Странгуляционная кишечная непроходимость.

Частота 50%. Заворот: закручивание кишки с ее брыжейкой вокруг продольной оси. Различают завороты тонкой, сигмавидной, оболочной и слепой кишок. К предрасполагающим причинам: длительная брыжейка кишки, незавершенный поворот кишечника, рубцовые тяжи, спайки между петлями кишечника, резкое похудание. Производящие причины: внезапное повышение внутрибрюшинного давления, приводящее к резкому перемещению к киш. петель, алиментарные факторы – нерегулярное питание, длительное голодание с послед. перегрузкой кишки грубой пищей. Начинается остро. В первые часы на фоне постоянной боли периодически схваткообразные боли, интенсивность которых нарастает, достигая хар-ра нетерпимых, больные беспокойные кричат от боли, вынужденное положение с приведенными к животу ногами. С самого начала многократная рвота, не приносящая облегчение, в начале не измененным содержимым далее каловый хар-р. Задержка стулов и газов ведущий симптом при завороте сигмавидной кишки, также асимметрия живота. Состояние крайне тяжелое, нарушение водно-солевого, белкового и углеводного обмена, гемодин. расстройства, снижение диуреза. При обзорной Rg-графии чашек Клойбера, при завороте слепой кишки выявляют шаровидно раздутую слепую кишку в правой половине живота. Прогноз неблагоприятный, летальность 30%. При завороте кишки – экстренная операция (расправление завернувшихся петель кишки – деторсия и опорожнения кишки - декомпрессия). Узлообразование кишки: протекает с тяжелыми нарушениями кр-ния сосуда брыжейки с ранним некрозом кишок. Обычно принимает участие тонкая кишка и подвижная, имеющее собственную брыжейку отделы толстой кишки. Предполагает узлообразование надо тогда, когда признаки странгуляции тонкой кишки сочетаются с признаками непроходимости толстой. Лечение только хирургическое. При невозможности расправить узел – резекция больших отделов тонкой и толстой кишок. Инвагинациякишок: инвагинат чаще всего встречается у детей, наиболее часто бывает илеоцекальный. У детей бывает часто острая форма, у взрослых – подострый и хронический. Ведущий симптом: резкая схваткообразная боль, которая нарастает, со временем интервалы между схватками укорачивается и боль становится постоянной. Неоднократная рвота, в кале примеси крови и слизи, кровавый стул (малиновое желе) и тенезмы. Живот мягкий, видимая перистальтика, возможно припальпировать инвагинат. Необходима экстренная ранняя операция. Консерв. лечение (сифоные клизмы, введение газов в ободочную кишку, атропинизация) эффективна в первые часы.

2. Симптомы поражения средостения при раке легкого:

Возникают при врастании опухоли в средостение или МТС: дисфагия – поражение грудного отдела пищевода или сдавление, чаще развивается при центральном раке левого легкого, при распаде опухоли может развиваться свищ м.д просветом бронха и пищевода, проявляющийся кашлем при любом приеме пищи, пневмониями и абсцессами в левом легком. Синдром сдавления верхней полой вены – опухоль правого легкого приводит к сужению просвета ВПВ – затруднение венозного оттока от головы, шеи, верхних конечностей, развитие венозных коллатералей на туловище, головные боли, отек ГМ, тошнота, рвота, все это ведет к сопору и коме, обезображивание внешнего вида(вывернутые веки, выпирание глазных яблок, отек лица, шеи), может быть внезапная смерть от вклинивания. Синдром повреждения возвратного нерва и нижнего гортанного(иннервирует левую половину гортани) – чаще поражается при раке левого легкого. Жалобы – охриплость, слабость голоса. Ларингоскопия – ограничение подвижности или паралич левой половины гортани.

Билет№25

1. Ущемленные наружные грыжи живота:

Частое осложнение. Вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению в грыж.воротах. Чаще у людей среднего и пожилого возраста. Небольшие грыжи с узкой и рубцово-измененной шейкой чаще ущемляются. Ущемится может любой орган, чаще тонкая кишка и большой сальник. По мех-му: эластическое – в момент внезапного повышения вн-брюш.давления (при кашле, натуживании)- перерастяжение гр.ворот – в гр.мешок большее кол-во органов чем обычно, возвращение в обычное состояние – ущемление, т.е. сдавление происходит снаружи. Каловое – у стариков, из-за скопление кала в приводящей петле кишки, находящейся в гр.мешке – сдавление отводящей петли этой кишки, давление гр.ворот усиливается, присоединяется эластическое – смешанная форма. Клиника: в зависимости от формы, органа, времени ущемления. осн.симптомы – боль в области грыжи, невправимость ранее вправляемой грыжи. Интенсивность боли различная. Местно – резкая болезненность при пальпации, уплотнение, напряжения гр.выпячивания. С-м кашл.толчка – отр. При перкуссии притупление при содержании в мешке сальника, МП, гр.воду. Если в мешке кишка то тимпанич.перкуторный звук.

Эластическое ущемление: осн.симп-мы ущемления + признаки киш.непроходимости, на фоне постоянной острой боли в животе, вследствие нарушения иннервации и кровоснабжения + схваткообразная боль из-за усиления перистальтики, задержка стула и газов, рвота. без срочного хир.лечение состояние больного ухудшается, нарастает отечность, гиперемия в области гр.выпячивания – флегмона. Обязательно пальцевое исследование пахового канала при отсутствии гр.выпячивания – резко болезненной уплотнения на уровне внутр.отверстия пах.канала.

Ретроградное ущемление: При ретроградном ущемлении в грыжевом мешке располагаются две петли тонкой кишки, однако чаще сначала некротизируется соединяющая их петля кишки, расположенная в брюшной полости. чаще тонкая кишка. Раньше некроз в кишке выше ущемл. кольца. Дз до операции не установить, во время операции хирург выводит петлю в рану, осмотреть внимательно всю кишку, если не распознать некротизированную кишку, то у больного разовьется перитонит с источником некротиз.петля кишки.

Пристеночное ущемление(рихтеровское): в узком ущемл.конце, когда ущемляется только часть киш.стенки противоположн.линии прикрепления брыжейки.Чаще в бедренных и паховых грыжах, реже в пупочных. Нарушение кровообращения, лимфооттока – деструктивные изменения, некроз, перфорация кишки. Дз большие трудности. Клиника: нет явления шока, сим-мы киш.непроходимости могут отсутствовать, т.к прохождение киш.содержимого свободно в дистальном направлении. Иногда понос, боль в области грыж.выпячивания. В области грыж.ворот небольшое резко болезненное плотное образование(основной признак). общее состояние удовлетворительное – ухудшается (развитие флегмоны, перитонита).

Внезапное ущемление ранее не выявленных грыж: незаращенный влагалищный отросток брюшины, внезапная боль в области в типичных отхождения грыж.

Лечение: экстренная операция. В несколько этапов. Её проводят так, чтобы не рассекая ущемляющее кольцо, вскрыт гр.мешок, предотвратить ускользание ущемленных органов в бр.полость. Трудности возникают при диагностике рихтеровского ущемления и ущемления в одной из камер при многокамерной грыже (чаще пупочной иди послеоперационной). В последнем случае диагноз ставят на основании образования болезненного уплотнения в грыжевом содержимом, а также анамнестических данных об остром начале заболевания. При обзорном рентгенологическом исследовании органов брюшной полости можно обнаружить рентгенологические признаки острой кишечной непроходимости.

Лечение оперативное. Не вправлять, не вводить наркотики, спазмолитики! Не ставить клизму! В отличие от планового грыжесечения первоначально вскрывают грыжевой мешок, фиксируют грыжевое содержимое, степень жизнеспособности кишки оценивают после рассечения ущемляющего кольца. Признаками жизнеспособности кишки являются: восстановление цвета кишечной стенки, перистальтики, пульсации сосудов непосредственно у стенки

кишки. Изменение цвета стенки (цианоз или бледность) в сочетании с петехиальными субсерозными кровоизлияниями - признаки нежизнеспособности, странгуляционная борозда - признак некроза. При сомнениях в жизнеспособности кишки после введения в брыжейку 80-100 мл 0,25% раствора новокаина петлю кишки погружают и брюшную полость. После окончания выделения грыжевого мешка (через 15-20 жизнеспособности сохраняются, кишку необходимо резецировать. При резекции от макроскопически видимой зоны некроза необходимо отступить в оральном направлении на 40 см, в аборальном - на 20 см. После резекции анастомоз лучше накладывать по типу конец в конец узловыми швами.

При ущемленной паховой и бедренной грыже для выполнения резекции кишки обычно используют дополнительный срединный лапаротомный доступ. Пластику грыжевых ворот производят, как при плановом грыжесечении. Летальность при ущемленной грыже, сопровождающейся некрозом кишки, может достигать 15-20%. Это обстоятельство диктует необходимость планового грыжесечения даже у больных старческого возраста.Флегмона грыжевого мешка возникает в результате некроза кишки в ущемленной грыже и последующего перехода воспалительного процесса с грыжевого мешка на ткани

брюшной стенки.Диагноз при длительных сроках ущемления (более 3- 5 дней)

и типичных воспалительных изменениях окружающих грыжевой мешок тканей не вызывает затруднений. При обзорном рентгенологическом исследовании органов брюшной полости обнаруживают множественные тонкокишечные уровни жидкости.

Лечение оперативное: срединная лапаротомия, резекция петель кишки, наложение межкишечного анастомоза. После ушивания срединной лапаротомной раны производят разрез кожи над грыжевым выпячиванием и удаляют грыжевой мешок единым блоком с некротизированными петлями кишки. Пластику грыжевых ворот не производят, сшивая лишь апоневротические ткани.Прогноз часто неблагоприятный.

Ложное ущемление грыжи. При острых заболеваниях органов брюшной полости экссудат, попадая в грыжевой мешок, может вызвать в нем развитие воспалительных изменений. Обычно через 5-7 дней после операции по поводу разлитого перитонита, обусловленного острыми воспалительными заболеваниями червеобразного отростка, желчного пузыря, прободной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, когда состояние больного улучшается, он начинает жаловаться на болезненное выпячивание в области грыжевых ворот. Местно - почти типичная картина ущемления: болезненное уплотнение, невправимое, кашлевой толчок отрицателен. При рентгенологическом исследовании органов брюшной полости признаков непроходимости кишечника не обнаруживают.

Лечение оперативное. После вскрытия грыжевого мешка производят пластику грыжевых ворот.Невправимая грыжа обусловлена развитием спаек между грыжевым содержимым и стенками грыжевого мешка. Грыжевое содержимое не удается вправить в брюшную полость, иногда больных беспокоит тянущая боль в области грыжевого выпячивания с иррадиацией в поясницу. Невправимыми чаще являются послеоперационные и пупочные грыжи.

2. Паратопластический синдром:
Любая клинико-анатомичемкая форма рака легкого может сопровождаться и даже первоначально проявляться различными паранеопластическими синдромами, не свзанными с метастазами. Это иммунная реакция организма на а/г опухоли. Развивается при злокачественных опцухолях легких, щитовидной железы, ПЖ, простаты. При раке легкого яркие проявления особенно при низкодифференц-ом раке.
-синдромы связанные с гиперпродукцией гормонов (адренокортикотропного-синдром Кушинга, антидиуретического-повышение На, паратиреоидного-снижение Са, эстрогенов, серотонина, мелоноподобного гормона)
– мигрир.п/кож.тромбофлебит-различные варианты нейро и миопатии.
-своеобразные дерматозы-нарушение жирового обмена.-артралгический сдр
-ревматоидный-гипертрофическая остеоартропатия
–гинекомастия, анемия (снижение выработки Эр-в, Тром-пения, эозиноф-лия до 40%крови и плевр.выпоте).

Клиника исчезает при хир.лечении.

Билет №26.

1. Паховые грыжи:

Анатомия пах.области: верх – перед верх ость подвзд.кости, , нижн - пупарт.связка, медиальн – латеральн.край прямой мышцы живота, слои – кожа, под/кожн клетч-ка, поверх.фасция, апоневроз наруж.кос.м-цы живота, внутр.косая м-ца, попереч.фасция, предбрюшин.клетчатка, брюшина. У женщин мышцы толще, чем у мужчин. Латеральная ножка к лонному бугорку, медиальная – к лонному сочленению. Отверстие между ножками – наружное отверстие пах.канала, середина пупарт.связки – в попереч.м-цы – внутреннее отверстие пах.канала. Стенки – передняя: апоневроз наруж.м-цы живота, задняя: поперечная м-ца, верхняя – наруж.край внутр.косой и поперечн, снизу пупарт.связка. У мужчин пах.канал шире чем у женщин. Частота 80-85%, чаще правосторонние. Классификация: косые (у молодых) через наружную пах.ямку, и прямые через медиальную пах.ямку, скользящие пахов.грыжа – одна из стенок гр.мешка орган, частично покрытый брюшиной (МП, слепая кишка), также приобретенные, врожденные. Клиника: анамнез, внезапное появления грыжи в момент физ.напряжения или постепенное развитие грыжевого выпячивания. Появление выпячивания при натуживании в вертикальном положении тела больного и вправление в горизонтальном. Боли в области грыжи, в животе чувство неудобства при ходьбе. Осмотр: асимметрия пах.областей, выпячивание – размеры, форма, пальцевое исследование в горизонтально положении после вправлении содержимого гр.мешка. имптом кашлевого толчка, исследование органов мошонки, семенного канатика. У женшин осмотр и пальпация,т.к. в пах.канал пальпировать практически невозможно.

Косая: в молодом возрасте, опускается в мошонку и бывает односторлонней, задняя стенка хорошо выражена, кашл.толчок сбоку со стороны глубокого отверстия пах.канала, гр.мешок в элементах сем.канатика – его утолщение.

Прямая: у пожилых, округлое грыж.выячивание округлой формы у медиальн.части пах.связки, двусторонняя, при пальпации зад.стенка ослаблена, кашл.толчок против наружного отверстия пах.канала. Гр.мешок кнутри от семенного канатика.

Скользящая: не имеет четких признаков. Большая грыжа с широкими гр.воротами, у пожилых, диагностика ирригоскопия, цистография. Лечение: хирургическое, пластика пах канала. Под мест.обезболиванием. принципы: ликвидировать гр.мешок, ушить грыж.отверстие. Этапы: 1. Выделение гр.мешка. 2. Вскрытие, просмотр гр.содержимого. 3. Все органы вправляются в бр.полость.4. У шейки под контроле глаза прошивается лигатура и перевязывается. 5. Укрепление стенки пах.канала (передней, задней).

2.Рубцовые стриктуры пищевода после химического ожога:

Билет№27

Билет№ 1.Бедр.грыжирасполагаются на бедре в обл.скарповского треугольника под паховой связкой,кнаружи от лонного бугорка, редко большие,склонны к ущемлению. М.д паховой связкой и костыми таза расположено простр-во, которое разделяется подвздошно-гребешковой связкой на 2 лакуны: мышечную и сосудистую. В мышечной лакуне подвздошно-поясничная м-ца и бедренный нерв. В сосудистой лакуне бедренная артерия и вена. М.д веной бедренной и жимбернатовой связкой есть промежуток, заполненный волокнистой соед тканьюи л.у Пирогова-Розенмюллера. Этот промежуток называют бедренным кольцом, через которое выходит бедренная грыжа. Границы бедренного канала: сверху – паховая связка, снизу – гребешок лонной кости, снаружи бедренная вена, к середине – жимбертанова связка. В норме бедренного канала не сущ-ет. При формировании грыжи образуется бедренный канал, наружным отверстием которого-овальная ямка(на широкой фасции бедра). Грыжевой мешок продвигает впереди себя предбрюшин.клетчатку и лимф.узел Пирогова-Розенмюллера,и выйдя располагается в овал.ямке кнутри от бедр.вены. Грыж.мешок покрыт:жир.клетчаткой, повер хност.фасцией,кожей. Содержание: петля тонк.кишки,сальник,реже сигмовидная или слепая.Грыжи сосудистой лакуны диагностируют на операции, редко бывают грыжи мышеч.лакуны.

Клиника 3стадии.1)Начальная:клинически трудно выявить,грыж.выпячивание не выходит за пределы внутр.бедр.кольца. Может быть пристеноч. ущемление кишки 2)Канальная:выпячивание в обл.сосудист пучка не выходит за пределы поверхн. фасции,не проникает в подкож.клет-ку скарповского треугольника. 3)Полная:грыжа проходит весь бедренный канал и выходит через его наружное отверстие в подкож.клет-ку.

Ds1)и2) Диагноз начальной и канальцевой грыжи ставится на основании:боль в паху, в ниж.отделе живота, верх.отделе бедра, усиливающиеся при ходьбе,физ. нагрузке,перемене погоды,которая возни кает в рез-те кратковрем.частич. ущемления содержимого во внутр. отверстии бедр.канала. Характерным признаком полной бедренной грыжи: грыжевое выпячи вание в обл.бедренно-пах.сгиба как полусферич.образование небольших размеров под паховой связкой, появляется в вертикальном положении, натуживании, при вправлении исчезает,иногда с урчанием. Тимпанит над ним-признак кишки с газом. Симптом кашлевого толчка бывает+даже в начал.стадии.

Лечение Лечение:хирургическое1.способ Бассини: разрез парал-но и ниже паховой связки над выпячиванием. Высокое выделение, вскрытие мешка.Прошивают высоко и отсекают.Ворота закрывают сшиванием паховой и лонной связки(Купера)2-4 шва. Ушивают бедр.канал сшиванием серповид.края широкой фасции и гребенчатой фасции. 2.Паховый способ по Руджи:разрез как при паховой грыже, вскрывают апоневроз наруж.косой мышцы, обнажают паховый промежуток и рассекают поперечную фасцию в продольном направлении.Выделяют шейку мешка и выводят его из бедрен.канала,вскрывают, прошивают и удаляют. Закрытие ворот-сшивание внутр.косой,пперечной мышц, верх.края попереч.фасции с лонной и паховой связками.При необходимости внутр.отверстие пахового канала ушивают до нормальных рамеров.Пластика передней стенки пах.канала путем дупли катуры апоневроза наруж.косой мышцы.