Клиническая картина абсцессов, флегмон головы и шеи отдельных локализаций

Местная клиническая картина абсцес­сов и флегмон зависит от анатомо-топографических особенностей тканей головы и шеи. Согласно Международ­ной анатомической терминологии, выделяют области головы и области шеи. Исходя из этого, мы рассматриваем одонтогенные абсцес­сы и флегмоны.

Исходя из этого, мы рассматриваем одонтогенные абсцес­сы и флегмоны.

В часть тела - голову - входят об­ласти и пространства, в которых фор­мируются воспалительные процессы, исходящие от одонтогенных патоло­гических очагов - височная, подглазничная, скуловая области, клетчатка глазницы. Из них одонтогенный гнойный процесс часто распространя­ется в ее переднюю область, включая поднижнечелюстной, подподбородочный, сонный треугольники и грудино-ключично-сосцевидную область (рис. 67,68,69).

Рис. 67. Области и пространства головы и шеи.

1 – височная; 2 - область носа; 3 - подглазничная; 4 - скуловая; 5 - область губ; 6 - подбородочная; 7 - щечная; 8 - околоушно-жевательная; 9 - подподбородочная; 10 - поднижнечелюстная; 11- область грудино-ключично-сосцевидной мышцы; 12 - латеральная область шеи; 13 - сонный треуголь­ник; 14 - передний отдел шеи.

Рис. 68. Области и пространства головы и шеи (глубокие)

1 - на­ружная крыловидная мышца; 2 - подвисочная ямка; 3 - III ветвь тройничного нерва; 4 - крыловидно-ниж­нечелюстное пространство;, 5 - внутренняя крыловид­ная мышца; 6, 7 - область дна полости рта.

Рис. 69. Области и пространства головы и шеи (вид пространств спереди)

1 - височная мышца; 2 - поверхностное височное про­странство; 3 - подвисочная ямка; 4 - крыло­видно-небная ямка; 5 - наружная крыловид­ная мышца; 6 - внутренняя крыловидная мышца; 7 - крыловидно-нижнечелюстное пространство; 8 - нижняя челюсть; 9 - соб­ственно жевательная мышца; 10 - глубокое жевательное пространство; 11 - скуловая ду­га; 12 - поверхностный листок височной фасции.

Глубокие области головы, мышцы лица, в том числе жевательные, фас­ции шеи создают пространства, в ко­торых часто развивается одонтогенный воспалительный процесс - это окологлоточное пространство, дно полости рта (рис. 68,69). Полость рта как начало пищеварительной сис­темы, ее слизистая оболочка является стенкой отдельных пространств ли­ца - щечного, подвисочного, подъя­зычного, крыловидно-нижнечелюст­ного, корня языка. Она интимно свя­зана с областью шеи.

От мозгового и лицевого черепа до наружных покровов лица и шеи рас­полагается ряд пространств и анато­мических областей. На лице и шее принято различать передний и боко­вой отделы. В области головы соот­ветственно височной области нахо­дятся межапоневротическое, подапо-невротическое и глубокие клетчаточные пространства скуловой области.

В переднем отделе соответственно подглазничной области расположе­ны 3 слоя клетчатки - подкожный, подглазничный и клыковый; ниже и латеральнее - щечная область, где находится клетчаточное пространст­во щеки с жировым комком щеки. Жировой комок щеки имеет особое значение для распространения гной­ной инфекции в областях и про­странствах лица, так как он своими отростками подходит к основанию черепа и клетчаточным пространст­вам глазницы.

В боковом отделе соответственно околоушно-жевательной области на­ходится околоушная слюнная железа, заключенная в фасциальное ложе.

В нижнем отделе между ветвью нижней челюсти и жевательной мышцей располагается поджевательное пространство. В глубоких тка­нях у заднебоковой стенки верхнече­люстной пазухи локализуются подви­сочная, внутрь и вверх - крыловид­но-небная ямки; ниже и в глубь их - височно-крыловидное, межкры­ловидное и крыловидно-нижнечелю­стное пространства. Подвисочная и крыловидно-небная ямки сообщают­ся с глазницей через нижнюю глаз­ничную щель, а через крылонебный отросток жирового комка щеки - с основанием черепа. Кзади от меж­крыловидного пространства находит­ся окологлоточное, спереди к по­следнему и крыловидно-нижнечелю­стному - подъязычное пространство; кзади от глотки между предпозвоночной фасцией и длинными мыш­цами головы - заглоточное про­странство.

Жировое тело шеи заключено в фасциальный футляр, образованный по­верхностной и предпозвоночной пла­стинками собственной фасции шеи. Клетчатка располагается между грудино-ключично-сосцевидной и трапе­циевидной мышцами и ниже заходит в надключичную область, сообщаясь с клетчаткой влагалища сосудисто-нерв­ного пучка. В переднем отделе шеи ло­кализуются симметричные боковые фасциальные узлы, которые идут от верхней до нижней границы шеи. В них заключены влагалища сосудисто-нервных пучков. В состав каждого сосу­дисто-нервного пучка входят общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв. Через боко­вые фасциальные узлы шея сообщает­ся с влагалищем плечевого сплетения и подключичной артерией, предпозвоночным пространством и ниже - с по-задиглоточным пространством.

По направлению вверх пе­редние области шеи сообщаются как с поверхностными областями лица, так и с глубокими его пространствами.

Таким образом, анатомические гра­ницы головы и лицевого отдела, а также шеи стерты, гнойная инфекция распространяется сверху вниз и снизу вверх, а также на другую сторону го­ловы и шеи. Кроме того, клетчатка по ходу сосудов способствует проникно­вению инфекции из одной области в другую. Так, клетчатка по ходу языч­ной артерии сообщается с клетчаткой у сосудов шеи. Инфекция также рас­пространяется по клетчатке соответст­венно протоку поднижнечелюстной слюнной железы, что позволяет подъ- язычному пространству сообщаться с поднижнечелюстным треугольником. Клетчатка вокруг подподбородочных и поднижнечелюстных сосудов сооб­щается с клетчаткой сонного тре­угольника, окологлоточного про­странства и далее с основанием чере­па. Клетчатка по ходу сосудов также спускается вниз по ретростернальному пространству в переднее и заднее средостения. Клетчатка около сосудов шеи распространяется в заглоточное и позадипищеводное клетчаточные про­странства.

В переднем отделе шеи расположе­ны поднижнечелюстные и подподбо-родочное пространства, которые внизу сообщаются с нагрудинным межапо-невротическим пространством. Под­нижнечелюстные пространства лате-рально прилегают к фасциальному влагалищу основных сосудисто-нерв­ных пучков. Внутришейная фасция в глубине тканей включает органы шеи, образуя срединное клетчаточное про­странство. Кзади от основания черепа по направлению к грудным позвонкам расположено предпозвоночное про­странство. Анатомические области и пространства головы и его лицевого отдела снаружи и изнутри прилегают к верхней и нижней челюсти, а ряд со­седствуют между собой.

Анатомическое соседство отдель­ных групп зубов с околочелюстными мягкими тканями играет важную роль в распространении инфекции от отдельных групп зубов верхней и нижней челюсти в околочелюстные мягкие ткани. Исходя из этого, мы рассматриваем одонтогенные воспа­лительные процессы, предельно свя­занные, с одной стороны, с источни­ком инфекции и, с другой, с анато-мо-топографическими особенностя­ми областей и пространств головы и шеи. Гнойная инфекция распростра­няется сверху вниз и снизу вверх, а также на другую сторону головы и шеи (рис. 70).

Рис. 70. Пути распространения одонтогенной инфекции в ткани, прилегаю­щей к верхней и нижней челюсти.

1 - щечная область; 2 - подвисочная, кры­ловидно-небная ямки; 3 - подглазничная об­ласть, верхнечелюстная пазуха; 4 - подъ­язычное пространство; 5 - крыловидно-ниж­нечелюстное пространство; 6 - поднижнече-люстное пространство; 7 - околоушно-жевательная область.

В зависимости от анатомо-топогра-фической локализации одонтогенные абсцессы и флегмоны можно условно разделить на четыре группы.

1.Абсцессы и флегмоны тканей, при­ легающих к верхней челюсти:

а)поверхностные - подглазнич­ная, щечная, скуловая области;

б)глубокие - подвисочная и кры­ловидно-небная ямки;

в)вторичные - височная область,область глазницы.

2.Абсцессы и флегмоны тканей, прилегающие к нижней челюсти:

а)поверхностные - поднижнечелюстной, подподбородочный треугольники;

б)глубокие - крыловидно-нижне­челюстное, окологлоточное, подъязычное пространства;

в) вторичные - позадичелюстная область, передние области и пространства шеи.

Абсцессы и флегмоны языка.

4)Распространенные флегмоны ли­ца и шеи.

Вместе с тем А. И. Евдокимов (1950) с точки зрения хирургической анатомии различал:

1) флегмоны ли­ца;

2) околочелюстные флегмоны;

3) флегмоны дна полости рта;

4) око­логлоточные флегмоны;

5) флегмоны языка.

В 1964 г. этот автор добавил шестую группу - флегмоны шеи.

По МНБ выделяют флегмоны полости рта. Внутренний отдел щечной облас­ти, подъязычное пространство явля­ются стенками полости рта, что оп­ределяет правомочность такого тер­мина.

Клиническая симптоматика при абсцессах и флегмонах отдельных об­ластей лица и шеи имеет ряд особен­ностей.

При поверхностной локализации флегмонозного процесса в щечной, подглазничной, поднижнечелюстной, подподбородочной и других областях отмечают припухлость и инфильтра­цию мягких тканей, спаянность кожи с подлежащими тканями, ее красноту, повышение местной температуры. Пальцем можно определить участок флюктуации или наибольшей болез­ненности. При вовлечении в процесс собственно жевательной мышцы от­крывание рта ограничено. У больных с поражением подъязычного, крыло­видно-нижнечелюстного, окологло­точного пространств, дна полости рта, корня языка наблюдаются болезнен­ное глотание и даже затрудненное ды­хание.

Поверхностно расположенные абс­цессы и флегмоны вскрывают чаще наружным доступом (рис. 71).

Рис. 71. Оперативные доступы при флегмонах головы и шеи.

1 - подглазничная область; 2 - шечная об­ласть; 3 - поднижнечелюстная область; 4 - крыловидно-нижнечелюстное, окологлоточ­ное пространства; 5 - надгрудинная область шеи; 6 - надключичная область; 7 - область грудино-ключично-сосцевидной мышцы; 8 - околоушная, скуловая области, подвисочная ямка; 9 - височная область.

Абс­цессы, расположенные ближе к сли­зистой оболочке, вскрывают со сторо­ны полости рта. Флегмоны двух-трех и более областей лица и шеи опорож­няют наружным доступом или со сто­роны наружных покровов и через слизистую оболочку полости рта.