцию органов и систем организма.

При общей анестезии большое зна­чение имеет локализация гнойного очага. Воспалительный процесс в об­ласти дна полости рта, корня языка, окологлоточного пространства, а так­же вовлечение в воспалительный про­цесс жевательных мышц ограничива­ют применение наркоза.

У пациентов с сопутствующими за­болеваниями целесообразно провести коррекцию функции органов, систем и сочетать местную анестезию с об­щей (закисью азота или пентраном). Общие анестетики применяют в суб­наркотических концентрациях.

Ткани рассекают, руководствуясь анатомическими особенностями той области, где производят вмешательст­во, и эстетическими правилами. Разре­зы на лице через кожу проводят соот­ветственно ходу ветвей лицевого нерва. Целесообразно делать разрезы по ходу естественных кожных складок, под краем нижней челюсти. Необходимо знать расположение каждого слоя тка­ней, подлежащих рассечению, особен­но при оперативном вскрытии глубоко расположенных гнойных очагов.

Для достаточного оттока экссудата и предупреждения слипания краев раны ее дренируют резиновыми, полихлор­виниловыми трубками различного диаметра с перфорированными отвер­стиями и заостренными концами или полосками перчаточной резины. Целе­сообразно применять влажные повяз­ки с гипертоническим (10 %) раство­ром натрия хлорида, а также раствора­ми слабых антисептиков (0,4 % рас­твор этакридина лактата 1-2 % рас­твор хлорамина, хлорофиллипта, 0,1 % раствор фурагина, раствор хлоргексидина и др.). Можно рекомендовать введение антибактериальных препара­тов (0,1 - 1 % раствор диоксидина, диоксизоля в виде жженого аэрозоля, нитацид в виде мази, гипозоль-н в со­ставе аэрозоля, 2 % спиртовой раствор грамицидина С, неомицин в составе комплексного препарата «Лизосорб»), а также сочетание противомикробных препаратов с сорбентами, промывание раны стафилококковым или стрепто­кокковым бактериофагом или их соче­танием, стафилококковой плазмой, растворами ферментов, особенно про-теолитических, препаратов пролонги­рованного действия (альгифам, те-ральгам, паке- и дальцекстрипсин и др.).

С целью санации гнойных оча­гов на 3-4-й день для окончательного очищения раны рекомендуется вво­дить в нее марлевые выпускники, обильно пропитанные 2 % взвесью тетрациклина гидрохлорида в расти­тельном масле, с мазью «Левомиколь» или 10 % эмульсией синтомицина, а также применять местно сорбенты, в том числе полимерный дренирующий сорбент «Регенкур».

При гнилостно-некротическом про­цессе хорошие результаты дает повтор­ное орошение раны 3 % раствором перманганата калия, а затем раство­ром перекиси водорода. После этого накладывают влажную повязку с ги­пертоническим раствором натрия хло­рида. Однако действие этих препара­тов кратковременное. Более эффек­тивны хлоргексидин и грамицидин С.

Применяют активное дренирова­ние, различные методы местного диализа, отсасывания экссудата. При диализе используют растворы натрия хлорида, 4-8 % раствор натрия гид­рокарбоната, антисептики, антибио­тики, детергенты, ферменты, раствор Рингера, кокарбоксилазу, витамин С и витамины группы В, аминокисло­ты, сорбенты.

Активный местный диализ (непре­рывный или фракционный) гнойной раны осуществляют с учетом стадии воспаления и при соответствующем лекарственном воздействии на ране­вой процесс, что позволяет регулиро­вать его течение.

Патогенетическая терапия

При общей патогенетической терапии флегмон и абсцессов необходимы:

1) борьба с инфекцией;

2) повышение иммунобиологических свойств, обще­укрепляющее воздействие на орга­низм;

3) коррекция функций органов и систем.

Разрабатывая схему лечения абс­цессов и флегмон, следует основы­ваться на функциональном состоянии организма и на характере воспали­тельной реакции (нормергическая, гиперергическая, гипергическая), мест­ных особенностях и локализации вос­палительного очага или очагов. Осо­бое внимание надо уделять коррекции противоинфекционных защитных ре­акций у пациентов с первичной или вторичной недостаточностью.

Больным с абсцессами, протекаю­щими с нормергической воспалитель­ной реакцией, назначают десенсиби­лизирующие и общеукрепляющие средства. Лечение абсцессов с гипергической воспалительной реакцией начинают со стимулирующей, общеукрепляю­щей и последующей активной имму­нотерапии.

Общие принципы лечения флегмон такие же, как и острого остеомиелита челюсти. При нормергическом тече­нии околочелюстных флегмон в пре­делах одного-двух клетчаточных про­странств показаны десенсибилизи­рующая, общеукрепляющая и симпто­матическая терапия, индивидуальное закрепление эффекта лечения иммун­ными препаратами.

В случаях гипергического течения флегмон в пределах одного-двух клет­чаточных пространств лечение начи­нают с общеукрепляющей, десенсиби­лизирующей терапии, назначения ин­дивидуально подобранных иммунокорректоров и антибиотиков.

При распространенных флегмо­нах, характеризующихся гиперергиче-ской воспалительной реакцией, ком­плексная терапия зависит от длитель­ности заболевания, стадии прогресси­рующего гнойного процесса - реак­тивной, токсической или терминаль­ной. С учетом этого проводят пред­операционную подготовку.

В реактивной стадии заболевания в ходе предоперационной подготовки предусматривают коррекцию избы­точных защитных реакций и гипово-лемии. С этой целью применяют наркотические (1-3 мл 1-2 % рас­твора промедола или омнопона) и ненаркотические (1-3 мл 25-50 % раствора анальгина, баралгина) сред­ства, анальгетики, гипосенсибилизирующие, нейролептические и тран­квилизирующие препараты (1-2 мл 1 % раствора димедрола), дроперидол (1-2 мл 0,25 % раствора), глюкокортикоидные гормональные препараты (25-75 мг суспензии гидрокортизо­на). Препараты вводят внутримышеч­но. Для внутривенного вливания ис­пользуют плазмозаменители солевых и растворов глюкозы (из расчета 15- 25 мл/кг).

В токсической стадии заболевания предоперационная подготовка заключается в увеличении объема циркули­рующей крови и снижении интоксика­ции. С этой целью вводят 400-500 мл одного из плазмозаменителей (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез), 100-200 мл альбумина или протеина, 500-1000 мл 10 % раствора глюкозы с адекватным количеством инсулина,500-1000 мл раствора электролитов (25-35 мл/кг). Дополнительно при­меняют гипосенсибилизирующие средства, анальгетики и нейролептики (внутримышечно).

Одновременно с указанными пре­паратами вводят 1 мл 0,06 % раствора коргликона, 10-20 мг кокарбоксилазы внутривенно, 1-2 мл АТФ и 2-3 мл 20 % раствора камфоры внутри­мышечно. При капельном вливании 400-500 мл раствора полиглюкина, гемодеза осуществляется дезинтоксикационное и реологическое действие реополиглюкина. Вводят также 10-20 % раствор глюкозы (1000-1500 мл) с инсулином и раствор электролитов (800-1000 мл).

В состав инфузионной среды вклю­чают 5-10 мл раствора витамина С, 5-10 мл раствора панангина, 25-75 мг гидрокортизона, 10-15 ЕД ге­парина.

При лечении распространенных флегмон проводят детоксикационную, общеукрепляющую, симптоматиче­скую терапию, коррекцию органов и систем организма и строго по показа­ниям назначают иммунные препа­раты.

При тяжелом течении инфекционно-воспалительного заболевания вво­дят внутриартериально (катетеризация поверхностной височной или лице­вой, а также общей сонной артерии) и фракционно 10-15 мл 0,25 % раство­ра новокаина, 25000 ЕД трасилола или контрикала, 12,5-25 мг гидро­кортизона, 5000-10000 ЕД гепари­на, а также общеукрепляющие фер­ментные биологически активные пре­параты.

При лечении гнилостно-некротиче­ской флегмоны для выведения про­дуктов распада, токсинов из организ­ма строго контролируют достаточное поступление жидкости в организм. При болезненном или затрудненном глотании показано введение 1 - 1,5 л жидкости через прямую кишку в виде капельных клизм (60-80 капель в ми­нуту). Вводят изотонический раствор натрия хлорида, 5-5,5 % раствор глюкозы, 8-8,5 % раствор тростнико­вого сахара, 2,5 % раствор кальция хлорида.

При назначении противоинфекционньгх лекарственных препаратов (сульфа­ниламиды, антибиотики, анальгетики и др.) больным с распространенными флегмонами, сенсибилизированным к стафилококку, страдающим аллерги­ческими заболеваниями, необходимо следить за побочными реакциями. У таких больных число перекрестных аллергических реакций увеличивается во много раз. Им назначают антигистаминные препараты, кровезамените­ли, витамины.

Применение антигенных стимуля­торов позволяет повышать иммуноге­нез и неспецифическую реактивность организма. Коррекция иммуногенеза возможна только при учете функцио­нальных резервов организма. При компенсированных состояниях систем жизнеобеспечения организма назна­чают стафилококковый анатоксин, левамизол, Т-активин и др. Лицам с распространенными флегмонами, для которых характерна гиперергическая реакция организма при резко повы­шенной сенсибилизации к микроб­ным возбудителям, или с флегмона­ми, сопровождающимися гипергической (до анергической) реакцией ор­ганизма, особенно при некоторых тя­желых общих заболеваниях, антиген­ные стимуляторы не показаны. В про­грамму комплексного лечения реко­мендуется включать антиоксидантные препараты, в том числе и при местном лечении гнойных ран.

Для коррекции иммунитета при тяжелом течении флегмон эффективны гормоны над­почечника - преднизон, преднизолон. Введение этих гормонов сочета­ют с применением антибиотиков. Программа комплексной терапии до и после операции обеспечивает ак­тивную профилактику срыва процес­сов компенсации в реактивной и ток­сической фазе распространенных флегмон и устранение симптомов де­компенсации в терминальной фазе. В таких случаях лечение должно осуще­ствляться в отделениях реанимации при консультациях хирурга-стомато­лога, невропатолога, офтальмолога, оториноларинголога и общего хирур­га, а также при совместном с ними наблюдении.

Большое внимание следует уделять пациентам с общими заболеваниями (диабет, сердечно-сосудистая недоста­точность, геморрагический диатез, тя­желые аллергические заболевания или реакции). Этим больным с момента поступления в стационар необходимо проводить интенсивную терапию, на­правленную на регуляцию функций дыхания, кровообращения, обмена, нервной и эндокринной систем. Рекомендуется проводить медикаментозную защиту головного мозга комплексом препаратов: цен­тральным м-холинолитиком амизилом и антиоксидатами токоферолом и ас­корбиновой кислотой.

По показаниям применяют гемосорбцию. Предварительно следует оценить синдром эндогенной инток­сикации, а также клинические и лабо­раторные показатели. Гемосорбция эффективна при высокой концентра­ции токсических веществ, но на фоне компенсации систем физиологиче­ской детоксикации организма. Ее на­значают при местном прогрессирую­щем гнойном процессе, если имеется угроза развития медиастинита, внут­ричерепных осложнений или сепсиса, при лекарственной непереносимости и рефрактерности к медикаментоз­ным препаратам. Обязательны лабо­раторные исследования, на основании которых можно судить о степени ин­токсикации: снижении содержания общего белка и альбуминов сыворот­ки крови, изменении показателей га­зового и электролитного состава кро­ви, степени гиперкоагуляции, увели­чении ЛИИ, иммунологической не­достаточности.

Среди показателей иммунитета наиболее информативны дефицит лимфоцитов, увеличение ну­левых клеток, супрессорная депрес­сия, дисиммуноглобулинемия, низкий индекс нагрузки.

При такой негативной динамике клинической картины распростра­ненной флегмоны и указанных лабо­раторных показателей после хирурги­ческого вмешательства включение в комплексное лечение гемосорбции позволяет предупредить развитие ос­ложнений, стабилизировать и улуч­шить состояние важнейших систем жизнеобеспечения. Гемосорбция ве­дет к регрессу деструктивных изме­нений в тканях, быстрому отторже­нию некротических масс, уменьшает гнойное отделяемое.

Гемосорбцию проводят методомартериально-венозной катетеризации
лучевой артерии и подкожной венына предплечье и венозным путем че­рез подключичную вену. Объем пер­фузии должен составлять 1,5-
2,0 ОЦК при скорости кровотока 100-150 мл/мин. За 10-15 мин до
гемосорбции рекомендуется больному ввести 150000 ЕД/кг гепарина и не­
посредственно перед сеансом 250000-300000 ЕД/кг. Число сеан­сов зависит от улучшения клиниче­ской симптоматики и позитивных
сдвигов лабораторных показателей. Если гемосорбция начата в раннем
периоде прогрессирующего гнойного процесса, то эффект наступает уже
после одного, в других случаях - по­сле 2-3 сеансов.

Гемосорбция может быть дополнена плазмаферезом, лимфосорбцией, под­ключением донорской селезенки. Плазмаферез особенно показан паци­ентам с сопутствующими заболевания­ми, в том числе сахарным диабетом, на фоне полиаллергии и лекарственной непереносимости.

Комплексное лечение и проведение реанимационных мероприятий позволя­ют добиться выздоровления подчас без­надежно больных. При лечении эффек­тивен лимфодренаж. Профилактика гнойно-септиче­ских осложнений может достигаться эндолимфатическим введением лекар­ственных веществ.

Местное лечение гнойных ран про­водят с учетом фаз раневого процесса, используя антибиотики, ферменты, сорбенты, дезинфицирующие лекар­ственные средства. Диализ, вакуум-гидрооксигенация, аэрозольная, ульт­развуковая, лазерная, инфракрасная обработка, низкочастотный вибромас­саж способствуют очищению раны и последующему ее заживлению.

Эффективна озонотерапия, стиму­лирующая как общие иммунологиче­ские реакции, так и местные клеточ­ные, особенно при гипергическом воспалении. Улучшены показатели лечения флег­мон с включением в комплексное ле­чение нитацида и гипозоля.

В начальных стадиях развития вос­палительных явлений назначают УФО, УВЧ-терапию, излучение гелий-не­онового лазера. После вскрытия гной­ных очагов, чаще после прекращения гноетечения из раны, применяют УФО, УВЧ-терапию, ультразвук, флюктуоризацию, электрофорез анти­биотиков, ферментов. В последние го­ды широко используют излучение ге­лий-неонового лазера. В послеоперационном периоде эф­фективны общее кварцевое облучение и гипербарическая оксигенация, используют лазерную терапию крови. При обратном развитии воспалительного процесса, особенно при локализации гнойных очагов в области мышц, на­значают лечебную физкультуру, кото­рая улучшает кровоснабжение тканей, способствует восстановлению функ­ций и, таким образом, ликвидации процесса.

Больному необходимо полноценное питание. Он должен получать доста­точное количество витаминов, осо­бенно С и группы В. При затруднен­ном открывании рта и болезненном глотании пищу следует измельчать до кашицеобразного состояния. Для вве­дения пищи с помощью поильника ее разбавляют бульоном или молоком.

При своевременном и правильном лечении флегмон лица и шеи прогноз в основном благоприятный. Развитие осложнений (медиастинит, внутриче­репные гнойные процессы, сепсис) делает прогноз болезни тяжелым и иногда ведет к летальному исходу.

Профилактика околочелюстных абсцессов и флегмон основывается на тех же принципах, что и при других одонтогенных воспалительных заболе­ваниях, а именно лечении зубов, осо­бенно хронических околоверхушеч­ных деструктивных очагов, терапии пародонтита. Важное значение имеет по