Противоаритмические средства. Классификация. Механизм действия. Фармакологические эффекты. Показания к применению. Побочные действия.

Противоаритмические средства – это группа препаратов, которые применяются для лечения нарушений ритма сердечных сокращений (ПАС). Ритм сердечных сокращений зависит от: - состояния водителя ритма; - состояния проводящей системы сердца; - биохимических процессов, происходящих в миокарде; - нервных и гуморальных влияний. Противоаритмические средства влияют на физиологические процессы в проводящей системе сердца. Физиология проводящей системы сердца. В сердце имеется группа клеток, способных генерировать ритмичные импульсы, распространяющиеся на другие клетки. Основной водитель ритма – водитель ритма 1-го порядка – синоатриальный узел (узел Кисса-Флека). Он находится под эндокардом правого предсердия, между устьем полой вены и ушком предсердия. Генерирует импульсы с частотой 60-80 в минуту. Водитель ритма 2-го порядка – атриовентрикулярный узел (узел Ашоффа-Товара), находится в стенке правого предсердия, ближе к межжелудочковой перегородке. Частота генерируемых импульсов – 40-60 в минуту. Водитель ритма 3-го порядка – пучок Гиса. Частота импульсов – 20-40 в минуту. Водитель ритма 4-го порядка – волокна Пуркинье, с частотой генерируемых импульсов около 20 ударов в минуту. Процессы, происходящие в сердце при сокращении: 1 2 0 3 56Екр 4 4 Фазы потенциала действия: 4 фаза обусловлена входом ионов Na+ и Сa 2+ через медленные каналы, приводит к уменьшению потенциала покоя до критической величины. 0 фаза – быстрой деполяризации – обусловлена массивным или (взрывообразным) входом ионов Na+ внутрь клетки через быстрые натриевые каналы. 1 фаза – овершут, обусловлена выходом ионов К+ из клетки и частичным поступлением ионов Cl- внутри клетки. 2 фаза – плато, обусловлена входом ионов Са2+ через медленные каналы как из гликокаликса, так и из саркоплазматического ретикулума. 3 фаза – реполяризации. Направлена на восстановление ионного потенциала, при этом ионы Na+ выходят из клетки, а ионы К+ поступают внутрь клетки. Причины, приводящие к нарушению сердечного ритма: - нарушение автоматизма миокарда; - нарушение проводимости миокарда; - сочетанные нарушения. Различают следующие виды аритмии: 1. Аритмии, связанные с нарушением автоматизма миокарда: - экстрасистолия; - мерцательная аритмия; - пароксизмальная тахикардия. 2. Аритмии, связанные с нарушением проводимости миокарда 3. Сочетанные нарушения. 4. Блокады. Существуют следующие подходы фармакотерапии аритмии: - устранение нарушения электролитного баланса; - борьба с кислородным голоданием; - нормализация вегетативной регуляции сердца; - борьба с нарушением проводимости, в том числе местным нарушением проводимости. В связи с вышеизложенным, к ПАС предъявляют следующие требования: - должны проявлять эффективность при различных видах аритмий; - должны иметь большую широту терапевтического действия; - продолжительность действия препаратов должна составлять - (12-24 часа); - возможность введения препаратов различными путями; - возможность применения препаратов длительное время; - не должны давать побочных реакций (не угнетать сократимость миокарда, не нарушать коронарный кровоток, не оказывать влияние на гемодинамику). Классификация ПАС: 1. Средства, у которых преобладает влияние не сердце: • мембраностабилизирующие средства первой группы (группы хинидина): - хинидина сульфат; - новокаинамид; - ритмилен; - аймалин; - этмозин. 57• мембраностабилизирующие средства второй группы (группы лидокаина): - лидокаин; - тримекаин; - дифенин. • блокаторы кальциевых каналов: - фенигидин (нифедипин); - дилтиазем; - амлодипин. • ингибиторы реполяризации: - кордарон (амиодарон). • разные средства: - препараты калия; - сердечные гликозиды. 2. Средства, оказывающие влияние на иннервацию сердца: • Средства, влияющие на адренергическую иннервацию. α,β- и β-адреномиметики: - адреналина гидрохлорид; - изадрин. β - блокаторы: - талинолол; - атенолол; - небивалол. • средства, влияющие на холинергическую иннервацию: холиномиметики и антихолинэстеразные средства: - эдрофоний. холиноблокаторы: - атропина сульфат. Механизм действия, особенности применения и побочные эффекты разных групп ПАС. Мембраностабилизаторы первой группы. Механизм действия. Задерживают быстрый натриевый ток в 0 фазу сердечного ритма. Это приводит к замедлению скорости нарастания потенциала действия, увеличению длительности эффективного рефрактерного периода, увеличению продолжительности потенциала действия. Препараты это группы эффективны при различных видах нарушения ритма и аритмиях разной локализации. Побочные эффекты. 1. В значительной степени снижают сократительную способность миокарда; 2. оказывают холиноблокирующее влияние; 3. вызывают звон в ушах; 4. возможно нарушение зрения; 5. снижают АД, вызывают сердечные блокады. Противопоказания. 1. Сердечно-сосудистая недостаточность; 2. наличие в анамнезе блокад; 3. тяжелая почечная и печеночная недостаточности; 4. тромбоэмболия. Мембраностабилизаторы второй группы. Механизм действия. Замедляют скорость медленной диастолической деполяризации в фазу 4, поскольку задерживается медленный натриевый и кальциевый ток внутрь клетки и увеличивается выход ионов К+ из клетки. Не влияют на эффективный рефрактерный период, не изменяют скорость нарастания потенциала действия, не оказывают отрицательного действия на проводимость миокарда. Лидокаин выпускают в инъекционной форме и может быть использован лишь в острых случаях. Эффективен при аритмиях желудочкового происхождения (чаще всего, применяется для купирования аритмии в острый период ИМ). 58Побочные эффекты. 1. Практически не оказывают угнетающего влияния на сократимость миокарда; 2. снижают АД; 3. вызывают сонливость; 4. головокружение; 5. возможны блокады; 6. судорожные реакции. Блокаторы кальциевых каналов. Механизм действия. Угнетают вход ионов во 2 фазу, при этом синхронизируются скорость реполяризации и рефрактерные периоды в разных волокнах миокарда. Блокируют вход ионов Са2+ в фазу 4, при этом затягивается медленная диастолическая деполяризация в системе и предупреждается взрывообразное открытие натриевых каналов. Блокаторы Са-каналов: - значительно снижают вазомоторный тонус; - уменьшается работа сердца; - ослабляют агрегацию тромбоцитов; - тормозят формирование атеросклеротических бляшек; - стабилизируют клеточные мембраны. Побочные эффекты. 1. Сердечная недостаточность; 2. брадикардия; 3. возможны атриовентрикулярные блокады; 4. гипотензия; 5. возможны периферические отеки; 6. головная боль. Ингибиторы реполяризации. Механизм действия. Замедляют протекание фазы 3 и увеличивают эффективный рефрактерный период. Обладают выраженным влиянием на трансмембранный ток за счет влияния на обмен катехоламинов, снижают влияние нейромедиаторов на сократительную способность сердца. Амиодарон уменьшает автоматизм проводящей системы сердца, синусного узла, удлиняет продолжительность проведения возбуждения как в предсердиях, так и в желудочках. Побочные эффекты. 1. Отложение пигмента в роговой оболочке глаза; 2. нарушение функции щитовидной железы; 3. брадикардия; 4. блокады. Противопоказания. 1. Наличие в анамнезе блокад; 2. сопутствующие заболевания щитовидной железы; 3. бронхиальная астма. β - блокаторы. Механизм действия. Уменьшают влияние адреналина на сердце за счет блокады β1 – рецепторов, что приводит к снижению аритмогенного эффекта катехоламинов. Снижают кислородный запрос миокарда. Блокируют натриевый ток в нулевую фазу цикла и частично в фазу 4. Побочные эффекты 1. снижение сократительной способности миокарда; 2. брадикардия; 3. бронхоспазм; 594. нарушение периферического кровообращения; 5. снижение выброса инсулина. Разные средства. Сердечные гликозиды. Вызывают отрицательный дромотропный эффект и снижает ЧСС. В высоких дозах, в связи с повышением возбудимости могут вызывать экстрасистолии. Препараты калия. Нормализуют окислительно-восстаносительные процессы в миокарде, способствуют синтезу макроэргических соединений (АТФ и креатинфосфата), устраняя причины аритмии/

2. Средства, применяемые при ишемической болезни сердца. Классификация. Средства, применяемые для купирования и профилактики приступов стенокардии (антиангинальные средства). Классификация. Механизм действия. Фармакологические эффекты. Показания к применению. Побочные действия.

2. ИБС - заболевание сердечной мышцы, обусловленное нарушением равновесия между потребностью миокарда в кислороде и ограниченными возможностями его доставки системой кровоснабжения. Основная причина развития ИБС - атеросклероз коронарных артерий, который выявляется у 80-97% больных. К ухудшению кровоснабжения миокарда у больных ИБС приводят:

3. 1) стеноз коронарных артерий вплоть до полной окклюзии (сужение просвета атероматозными бляшками, обструкция тромбом или эмболом, субинтимальное кровоизлияние);

4. 2) спазм крупных коронарных артерий (как атеросклеротически измененных, так и внешне интактных);

5. 3) микроваскулярная дисфункция (коронарный синдром X). Тяжесть проявлений и осложнений ИБС определяется не только

6. состоянием просвета коронарных артерий, но и:

7. - развитием сети коллатерального кровообращения в миокарде;

8. - «стабильностью» атеросклеротических бляшек (риск разрыва или кровоизлияния);

9. - уровнем активации системного гемостаза (повышение свертывающей активности крови, усиление агрегации тромбоцитов, снижение синтеза простациклина).

10. Ишемия может носить транзиторный характер, в случае кратковременного повышения потребности миокарда в кислороде (стенокардия напряжения) или локального вазоспазма (вариантная стенокардия Принцметала), приобретать острое течение в результате развивающегося тромбоза коронарной артерии (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) или присутствовать постоянно при тяжелом стенози-

11. рующем поражении коронарных артерий (гибернирующий миокард, ишемическая кардиомиопатия).

12. Наиболее опасными последствиями коронарной недостаточности являются нарушения ритма и проводимости, нарушения локальной и глобальной сократимости ишемизированного миокарда и очаговый некроз сердечной мышцы - инфаркт миокарда. Эти нарушения могут приводить к внезапной смерти (желудочковые аритмии), развитию острой и или хронической сердечной недостаточности.

13. Формы ИБС

14. • Внезапная смерть.

15. • Стенокардия (стабильная и нестабильная):

16. - стенокардия напряжения (I-IV функциональный класс - ФК);

17. - вариантная стенокардия Принцметала.

18. • Инфаркт миокарда:

19. - с формированием зубца Q на ЭКГ (Q-инфаркт);

20. - без формирования зубца Q на ЭКГ (не- Q-инфаркт).

21. • Постинфарктный кардиосклероз.

22. • Нарушения сердечного ритма и проводимости.

23. • Сердечная недостаточность.

24. Другие формы ИБС

25. • Безболевая ишемия миокарда (I и II типы).

26. • Микроваскулярная стенокардия («синдром X»).

27. Поскольку нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда (ИМ) имеют общий патогенез, связанный с внутрикоронарным тромбозом, их часто объединяют понятием «острый коронарный синдром» (см. далее).

28. Факторы риска развития ИБС

29. • Гиперхолестеринемияидругиедислипидемии.

30. • Артериальная гипертензия.

31. • Сахарный диабет.

32. • Курение.

33. • Ожирение, особенно абдоминальное.

34. • Гиподинамия.

35. • Немодифицируемые факторы: наследственность, пожилой возраст, мужской пол.

36. • Дополнительные факторы: гипергомоцистеинемия, гиперфибриногенемия и пр.

37. С учетом этиологии, факторов риска и патогенеза заболевания фармакотерапия ИБС должна решать следующие задачи:

38. • Увеличение доставки кислорода к миокарду.

39. • Снижение потребности миокарда в кислороде.

40. • Улучшение метаболических процессов в ишемизированных кардиомиоцитах.

41. • Понижение свертывающей активности крови.

42. • Профилактику жизнеопасных аритмий.

43. • Профилактику развития сердечной недостаточности.

44. • Нормализацию липидного обмена.

45. • Коррекцию других факторов риска (артериальной гипертензии, сахарного диабета).

46. Обязательными компонентами в лечении ИБС должны быть изменение образа жизни пациентов: отказ от курения, борьба с ожирением, диетические мероприятия, физические нагрузки, для чего необ- ходима специальная образовательная программа. Все большее место в лечении ИБС и ее осложнений занимают хирургические методы (баллонная ангиопластика со стентированием, аортокоронарное и маммарокоронарное шунтирование), однако медикаментозная терапия, как при подготовке к операции, так и после ее выполнения существенно влияет на результативность вмешательства, ближайший и отдаленный прогноз.

47. Классификация средств лечения ИБС

48. 1. Антиангинальные средства.

49. 2. Антитромботические средства.

50. 3. Гиполипидемические средства.

51. 4. Средства, улучшающие метаболизм сердечной мышцы.

52. 5. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ).

53. 1.1. АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

54. Из большого числа антиангинальных средств строгую проверку временем прошли и доказали свою высокую эффективность в кли- нической практике три основные группы лекарственных препаратов: нитраты, β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов.

55. Классификация антиангинальных средств

56. I. Средства, снижающие кислородный запрос миокарда:

57. • Нитраты.

58. • Сиднонимины.

59. • β-адреноблокаторы.

60. • Блокаторы кальциевых каналов (производные фенилалкиламина, бензотиазепина).

61. • Селективные If-ингибиторы.

62. II. Средства, улучшающие доставку кислородакмиокарду:

63. • Блокаторы кальциевых каналов (производные дигидропиридина, бензотиазепина).

64. • Потенциаторы аденозина.

65. Нитраты

66. 1. Нитроглицерин и его депо-препараты:

67. • Нитроглицерин.

68. • Нитро-Мак.

69. • Тринитролонг.

70. • Нит-Рет.

71. • Нитронг.

72. • Сустак.

73. • Нитродерм.

74. • Сустонит.

75. 2. Изосорбида динитрат (Нитросорбид, Изо-Мак).

76. 3. Изосорбида мононитрат (Монизол, Моно-Мак).

77. В эндотелии сосудов образуется высокоактивное сосудорасширяющее вещество - эндотелиальный релаксирующий фактор (ЭРФ). По химической структуре ЭРФ аналогичен оксиду азота (N0). Считается, что эндотелиальная дисфункция, сопровождающая патологию коронарных и других сосудов, может быть обусловлена недостаточным синтезом ЭРФ.

78. Нитраты в процессе метаболизма высвобождают N0, который активирует гуанилатциклазу и повышает содержание циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) в гладкомышечных клетках сосудов (схема 1.1). Циклический гуанозинмонофосфат способствует дефосфорилированию легких цепей миозина, что приводит к расслаблению гладкой мускулатуры и расширению сосудов.

79. итроглицерин (изосорбида тринитрат)

80. Показания к назначению нитроглицерина

81. • Приступ стенокардии (сублингвально).

82. • Нестабильная стенокардия (сублингвально, внутривенно).

83. • Острый период инфаркта миокарда (как правило, внутривенно).

84. • Спазм коронарных артерий при коронароангиографии (внутривенно).

85. • Эффект при сублингвальном приеме наступает через 1-3 мин, продолжается 20-30 мин.

86. Следует иметь в виду, что срок хранения препарата в фабричной упаковке 1 год, а после вскрытия конвалюты при правильном хранении около 1-2 мес, после чего конвалюта должна быть заменена

87. на новую. Более удобны в этом плане аэрозольные формы нитроглицерина, лекарственное вещество в которых не имеет контакта с воздухом.

88. Критерии достаточности дозы препаратов нитроглицерина при пероральном (сублингвальном) приеме

89. • Снижение артериального давления (АД) на 10-15 мм рт. ст.

90. • Увеличение ЧСС на 10-15 уд./мин.

91. • Прирост времени нагрузки на парной велоэргометрии 2 мин и более (один тест до приема, один на максимуме действия препарата).

92. Для профилактики приступов стенокардии и продления антиангинального действия нитроглицерина ранее использовали препараты депо-нитроглицерина: Сустак мите (2,6 мг), Сустак форте (6,4 мг), Нитронгмите (2,8 мг), Нитронг форте (6,5 мг), Нитро-Макретард (2,5 мг,

93. 5 мг), Нит-Рет (2,5 мг). Доза препаратов депо-нитроглицерина устанавливается индивидуально в зависимости от чувствительности больного к нитратам и тяжести заболевания. Разовая доза обычно составляет 1- 2 таблетки (2,6-6,4 мг), максимальная разовая доза не более 13 мг, суточная - 39 мг. Таблетки ретард назначают 2 раза в сутки, остальные - 4-6 раз в сутки. Следует отметить, что эффект форм мите практически не отличается от эффекта плацебо, так как экспериментально установлено, что формы препаратов с содержанием нитроглицерина до 5 мг практически полностью разрушаются в печени, не достигая системного кровотока. В настоящее время депо-препараты нитроглицерина ввиду их малой эффективности могут быть рекомендованы только больным с очень высокой чувствительностью к нитропрепаратам.

94. Трансдермальные формы нитроглицерина (накожный пластырь, наклеивающийся 2-3 раза в сутки; нитродиск, применяемый 1 раз в сутки; 2% нитроглицериновая мазь, наносимая на кожу каждые 3-

95. 6 ч) в настоящее время практически не применяются, что обусловлено очень быстрым развитием резистентности к ним.

96. Изосорбида динитрат

97. Как и нитроглицерин, изосорбида динитрат оказывает антиангинальное действие за счет «гемодинамической разгрузки» миокарда в результате преимущественного (на 40%) снижения венозного тонуса. При сублингвальном приеме (после разжевывания таблетки) эффект развивается через 3-5 мин и сохраняется до 60 мин. При приеме внутрь скорость и длительность действия препарата составляют соответственно 20-30 мин и 2-3 часа, поэтому нитросорбид

98. может использоваться и для лечения ИБС, и для купирования приступа стенокардии.

99. Пролонгированные формы изосорбида динитрата (Изомак-ретард) назначаются 2-3 раза в сутки. Изокет-ретард и Кардикет- ретард - препараты более длительного действия - могут назначаться 1-2 раза в сутки.

100. Изосорбида мононитрат(Мономак, Оликард-ретард) значительно отличается от других нитратов по своим фармакокинетическим показателям. Биодоступность его составляет 100%; кроме того, у препарата отсутствует эффект первого прохождения, а период полувыведения составляет 4-5 ч, что позволяет назначать его 2 или 3 раза в сутки, причем даже обычные, не пролонгированные формы. Препарат используется для лечения ИБС, начиная со стенокардии II функционального класса.

101. Большое разнообразие лекарственных форм позволяет эффективно использовать нитраты в различных клинических ситуациях и обеспечить индивидуальный подход к лечению (табл. 1.2).

102. Побочные эффекты нитратов

103. 1. Ортостатическая гипотензия, рефлекторная тахикардия. Следует подчеркнуть, что расширение вен и артерий, приводящее к понижению АД, лежит в основе терапевтического действия нитратов при ИБС, но если снижение АД превышает «терапевтические границы» более, чем на 10 мм рт. ст., может возникнуть коллаптоидная реакция.

104. 2. Головные боли за счет расширения мозговых сосудов и повышения внутричерепного давления.

105. 3. Толерантность (привыкание) к нитратам, развивающаяся при длительном, регулярном, частом применении препаратов (особенно в высоких дозах) или несоблюдении безнитратного периода.

106. Механизмы развития толерантности:

107. • Уменьшение активности гуанилатциклазы и уровня цГМФ.

108. • Снижение содержания SH-групп, обеспечивающих превращение нитратов в оксид азота и нитрозотиолы.

109. • Активация симпатоадреналовой системы (САС) и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).

110. • Увеличение продукции гипероксидов.

111. • Уменьшение биотрансформации нитратов. Мероприятия по профилактике толерантности к нитратам

112. • Увеличение дозы препарата. Однако в большинстве случаев этот метод дает временный эффект, так как к большей дозе также развивается привыкание.

113. Прерывистый способ назначения нитратов. Он основан на восстановлении чувствительности организма к препаратам в «безнитратный период», продолжительность которого в течение суток должна составлять не менее 8-12 ч. В это время можно использовать антиангинальные препараты других групп.

114. • Сочетание нитратов с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) - каптоприлом, периндоприлом, зофеноприлом - для восстановления содержания SH-групп в эндотелии и снижения активности РААС

115. • Сочетание нитратов с β-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов, или антиоксидантными витаминами.

116. 4. Для нитратов характерен феномен «отдачи», когда при внезапном прекращении приема препаратов после длительной терапии отмечается значительное ухудшение течения заболевания (учащаются приступы стенокардии, усиливается болевой синдром). Профилактика феномена отдачи осуществляется постепенным снижением дозы, частоты приема препаратов.

117. Противопоказания к применению нитропрепаратов

118. • АД ниже 100/60 мм рт. ст.

119. • Кардиогенный шок.

120. • Внутричерепные кровоизлияния.

121. • Гиповолемия.

122. • Токсический отек легких.

123. • Констриктивный перикардит.

124. • Повышенная чувствительность к нитропрепаратам. Сиднонимины

125. Единственным используемым препаратом этой группы является молсидомин (Сиднофарм, Корватон). Механизм его действия на клеточном и системном уровнях близок к таковому нитратов, но в отличие от последних, молсидомин увеличивает образование цГМФ, не образуя нитрозотиолы. Поэтому к нему практически не развивается толерантность. Начало действия молсидомина при пероральном приеме - 20 мин, длительность до 6 ч. При сублинг- вальном приеме эффект наступает через 5 мин и длится 6-7 ч. Чаще используются ретардные формы препарата, содержащие по 8 мг активного вещества. Такие формы молсидомина удобно применять в «безнитратный период», так как препарат не дает перекрестной резистентности с нитратами. Побочные эффекты молсидомина сход-

126. ны с таковыми нитратов, но они менее выражены и в целом препарат лучше переносится.

127. β-адреноблокаторы и смешанные адреноблокаторы

128. 1. β-адреноблокаторы

129. 1.1. Неселективные (β₁, β₂) без внутренней симпатомиметической активности

130. • Пропранолол (Анаприлин).

131. • Тимолол (Блокадрен).

132. • Надолол (Коргард).

133. • Соталол (Соталекс).

134. 1.2. Неселективные (β₁, β₂) с внутренней симпатомиметической активностью

135. • Пиндолол (Вискен)

136. • Окспренолол (Тразикор)

137. • Пенбутолол (Бетапрессин)

138. • Бопиндолол (Сандонорм)

139. 1.3. Селективные (β₁) без внутренней симпатомиметической активности

140. • Талинолол (Кордан).

141. • Бисопролол (Конкор).

142. • Метопролола тартрат (Эгилок).

143. • Метопролола сукцинат (Беталок ЗОК).

144. • Атенолол (Тенормин).

145. • Бетаксолол (Локрен).

146. • Эсмолол (Бревиблок).

147. 1.4. Селективные (β₁) с внутренней симпатомиметической активностью

148. • Ацебутолол (Сектраль).

149. 1.5. Селективные (β₁) с вазодилатирующимдействием

150. • Небиволол (Небилет).

151. • Бусиндолол.

152. • Целипролол (Селектол).

153. 2. Смешанные адреноблокаторы (β, α₁)

154. • Лабеталол (Трандат).

155. • Карведилол (Дилатренд).

156. β-адреноблокаторы (БАБ) - одна из основных групп лекарственных средств, применяемых для лечения ИБС. Это пока единственные препараты, которые снижают вероятность внезапной смерти у боль-

157. ных с ИБС. Кроме того, они уменьшают летальность в остром периоде инфаркта миокарда и частоту повторного инфаркта миокарда.

158. Основной механизм действия БАБ - обратимое связывание с β-адренорецепторами и конкурентная блокада адренергических влияний на различные органы и ткани (табл. 1.3). Именно блокада симпатических влияний лежит в основе главного благоприятного эффекта препаратов этой группы, а именно - способности снижать смертность от сердечно-сосудистых причин.

159. Показания к применениюβ-адреноблокаторов приИБС

160. 1. Лечение стабильной стенокардии, начиная со II функционального класса.

161. 2. Нестабильная стенокардия.

162. 3. Инфаркт миокарда (острый период).

163. 4. Постинфарктный период (1-3 года после инфаркта миокарда).

164. 5. Желудочковые аритмии у больных ИБС.

165. Предпочтительнее назначать β-адреноблокаторы больным, страдающим ИБС с сопутствующими заболеваниями: артериальной гипертензией, суправентрикулярными тахикардиями, желудочковыми экстрасистолиями. Учитывая, что стабильность антиангинального эффекта β-адреноблокаторов определяется не столько силой воздей-

166. ствия на β₁-адренорецепторы, сколько равномерностью нейрогуморальной блокады, для уверенного подавления приступов стенокардии предпочтительны препараты с длительным периодом полувыведения.

167. Пациентам с ИБС, перенесшим инфаркт миокарда, более целесообразно назначение липофильных β-адреноблокаторов, для которых доказана возможность снижения летальности в отдаленные сроки после ИМ, - метопролола, тимолола, пропранолола и смешанного БАБ карведилола. При этом метопролол и тимолол являются препаратами выбора у больных с неизмененной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), а карведилол и метопролола сукцинат - у больных со сниженной ФВ ЛЖ.

168. Терапию β-блокаторами начинают с минимальных суточных доз с последующим их увеличением через 4-5 сут до необходимого эффекта. Критерием достаточности дозы принято считать снижение ЧСС до 55-60 уд./мин в покое. Но при подборе доз препаратов с внутренней симпатомиметической активностью не следует ориентироваться на частоту сердечных сокращений.

169. Основные сведения по применению β-адреноблокаторов при ИБС представленывтабл. 1.6.

170. Побочные эффектыβ-адреноблокаторов

171. 1. Связанные с блокадой β₁- адренорецепторовсердца (кардиальные ПЭ):

172. • брадикардия;

173. • атриовентрикулярная блокада;

174. • снижение силы сердечных сокращений - кардиодепрессия;

175. • гипотензия.

176. В меньшей степени кардиальные побочные эффекты вызывают препараты с ВСМА.

177. 2. Связанные с блокадой β₁- адренорецепторовгладкой мускулатуры (внекардиальные):

178. • бронхоспазм;

179. • спазм периферических сосудов;

180. • повышение сократительной активности миометрия.

181. В меньшей степени внекардиальные ПЭ вызывают селективные β₁- адреноблокаторы и препараты с ВСМА.

182. Блокаторы кальциевых каналов

183. Блокаторы кальциевых каналов (БКК) - это препараты, блокирующие потенциалзависимые кальциевые каналы мембран и препятствующие входу кальция в клетку. Кальциевые каналы подразделяются на 6 основных типов. Функцией кальциевых каналов L-типа в сердце является автоматизм клеток синусного узла, проведение импульса через атриовентрикулярный узел, сокращение мышечных волокон кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток сосудов. Селективными блокаторами кальциевых каналов L-типа являются верапамил, дилтиазем, нифедипин и др. Кальциевые каналы Т-типа ответственны за автоматизм синусного узла, проведение импульса через атриовентрикулярный узел, сокращение гладкомышечных клеток, регуляцию синтеза белка и пролиферацию клеток. Селективными блокаторами являются мибефрадил, циннаризин, флунаризин. Через кальциевые каналы Ν-, Р-, Q-типа происходит высвобождение некоторых нейромедиаторов и гормонов. И, наконец, кальциевые каналы R-типа участвуют в высвобождении ЭРФ.

184. Селективным блокатором является препарат исрадипин. Для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы используются в основном блокаторы кальциевых каналов L-типа.

185.
Основные компоненты антиангинального действия блокаторов кальциевых каналов

186. • Прямое снижение потребления кислорода миокардом вследствие отрицательного ино- и хронотропного эффектов.

187. • Непрямое уменьшение потребления кислорода миокардом, благодаря снижению пред- и постнагрузки.

188. • Улучшение доставки кислорода к миокарду вследствие расширения коронарных сосудов.

189. • Наличие антиагрегантного эффекта.

190. • Непрямое антиатерогенное действие.

191. Показания к применению блокаторов кальциевых каналов

192. 1. Стабильная стенокардия, начиная со II функционального класса.

193. 2. Вариантная стенокардия (Принцметала).

194. Основные сведения по применению блокаторов кальциевых каналов при ИБС представлены в табл. 1.9.

195. В настоящее время короткодействующий нифедипин не используется для систематического лечения ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии, так как при длительном применении пре- парата увеличивается смертность больных с данными заболеваниями

196.
Побочные эффекты

197. • Наиболее характерные для производных фенилалкиламина:

198. - брадикардия;

199. - атриовентрикулярная блокада;

200. - снижение силы сердечных сокращений;

201. - гипотензия.

202. • Наиболее характерные для производных дигидропиридина:

203. - компенсаторная тахикардия;

204. - отеки несердечного происхождения;

205. - покраснение лица;

- запоры.

Фармакотерапия инфаркта миокарда. Применение наркотических анальгетиков, нейролептанальгезии, противоаритмических средств, средств, нормализующих гемодинамику, антиагрегантов, антикоагулянтов, фибринолитиков

Средства, применяемые при инфаркте миокарда. 1. Для купирования болевого синдрома – наркотические анальгетики, нейролептаналгезия, иногда ингаляционные наркотические средства. 2. Для восстановления ритмичной деятельности сердца – противоаритмические средства. 3. Для профилактики тромбообразования и нормализации свертывающей функции крови - антикоагулянты, антиагреганты и фибринолитики. 374. Для восстановления кислотно-основного равновесия при образовании некротической зоны - щелочные препараты

Фармакотерапия острейшего и острого периода инфаркта миокарда:

- обязательная неотложная госпитализация в реанимацию. На этом этапе часто необходима сиделка для больного;

- купирование боли, страха, двигательного беспокойства – промедол, диазепам, нейролептанальгезия, закись азота;

- купирование аритмий - лидокаин (при болевом синдроме, артериальной гипертензии, ОСН), атропин (при брадикардии, АВ – блокадах);

- устранение несоответствия между запросом миокардом кислорода и кровоснабжением – нитроглицерин, В – адреноблокаторы;

- борьба с тромбообразованием - антикоагулянты (гепарин), антиагреганты (аспирин), попоказанием применяют тромболитики (стрептокиназа, алтеплаза, фибринолизин).

- нормализация артериального давления.

Дальнейшее лечение инфаркта направлено на восстановление сердечной мышцы: средства, влияющие на метаболизм в миокарде (рибоксин), витаминотерапия (группа В, кокарбоксилаза).

Нарушение функций крови негативно отражается на деятельности многих органов и систем (как регуляторных, так и репаративных). Классификация. 1. ЛС, влияющие на процессы коагуляции в организме: • антикоагулянты: прямого действия: - гепарин; - гирудин; - натрия цитрат; - фраксипарин; - фрагмин. непрямого действия - неодикумарин; - синкумар; - фенилин; - фепромарон. • коагулянты: - протамина сульфат; - викасол; - тромбин; - фибриноген; - губка гемостатическая. 2. Средства, влияющие на процессы фибринолиза: • средства, стимулирующие процессы фибринолиза: прямого действия: - фибринолизин.непрямого действия: - стрептолиаза; - стрептодеказа; - альтеплаза (актилизе). • средства, угнетающие процессы фибринолиза: - кислота аминокапроновая; - контрикал. 3. ЛС, влияющие на агрегацию тромбоцитов: • стимулирующие (агреганты): 60- этамзилат; - кальция добезилат. • угнетающие (дезагреганты): - ацетилсалициловая кислота; - тиклид; - дипиридамол; - пентоксифиллин. 4. ЛС, влияющие на процесс эритропоеза: • ЛС, применяемые при железодефицитных анемиях (гипохромных): - железа сульфат (входит в состав драже «ферроплекс», таблетки «гемостимулин»); - ферковен; - коамид – эритропоэтин. • ЛС, применяемые при гиперхромных анемиях: - цианокобаламин (вит. В12); - кислота фолиевая (вит. Вс). 5. ЛС, влияющие на лейкопоез: - натрия нуклеинат; - метилурацил; - пентоксил; - лейкоген. Антикоагулянты. Антикоагулянты - ЛС, предупреждающие образование фибрина, а, следовательно, и появление тромбов. Гепарин. Получают из слизистых оболочек кишечника свиней, легких крупного рогатого скота. (Гепарин активен не только в условиях целого организма, но и in vitro). Механизм действия. Гепарин влияет на процессы свертывания крови - является кофактором антитромбина III; ингибируют ряд сывороточных протеаз: тромбина IIа, Стюарта Провера Ха, Кристмаса IXа, Розенталя XIа, Хагемана ХII. Наиболее чувствителен к гепарину тромбин (см. схему). Тромбопластин, Са2+ − Протромбин Тромбин Гепарин Профибриноген Фибрин Кроме того, гепарин поддерживает высокий электроотрицательный потенциал интимы сосудов, препятствуя адгезии тромбоцитов и образованию тромбоцитарных микротромбов. Показания к применению. 1. Профилактика и лечение тромбоэмболических заболеваний и их осложнений; 2. для предупреждения и ограничения тромбообразования при оперативных вмешательствах; 3. острый ИМ; 4. для поддержания жидкого состояния крови в аппаратах искусственного кровообращения; 5. гемодиализ; 6. переливание крови. Другие стороны фармакодинамики гепарина. - Противовоспалительное действие за счет угнетения хемотаксиса нейтрофилов, угнетение активности лизосомальных протеаз; - противоатеросклеротическое действие – влияет на обмен липидов, стимулирует выделение липопротеиновой и печеночной липазы. Вследствие этого, повышает концентрацию свободных жирных кислот в плазме, которые используется в виде энергии. 61Побочные эффекты. 1.Кровотечения (особенно у пожилых людей и при почечной недостаточности); 2. гематурии; 3. кровотечения в ЖКТ (особенно при ЯБЖ); 4. аллергические реакции; 5. длительное применение приводит к остеопорозу и переломам конечностей. Антагонистом гепарина является протамина сульфат. - Фраксипарин (низкомолекулярный гепарин). Получают путем химической и ферментативой деполимеризации гепарина. Он обладает: - высокой антикоагулянтной и антиагрегатной активностью; - высокой биодоступностью, т.к. мало связывается с белками крови; - обладает более низкой токсичностью. Антикоагулянты непрямого действия. Действуют только in vivo. Эффект развивается через несколько дней и более продолжителен, по сравнению с гепарином. Механизм действия. Являеются структурными аналогами витамина К, тормозят синтез в печени некоторых факторов коагуляции: протромбина, проконвертина. Постепенно снижают свертываемость крови, повышают проницаемость стенки кровеносных сосудов. Показания к применению. 1. Профилактика и лечение тромбозов, тромбоэмболий; 2. тромбоэмболические осложнения после ИМ; 3. профилактика тромбозов при ревматических пороках сердца; 4. хирургическая практика (в послеоперационный период для предупреждения тромбообразования); 5. облитерирующий эндартериит. Побочные эффекты. Лечение антикоагулянтами непрямого действия проводят под контролем протромбинового индекса, в связи с их способностью к кумуляции. При их применении могут возникнуть: 1. кровотечения (желудочные, кишечные, носовые); 2. диспепсические явления; 3. у некоторых пациентов – индивидуальная непереносимость. Антагонистом непрямых антикоагулянтов является викасол. Викасол - синтетический водорастворимый аналог витамина К, стимулирует в печени образование протромбина и проконвертина. Показания к применению. 1. Заболевания, сопровождающиеся уменьшением содержания протромбина и кровоточисвостью: - желтуха; - острый гепати