Клиническая картина абсцессов и флегмон
Чаще околочелюстные абсцессы и флегмоны наблюдают у лиц в возрасте 20-30 лет, что связано с наибольшей интенсивностью поражения зубов кариесом и затрудненным прорезыванием нижнего зуба мудрости. Заболеваемость абсцессами и флегмонами характеризуется сезонностью: число больных в летне-осенний период наибольшее.
Развитие и течение острых гнойных воспалительных заболеваний областей головы и шеи обусловлены концентрацией микрофлоры, общими и местными неспецифическими и специфическими защитными факторами, состоянием органов и систем организма, а также анатомо-топографиче-скими особенностями тканей.
От них зависит характер воспалительной реакции - нормергический, гиперергический или гипергический.
При небольшом токсическом воздействии микробов, а главное, умеренной их концентрации и адекватной ответной реакции организма развивается абсцесс или флегмона в одном или двух клетчаточных пространствах. Определенное значение имеют анатомо-топографические особенности областей лицевого отдела головы и шеи, а также соседство патологических одонтогенных и других очагов инфекции с клетчаточными образованиями, прилежащими к верхней или нижней челюсти. Общие и местные симптомы абсцесса и флегмоны отражают нормергическую воспалительную реакцию.
Усиление влияния повреждающих факторов (увеличение их числа, повышение вирулентности, токсигенности и соответственно возрастание концентрации микробов), длительность заболевания и снижение общих и местных противоинфекционных механизмов защиты, в том числе иммунологическая недостаточность, способствуют развитию распространенных флегмон, что отражает гиперергическое воспаление.
Многие факторы реактивности организма и высокая степень сенсибилизации, локализация гнойных очагов в областях лицевого отдела головы и шеи могут иметь компенсированный, субкомпенсированный или декомпенсированный характер защитно-приспособительных реакций организма.
У отдельных больных по различным причинам течение абсцессов и флегмон может сопровождаться гипергической воспалительной реакцией. С одной стороны, возбудителями заболевания могут быть условно-патогенные формы микробов. Слабое воздействие антигенных субстанций на фоне сформировавшихся по отношению к ним специфических реакций обусловливает медленное и вялое течение болезни. С другой стороны, немаловажное значение имеют снижение, извращение неспецифических и специфических защитных реакций, в том числе развитие феномена повышенной чувствительности замедленного типа, аутоиммунных реакций, толерантности, нарушение иммунитета - первичной и вторичной иммунной недостаточности. Также на течение флегмоны, отсутствие регресса воспаления немаловажную роль играет больничная инфекция.
Течение абсцесов и флегмон с гипергической воспалительной реакцией у пожилых людей аналогичное. Нерациональное применение антибиотиков, сульфаниламидов при абсцессах и флегмонах также может привести к снижению воспалительной реакции до гипергии. С годами стало увеличиваться число абсцессов с хроническим течением.
При гнойном воспалительном заболевании (абсцесс или флегмона областей и пространств лицевого отдела черепа и шеи) процесс развивается преимущественно в рыхлой соединительной ткани - подкожной жировой, межмы-шечной, межфасциальной клетчатке, мышцах, клетчатке по ходу сосудов, нервов, вокруг органов полости рта.
При остром течении околочелюстных абсцессов и флегмон в тканях находят элементы хронического воспаления.
Микробы, проникшие в ткани, скапливаются вблизи сосудов и вокруг них, развивается воспалительная реакция тканей. Различают следующие стадии: 1 - отек, 2 - инфильтрация, 3 - гнойное воспаление тканей, 4 - некроз, 5 - ограничение очага с образованием грануляционного вала или дальнейшего распространения гнойного воспалительного процесса по протяжению, а также через систему сосудов артериального и венозного типов.
Установлена тесная связь областей лица с зубочелюстными сегментами и лунками зубов, а также поверхностных клетчаточных пространств лица и шеи с глубокими.
Это обусловливает распространение инфекции от зубов в околочелюстные мягкие ткани и продвижение гнойной инфекции из одной области в другую, из одного пространства в другие.
Что касается гематогенных путей распространения инфекции из патологических одонтогенных очагов в околочелюстные мягкие ткани, то в 60 % случаев это происходит венозным путем, а при локализации в подъязычных пространствах и пространствах дна полости рта этот путь является преимущественным.
Наиболее часто наблюдают абсцессы. В последние годы изменилась их клиническая картина: более медленное и вялое течение. На основании этого зарубежные исследователи относят абсцессы к хроническим формам гнойных процессов.
Еще в 70-х годах такое течение отмечали у части больных с абсцессами, и эта тенденция с годами стала усиливаться. В силу этих причин около челюстные абсцессы могут сопровождаться нормергической или гипергической реакцией. Жалобы при абсцессе незначительны, особенно при расположении гнойного очага в подкожной жировой и межмышечной клетчатке. Болевые ощущения, появляющиеся в основном при пальпации гнойного очага, более выражены при локализации абсцесса вблизи ротовой полости, в подъязычной области, крыловидно-нижнечелюстном, окологлоточном пространствах, на языке. При этом возможны нарушение открывания рта, болезненное глотание и др.
Нормергический процесс протекает при удовлетворительном состоянии больного, сопровождаясь субфебрильной температурой тела. Некоторые больные отмечают общее недомогание, головную боль, слабость. При гиперги-ческом течении абсцесс развивается от 10 дней до 3 нед. Лихорадочной реакции может не быть. Другие симптомы интоксикации не выражены. Медленное развитие гнойного процесса, отсутствие или незначительно выраженные симптомы воспаления, хроническое течение регресса заболевания причислили абсцессы с гипергической воспалительной реакцией к хронической форме болезни.
В зависимости от типа воспалительной реакции в крови при абсцессах отмечается умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом лейкоцитарной формулы влево, но может наблюдаться нормальное количество лейкоцитов или лейкопения. СОЭ в пределах нормы и лишь иногда повышена до 11 - 20 мм/ч.
Клиническая картина флегмон областей лицевого отдела головы и шеи отличается значительным разнообразием. Следует различать флегмоны, локализующиеся в одной, реже в двух смежных областях; распространенные -в двух, трех и более областях и пространствах, прогрессирующие флегмоны - во многих областях лица и шеи, нередко с развитием опасных для жизни осложнений.
Флегмоны в одной-двух областях чаще характеризуются нормергиче-ской воспалительной реакцией организма: состояние больных удовлетворительное, редко средней тяжести, температура тела от субфебрильной до 38,5 °С, интоксикация выражена умеренно. В крови количество лейкоцитов возрастает до 10,0-12,0 • 109/л. СОЭ увеличена от 10 до 40 мм/ч.
Флегмоны двух областей лицевого отдела головы, шеи и более с тенденцией к распространению имеют признаки гиперергического воспаления. В зависимости от длительности заболевания, общей и местной картины гнойного воспалительного процесса, показателей лабораторных исследований необходимо различать реактивную, токсическую и терминальную фазы распространенных флегмон и их осложнений, что соответствует компенсированному, субкомпенсированному и декомпенсированному состоянию систем жизнеобеспечения. В токсической фазе и при переходе ее в терминальную флегмоны обозначают как прогрессирующие.
Гнойный воспалительный процесс в нескольких областях лица и шеи характеризуется состоянием средней тяжести. Колебания температуры тела носят интермиттирующий характер, появляется озноб, перемежающийся с профузным потом. Нарастающая интоксикация усугубляет общее недомогание, нарушает сон, аппетит. У одних пациентов наблюдаются вялость и заторможенность, у других - возбудимость и раздражительность. Как правило, нарушаются физиологические отправления (снижается диурез, возникает запор).
Распространенные флегмоны характеризуются наличием разлитого отека многих областей лицевого отдела головы, шеи и инфильтрацией тканей. Обычно одновременно поражаются глубокие и поверхностные области, прилегающие к коже и слизистым оболочкам. Возможны гиперемия и отек этих тканей, повышение местной температуры. Нарушения функций открывания рта, жевания, глотания, речи и даже дыхания ярко выражены. Симптомы распространенного гнойного воспалительного процесса в мягких тканях зависят от локализации патологических очагов.
Реактивная фаза распространенных флегмон лицевого отдела головы и шеи отличается небольшой продолжительностью, поражением 2-4 клет-чаточных пространств. Помимо локализованных болей, больные отмечают нарушения функций открывания рта, глотания, дыхания.
В реактивной фазе распространенных флегмон умеренно выражены изменения гомеостаза, обменных процессов, иммунитета. В крови лейкоцитоз в пределах 12,0-15,0 • 109/л и более, увеличивается количество нейтрофилов (70-80 %), в том числе палочкоядерных (15-20 %). Прогрессирующее повышение СОЭ от 15-20 до 30-40 мм/ч и более. В крови изменяются многие показатели реактивности организма - лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), содержание белков (диспротеинемия), ферментов, параметров гуморального и клеточного иммунитета - уровня иммуноглобулинов, В-клеток, Т-клеток и их популяций, состояние свертывающей системы крови (гиперкоагуляция с одновременным угнетением фибринолитической активности крови, нарушения электролитного состава и КОС крови).
При дальнейшем распространении гнойного процесса на многие области и пространства лицевого отдела головы и шеи болезнь характеризуется гиперергическим течением. Заболевание принимает токсическое течение с суб- или декомпенсированным характером защитных реакций и систем жизнеобеспечения организма. Заболевание отличается большей длительностью гнойного процесса (от 5 до 7 суток), выраженной интоксикацией, нарушением кровообращения и значительными изменениями обменных процессов, симптомами гнойного воспаления в областях и пространствах лица и шеи. В этой фазе могут начать развиваться такие осложнения гнойно-септического заболевания, как восходящее (в глазницу, оболочки мозга, мозг) и нисходящее (в средостение) проникновение инфекции.
Состояние больного средней тяжести или тяжелое, отмечается повышение температуры тела до 39 °С и более с резкими колебаниями. В околочелюстных тканях, захватывая многие поверхностные области и глубокие пространства лица, возникают значительный отек и диффузная инфильтрация их лейкоцитами. Четкого отграничения воспалительного очага нет. В крови количество лейкоцитов повышается до 15,0-20,0 • 109/л, СОЭ - до 60 мм/ч, усугубляются изменения реактивности организма, ЛИИ, показатели иммунитета.
При гнилостно-некротических флегмонах на фоне разлитого отека тканей появляются участки плотной инфильтрации с очагами кровоизлияний, в центре которых образуются сливные участки некроза клетчатки, фасциальных прослоек мышц и мышечных пучков. Отмечаются случаи газовых гангренозных флегмон.
В дальнейшем при распространенных флегмонах с гиперергической субкомпенсированной реакцией организма заболевание может прогрессировать и переходить в терминальную фазу, обычно наступающую через 7 суток.
Прогрессирующий гнойный процесс сопровождается общими и местными осложнениями. Эта фаза характеризуется общим тяжелым состоянием, температурой тела до 39 °С и выше ремиттирующего или интермиттирующего типа, значительно выраженной и нарастающей интоксикацией. Усугубляются симптомы осложнений. При нарастании общих и местных воспалительных явлений гиперергическая воспалительная реакция прогрессирующих флегмон в терминальной фазе может стать де-компенсированной. Микробная агрессия, тяжелая интоксикация, несостоятельность защитных реакций, в том числе иммунных, и сенсибилизация, достигающая опасного уровня, могут обусловливать развитие сепсиса, при котором возникают острая дыхательная недостаточность и септический шок.
Отмечаются лейкоцитоз (20,0 • 109/л и выше), увеличение СОЭ до 50-70 мм/ч.
Происходят глубокие изменения гомеостаза, свидетельствующие о гипоциркуляции, значительные нарушения белкового и других видов обмена, что указывает на декомпенсацию защитных реакций организма.
Наиболее выражены изменения кровообращения с последующей ги-поксемией и тканевой гипоксией. Наблюдается дисбаланс иммунитета с развитием выраженного вторичного иммунодефицита, который прогрессирует соответственно тяжести распространенности гнойного процесса.
В последние годы клиническое течение околочелюстных флегмон претерпевало изменения. Наблюдаются флегмоны, сопровождающиеся воспалительной реакцией по гипергическому типу. Они развиваются медленно и вяло, протекают при удовлетворительном общем состоянии больного. Температура тела субфебрильная или в пределах нормы, интоксикация не выражена. Отмечается несоответствие между общими невыраженными и местными выраженными симптомами болезни.
Околочелюстные флегмоны с гипергической воспалительной реакцией возникают вследствие незначительной инвазии микробов, в том числе условно-патогенных, и при невысокой их концентрации. Под воздействием авирулентной флоры появляются защитные реакции гипореактивного типа.
Кроме того, нередко гипореактивное течение связано с нерациональным применением антибиотиков в догоспитальный период, а также с использованием жаропонижающих лекарственных препаратов при первых симптомах одонтогенного заболевания.
Флегмоны с гипергической воспалительной реакцией обычно локализуются в одной-двух областях и не сопровождаются изменением количества лейкоцитов (не более 6,0-8,0- 109/л); СОЭ также не превышает 11 - 15 мм/ч.
У некоторых больных количество лейкоцитов снижено до 4,5 • 109/л, отмечается лимфопения; СОЭ увеличивается до 30-40 мм/ч.