Принципы лечения язвенных гастродуоденальных кр-й.

В лечении существует 4-е направления: 1. активная хир. тактика – операция на высоте кр-я; 2. выжидательная тактика – остановка кр-я, консер. терапией, операция по показаниям в холодном периоде, срочная операция при неэффективности консервативной; 3. активная консервативная тактика по определ. показаниям; 4. консер. тактика.

Строгий постельный режим. При выборе метода лечения необходимо оценить данные эндоскопии интенсивность кровотечения его длительность, общее состояние и возраст пациента. Консервативная: профилактика и лечение шока, подавление продукции HCl и пепсина введением блокаторов Н2-рецепторов, холинолитиков, антацидов, уменьшение кровоснабжения слизистой введением вазопрессина, промывание желудка холодной водой. ИТ – нормализация гемодинамики – восполнение ОЦК, улучшение микроциркуляции, предупреждение вн. сос. агрегации, микротромбозов, коррекция ВЭБ, КОС. Срочная операция показана больным у которых консервативные мероприятия и переливания крови не позволили стабилизировать состояние больного, больным с рецидивирующим кр-ем, длительным язвенным анамнезом. Показания к срочной операции: 1) кровотечения тяжелой степени независимо от хар-ра язвы; 2) кровотечения средней степени тяжести в сочетании с другими осложнениями язвенной б-ни(пилородуоденальный стеноз, каллезный, пенетрирующие язвы); 3) неостанавливающиеся кровотечения под влиянием консервативной терапии в течение 6-8ч; 4) повторные кровотечения. Метод выбора резекция желудка по Бильрот2 в модификации Гофмейстер-Финстерера или Бильрот1.

Спонтанный пневмоторакс.

Возникает вследствие разрыва субплевральных кист или тонкостенных эмфизематоз.булл, наблюдающихся при отсутствии других изменений в легком. Редко обусловлен прорывом в плевру туберкулезных каверн, разрушением стенки бронха опухолью. Разрыв кисты (буллы) может происходить из-за повышение вн-лег давления при физ.напряжении, во время приступа кашля. Клиника: при прорыве в ограниченную спайками часть плеврал.полости больные не отмечают нарушений, если кол-во воздуха не превышает 5-15% ее объема. При поступлении большего кол-ва воздуха развивается типичная картина:отсрые колющие или тянущие боли в легком, одышка, усилив.при нагрузке, кашель. При объективном обследовании виден цианоз кожи лица, кистей рук, при тяжелых расстройствах дыхания ему сопутствуют бледность, холодный пот, тахикардия. При перкуссии тимпанит, аускультации - ослабленное дыхание. При наличии клапан.мех-ма в стенке лопнув.кисты или буллы развивается напряженный пневмоторакс. При спонтанном пневмотораксе – при небольшом бессимптомном(5-20% плевральной полости) спец.лечения не надо, если необходимо ускорить эвакуацию воздуха производят 1-2 плевр.пункции. При неэф-ти дренирование плевр.полости на 2-3 дня и постоянная аспирация воздуха. Денаж во 2-3 м/реб по сред-ключ линии с помощью троакара и подсоединение к вакуум-системе с разрежением 15-30см.вод.ст. и клараном из перчатки. Для предупр-я инфицирования плевры в плевральную полость вводят а/б или антисептики. Неэф-но – торакотомия и ушивание дефекта.

Билет№23

1. Классификация, клиника ОКН.

Врожденная (атрезия, неполный поворот кишки, синдром Ледда –заворот не полностью повернувшейся тонкой кишки и перегородки или атрезия 12пк), аганглиоз), приобретенная – динамическая (спастическая и паралитическая) механическая – странгуляционная (инвагинация, заворот, ущемление, узлообразование) обтурационная (закупорка, перегиб, рубцовое сужение, инвагинация) спаечная.

Клиника: первый период – первые12ч - схваткообразные боли режущего хар-ра начинаются внезапно, могут исчезать на некоторое время, рвота – при высокой бывает многократной и не приносит облегчение, при низкой рвота редкая и в раннем периоде заболевания может отсутствовать; второй период(12-24ч) - асимметричное вздутие живота(особенно при толстокишечной непроходимости), однако, при высокой может отсутствовать в зависимости от локализации возможно вздутие различных участков живота (перекошенный живот), при динамической паралитической непроходимости вздутие живота равномерное, при механической видимая на глаз перистальтика; появляется напряжение м-ц и симптом ЩБ; шум плеска, гипопротеинемия, повыш-я лейкоцитоз; третий период – более 24ч, перитонит прогрессирует, появляется выпот в бр полости, частый малый пульс, постоянная боль в животе. Задержка стула и газов, при низкой задержки стула может и не быть; общее состояние тяжелое, больные беспокойны, при осложнении характерны выраженная тахикардия и низкая АД, язык сухой, покрыт желтым налетом.. Симптом Валя(при завороте слепой кишки) – пальпируется растянутая в виде баллона петля кишки. (+) симптом Кивуля – при перкуссии над этой кишкой темпанический звук с металлическим оттенком. В поздние сроки регидность брюшной стенки(+с-м Мондора). Бурная перистальтика в первые часы, более хар-я для обтурации.. при перкуссии живота высокий тимпанит, шум плеска. Иногда при пальцевом исследовании прямой кишки можно обнаружить причину непрохода + положительный с-м Обуховской б-цы(баллонообразное расширение ампулы прямой кишки – ослабление тонуса сфинктера ее).

2. Острый гангренозный абсцесс легкого:

гангренозный абсцесс – гнойно-гнилостный некроз участка легочной ткани, но имеющий склонность к секвестрации и отграничению от пораженных участков легочной ткани, что является свидетельством более благоприятного, чем гангрена, течения заболевания. Клиника 2 периода до прорыва и после прорыва абсцесса в бронх: инфекционно-токсический синдром – высокая Т, тахикардия, потливость, озноб, ухудшение аппетита, потеря Мтела. Отделение гнойной мокроты – зловонная, обильная. Изменение в периф.крови – Лей-з, повышение СОЭ. Боли в боку при глубоком вдохе, кашле. На Rg-плотная тень разных размерова. Второй период – состояние больного улучшается, опорожнение о гноя идет медлено, гной попадая в бронхи – гнойный бронхит с обильным образование мокроты. Диагностика: жалобы и анамнез, Перк: ослабленное дыхание, укорочение перк.звука, аускульт: шум трения плевры, Бронхоскопия, Rg-графия в пр и бок проекции, бронхография. Лечение в спец.торак.отделении. Комплексное. Терапевт: А/б терапия – предпочтит-е по бак исслед-ю мокроты и гноя. Препараты выбора: полусинтетич-е аналоги пенициллина(ампициллин, оксациллин, ампиокс, карбенициллин); цефалоспорины, аминогликозиды(гентамицин, тобрамицин),линкомицин. целесообразны сочетания их. Эффективным средством для лечения неклостридиальной анаэробной инфекции явл-я метронидазол в суточной дозе 1-1,5-2. Диоксидин – а/б препарат широкого спектра. Действует на штаммы бактерий, устойчивые к а/б, в т.ч на патогенные анаэробы. Его вводят в полость в виде 1% р-ра или в/в в суточной дозе 600-900мг(0,5% р-р диоксидина разводят в 5% р-ре глюкозы или 0,9% р-ре натрия хлорида до концентрации 0,1-0,2%). Эффективно введение а/б в легочную артерию, но это сложно. Возможно локальное введение путем чрезгрудной пункции или чрезгрудной катетеризации. 2)Иммунная терапия(по показаниям). Специфическая сыворотка, донорская плазма, гамма-глобулин и др. 3) Санация ТБД (ингаляции, бронходилататоры, отхаркивающие, массаж, ЛФК, постуральный дренаж, лечебные бронхоскопии) 4) Дезинтоксикационная терапия: гемодез в/в, гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез. 5) В тяжелых случаях: ГБО, УФО крови. 6) Гемотрансфузии. Дополнительное парентеральное питание из расчета 1-1,5г белка и 15-20ккал/кг массы. Белковые гидролизаты, АК смеси по 800 мл через день. 7) Физиолечение после снижения Т: УВЧ, микроволны, электрофорез. 8) Д набл-е в течение 1 года после выписки. Лечение в санатории.

Хирургич: 1Пневмонэктомия – гигант.гангренозный абсцесс. Хирургическое лечение: чрезгрудные пункции, микрокатетеризация и дренирование полости деструкции, пневмотомия. Чрезгрудная пункция абсцесса – показания – периферические абсцессы диаметром более 5 см с недостаточным бронхиальным дренажем и блокированные абсцессы. Выбор места пункции по данным рентгеноскопии. Используют набор инструментов для пункции. Отличие заключ-я в медленном продвижении иглы в легочную паренхиму до ощущения провала в полость абсцесса. При аспирации в шприц поступает густой гной, его аспирируют и полость промывают р-ром антисептика. Перед удалением иглы вводят а/б. Пункции ежедневны до получения отчетливого клинич-го эффекта и полного восстановления бронхиального дренажа. В полость абсцесса можно ввести по проводнику пластиковый катетер. Чрезгрудное дренирование абсцесса легкого: показания – периферические абсцессы диаметром 8-10см и более с нарушенным бронхиальным дренажом, содержащие густой гнойный детрит и мелкие легочные секвестры. Кроме набора инструментов для пункции, необходимы скальпель, ножницы, троакар, дренажная трубка, иглодержатель и кожная игла. Применяют пункционную иглу и троакар с сантиметровыми метками, которые предварительно наносят напильником. Пунктируют абсцесс иглой с метками. По меткам определяют глубину. Иглу извлекают Готовят дренажную трубку(конец ее обрезают под углом 45 градусов, острый выступ на конце закругляют, отступив 1,5-3см от конца делают 1 или 2 боковых отверстия величиной не более трети окружности трубки. Отступив от бокового отверстия на толщину меток на игле накладывают циркулярную лигатуру). Делают разрез кожи длинной 1,5 см, подкожной клетчатки и грудной фасции. Делают торакоцентез и дренируют, промывают полость. Дренаж к аппарату Боброва или помещают в стерильную повязку.

Билет№24