N - pегионарные лимфатические узлы

Билет № 26

1. О. и хр. парапроктит.

Восп околопрямокишечной клетчатки. В рез попад в клетчатку патоген м/ф (киш пал, стаф, гр – м/ф, гр +). Пути попад м/о: из анальных желез откр в анальные крипты ( в рез восп процесса выводной проток железы перекрывается и обр абсцесс, кот прорыв в клетчатку); травмы слизистой прямой кишки; геморрой; анальные трещины; бол крона…м/б вторичным, при переходе воспаления с органов малого таза. Гной по клетчатке может распр разнообразно и открываются свищи ч/з кожу наружу.

Клиника. Острый – быстрое развитие, интенсив боли в обл промежности и заднего прохода, повыш темп, озноб, недомогание, гол боли, снижение аппетита. м/б задержка стула, тенезмы, дизурические явления. По мере скоп гноя боли усиливаются, стан дерг, пульсир. Может прорываться в прямую кишку, в смеж клетчат простр, ч/з кожу промежности. Выделяют: подкожный (при осмотре выбухание и отечность кожи вблизи ануса, деформ анал отверстия, при пальп болез и флюктуация), седалищно-прямокишеч (общие признаки, боли в глубине промежности, прямой кишке, острые, пульсир, усил при кашле, дефекации. Дизурия. Ч/з 5-7 дней отечность и гиперемия над местом гнойника. Асимметрия ягодиц, сглаж полулун складки); подслизистый (боли умерен, усил при дефекации, темп субфебрил, пальп выбух в просвет кишки); тазово-прямокишеч (темп субфебр, ломота, озноб, потеря аппетита, тупые боли внизу живота); ретроректальный (интенсив боли в прямой кишке, усил при дефек, сидении, надавл на копчик, иррадир в бедра, промеж. Пальп выбух на задней стенке кишки). Лечение – хирургическое. Вскрытие, дренир, санация. Опер под наркозом. В осн полулунный разрез. Для ликвид криптита приведшего к парапроктиту осущ парез сфинктера (сфинктеротомия или дюрантный раствор новокаина в сфинктер (новокаин в косточ масле).

Хронич – после острого, проявл наличием свища прямой кишки. Свищ м/б полным и неполным. Полный имеет два и более отверстий. Выделяют интрасфинктерный (канал кнутри от сфинктера), транссфинктерный (часть ч/з сфинктер), экстрасфинктерный (в клетчат простр и откр на коже). Клиника: выделяемое колич гноя зав от размера затека. При широком свищ ходе м/б выделение кала и газов. Хар ремиссии и обострения (закрытие свищ хода и скоп гноя). Лечение – консерв и хирургич. Консерв – сидяч ванны после дефекации, промывание свища антисептиками, введение а/б, микроклизмы к колларголом. Это скорее предопер этап. Хир – радикально. Интрасф – иссечение свища в просвете прям кишки, клиновидно вместе с клетчаткой и кожей. Транс – иссеч в прям кишке с ушиванием глубоких слоев раны или без него. Экстра – различ опер с иссеч свищ хода и ликвид внутр отверстия свища. Неполные свищи иссек в просвете прям кишки.

2. о. аппендицит у детей. Лечение: хирургическое. способы обработки культи - контузионно-инвагинационный, лигатурный, погружной.

Задача: механическая кишечная непроходимость! Илеоцикальная инвагинация? Лечение: клизма, спазмолитики, фиброколоноскопия, иригография, рентген.

Билет №25

1. Механическая кишечная непроходимость. Виды – обтурационная, странгуляц, инвагинационная (обтур + странг). Патогенез: предрасп – врожд и приобр анатомич изменения в брюш полости, наруш двигате функции кишечника, наруш режима питания. Производящие факторы – повыш внутрибрюш давления, перегрузку пищевар тракта. Клиника: схваткообразные боли, рвота, гиперперистальтика, задержка стула и газов. При высокой непрох рвота многократная, не приносит облегчения, может носить фекалоидный характер. При высоком – по началу задержки стула и газов нет. Общее состояние обычно тяжелое – беспокойное, вынужденное положение, язык сухой, желтый налет. Вздутие живота может отсутствовать. С-м Валя – фиксир и раздутая петля кишки при пальп, с-м кивуля – перкуторно тимпанич с металич оттенком звук, с-м мондора – ригидность брюш стенки. На рентгене чаши клойберга. Узи. Лаб – сгущение крови, повыш гемотокрита, эритроцитов, увел соэ, м/б лейкоцитоз. Стадии – комп (органы не повр), субкомп (менее 2х), декомп.

Лечение: консервативное при обтурац непрох – аспирация желуд и кишеч содерж, сифонные клизмы, ганглионарная блокада, в/в стим кишечника – неостигмин, паранефральная блокада. Если до 2 ч не получилось – хирургическое. Принципы – ликвид механич препятствия, при тонкокишеч – полное вплоть до резекции кишки с наложение межкишечных анастомозов. Удаление некротизир или подозрит на некроз участков. Разгрузка дилатир участка кишки способ восстанов микроцирк, тонуса и перестальтики. Послеопер терапия как консерв.

2. кисты и свищи ПЖЖ. Причины: 1. Врожденные – пороки развития ткани и протоков, 2. Приобрет – а) ретенционные – в рез стриктуры вывод протоков железы, закупорки просвета опух, камнями, б) дегенерационные – при панкреонекрозе, травме, опух, кровоизл, в) пролиферац – полостные новообр, цистоаденомы, г) паразитарные кисты – эхинококк. Истинные – эпит выстилка, больших размеров. Ложные – стенки уплотненная брюшина и фиброз ткань, грануляц ткань, полость заполнена жидкостью. Клиника: кисты неб размеров могут протекать бессимптомно. С-мы когда киста сдавливает соседние органы. Частые симптомы – боли в верх половине живота, диспепсич явл, наруш общего сост, слабость, похудание, периодич повыш темпер, наличие пальпир опух образов. Боли м/б тупыми пост или приступообр. Вынужд коленно-локтев положение. Тошнота, рвота, диспепсич явл. Диагностика – узи, в крови повыш колич ферментов ПЖЖ, кт, рентген. Лечение: хирургическое. Радикальная опер – резекция пораж участка или экстирпация кисты возм при неб кистах. При псевдокистах дренир операции. При расп в хвосте – чрезжелудоч цистогастротомия, кот закл в созд соустья м/д кистой и желудком. При локализ в головке – трансдуоденальная цистодуоденостомия – анастомоз м/д кистой и 12п кишки. При гигантских – анастомоз м/д кистой и выключ по ру петлей тощей кишки. При разрывах кисты, ослож перитонитом, септич сост, операция марсупиализации – наруж дренир кисты путем подшив ее стенок к париет брюшине и коже.

Свищи. Патологич сообщения протоков пжж с внеш средой или внутр органами. Чаще после травмы живота, операции, о. панкреатит, пенетрации и прободение пжж. Клиника – для наружных – выделение панкреатич сока ч/з наруж отверстие. Ухудшение сост при выделении большого количества сока. Диагностика – панкреатич содержимого в выделяемом. Фистулография. Лечение: неполные закрываются при консерватив лечении. Для сниж секретор актив железы примен цитостатики, спазмолитики, спец разгруз диета. Местное – дренаж, аспирация содержимого и промывают свищ слабым раствором молоч кислоты для инактив протеолитич ферментов. Хирургич – иссечение свища, вшиваание сформир свища в желудок или тонкую кишку, иссечение свища с одномоментной резекцией пораж патологич процессом дист отд пжж.

Задача: пилоростеноз, декомпенсированный ( так как 24 часа). Оперативное лечение. 5 дней подготовительного периода. Бильрот 1 и 2. Лечениедекомпенсированного и субкомпенсированного пилоростенозов оперативное – резекция желудка. Предоперационная подготовка та же, что и у больных с каллезно-пенетрирующими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, с добавлением промывания желудка 2 раза в сутки (утром и вечером) кипяченой водой, подкисленной соляной кислотой. Ведение больных в послеоперационном периоде то же, что и при каллезно-пенетрирующих язвах.

Билет № 24

1. Осложнения аппендицита. Аппендик инфильтрат - конгломерат плотно спаянных др с другом восп измененных тканей включ сам аппендикс, сальник и тонкую кишку, слепую кишку. Имевшиеся боли в животе стихают, состояние улучшается, температура субфебрильная. Пальпируется малоподвижное, малоболез опухолевид образование. Занимает всю правую подвздошность. Умеренный лейкоцитоз, нейтрофил сдвиг. Возможны 2 варианта течения – разрешение и абсцедирование. При абсцедировании – ухудшение состояния больного, лихорадка гектического характера, нарастает лейкоцитоз, инфильтрат увеличивается становится болезненным, гнойник может прорваться в брюшную полость-перитонит. Диагностика – узи. Лечение инфильтрата – консервативное – а/б терапия, диета, иммунотерапия. Обычно рассасывается и ч/з 3-6 месяцев аппендэктомия. При нагноении – оперативное лечение. Восстановление анатомич соотнош (рассоед спаек) – острым путем. Мобилизация червеобр отростка острым путем. Отсечение отростка брыжейки и ее лигирование с прошиванием. Тщательное выделение основания отростка. Отсечение культи и перитонизация. Санация брюшной полости, дренирование.

2. рак пищевода. Локализация: рак верхнегрудного и шейного отделов (особенно мучительно, жалуются на ощущение инород тела, царапанье, жжение во время еды, срыгивания, поперхивания, приступы асфиксии), среднегрудного отделов (дисфагия, симптомы прорастания в соседние органы, медиастениты, свищи, кровотечения), нижней трети (боли в эпигастр обл, иррадир в левую половину грудной клетки и симулир стенокардию).

Один из наиболее ранних и главных симптомов рака пищевода – дисфагия (нарушение глотания). Она связана с направлением роста опухоли: при экзофитном росте опухоли дисфагия появляется сравнительно быстрее, чем при эндофитном. При собирании анамнеза обращает на себя внимание тот факт, что появившееся расстройство глотания медленно, но неуклонно прогрессирует.

В начале заболевания у большинства больных общее состояние остается удовлетворительным, хотя у некоторых к моменту появления дисфагии обнаруживается потеря веса.

К другим первичным местным симптомам рака пищевода относятся боль и неприятные ощущения, возникающие за грудиной при проглатывании пищи. Это объясняется травмированием воспаленной стенки пищевода около опухоли и спазмом. К ранним местным признакам относят также чувство полноты за грудиной при глотании горячей пищи.

При прорастании и сдавлении опухолью возвратного нерва появляется охриплость голоса, свидетельствующая о запущенной стадии рака и локализации его в верхнем отделе пищевода. Общий симптом рака пищевода различных локализаций – истощение и прогрессирующее похудание.

В поздних стадиях развития опухоли, особенно при наличии метастазов, в крови отмечаются выраженная анемия, лейкопения, сдвиг лейкоцитной формулы влево, а также токсическая зернистость нейтрофилов.

В ранней диагностикерака пищевода решающее место принадлежит рентгенологическому исследованию. Наличие спазма на определенном участке пищевода заставляет подозревать наличие патологического процесса и обязывает к повторным рентгенологическим исследованиям.

По данным рентгенологического исследования можно судить о протяженности поражения и локализации опухоли по отношению к стенкам пищевода. При неясных случаях показано тщательное эзофагоскопическое исследование.

Общепризнанным методом хирургического лечения рака пищевода является широко применяемая в хирургии резекция пищевода.

Противопоказанияк радикальному хирургическому лечению рака пищевода:

1) отдаленные метастазы в шейные и надключичные лимфатические узлы;

2) вовлечение в раковый процесс бронха, возвратного и диафрагмального нервов, ствола симпатического нерва;

3) декомпенсация сердечно-сосудистой деятельности в связи с органическими заболеваниями сердца и гипертонической болезнью.

Для доступа к кардиальному отделу желудка и нижнему отделу пищевода в настоящее время применяют следующие способы: плевральный, чресплеврально-брюшинный, брюшинный, чрезбрюшинно-плевральный. Если опухоль распространилась на дно желудка, для обходного анастомоза используют петлю тонкой кишки.

Задача: геморрой на 3, 7 и 11 часах вероятно. Пальцевое исследование, фиброколоноскопия.

Билет № 23

1. Особ клиники острого аппендицита у детей, стариков, беременных. Дети – быстрое развитие деструктив проц, разлитого перитонита в след плохо развитого сальника, преоблад боли схваткообр характера, многократная рвота, понос, температура 39-40, тяж интоксикация, напряжение мышц брюшной стенки. Бурное течение. Старики – стертое течение. Боли выражены незначительно, температура нормальная, защитное напряжение мышц бр стенки слабо выражено, в крови незначит изменения – неб лейкоцитоз, сдвиг влево. Быстрое развитие деструкции, поздно поступают в хир отделение, частые осложнения. Беременные – в первой половине ничем не отличается. Во второй половине смещение слепой кишки и отростка увелич маткой и приводят к изменению локализации болей. Не обращают внимания на них. Рвота также не отмечает у них беспокойства. Напряжение мышц брюш стенки в первой половине выражено хорошо но в поздние сроки трудно выявить. Симптом Щ-Б выражены хорошо. Нередко принимают за угрозу выкидыша. Оперируют.

2. Рак молочной железы. Классификация: Т-первичная опухоль

Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ), неинфильтрирующая интрадуктальная карцинома или болезнь соска Педжета без определения опухоли.

Т0 - опухоль в молочной железе не определяется.

T1 - опухоль 2 см или меньше в ее наибольшем измерении.

T1a - без фиксации к подлежащей грудной фасции и/или мышце.

T1b - с фиксацией к подлежащей грудной фасции и/или мышце.

T2 - опухоль более 2 см, но не более 5 см в ее наибольшем измерении.

Т2а - без фиксации к подлежащей грудной фасции и/или мышце.

Т2b - с фиксацией к подлежащей грудной фасции и/или мышце.

Т3 - опухоль более 5 см в ее наибольшем измерении.

Т3a - без фиксации к подлежащей грудной фасции и/или мышце.

Т3b - с фиксацией к подлежащей грудной фасции и/или мышце.

Т4 -- опухоль любых размеров с прямым распространением на грудную стенку или кожу.

Т4а - с фиксацией к грудной стенке.

Т4b - с отеком, инфильтрацией или изъязвлением кожи молочной железы (включая "лимонную корку") или "дочерними" узелками (сателлитами) на коже той же железы.

Т4с - сочетание вышеуказанных вариантов.

М - отдаленные метастазы

М0 - нет признаков отдаленных метастазов.

М1 - имеются отдаленные метастазы, включая поражение кожи за пределами железы.

Клиника: При больших размерах опухолей молочной железы могут, появляется такие симптомы как:четкое прощупывание опухоли при прижатии ее к грудной клетке; смещение опухоли при потягивании за сосок; утолщение кожи ареолы вследствие поражения опухолевыми клетками лимфатического сплетения подареолярной зоны, то есть области под соском; образование поперечной складчатости вместо продольной при захватывании молочной железы двумя пальцами справа и слева; дрожание опухоли если слегка поколотить по середине опухолевого процесса; гладкая натянутая кожа над опухолью при сжимании кожи по диаметру над опухолью. Также при разных видах рака молочной железы наблюдаются определенные симптомы, которые женщина может заметить сама. Например, при узловом раке может, проявляется пастозность кожи (то есть синюшность или желтушность кожи по сравнению с нормальной кожей), симптом лимонной корки – это кожа приобретает вид похожий на кожуру лимона или апельсина, также над опухолью может образоваться язва, то есть кровоточащая рана. При отечно-инфильтративной форме рака может наблюдаться гиперемия (покраснение), отек, увеличение молочной железы. При панцирном раке может наблюдаться уплотнение кожи над опухолью, уменьшение молочной железы ее сморщивание и подтягивание к верху. При маститоподобном раке молочной железы может подняться температура, и симптомы похожи на мастит (уплотнение, покраснение, боли в молочной железе).

Лечение: хирургическое, комбинированное (операция + лучевая терапия или лекарственная), комплексный (операция + лучевая+ лекарственная + гормональная). Выбор метода или методов лечения зависит от: возраста пациента;

характеристики первичной опухоли (локализация, размеры, наличие метастазов в подмышечных лимфатических узлах);

гистологической структуры опухоли;

Представительства гормональных рецепторов в опухоли уровня экспрессии рецепторов эпидермального фактора роста; наличия сопутствующих заболеваний.

В стадии IA (Т1N0M0 ) обычно проводится резекция молочной железы или удаление собственно опухоли с частичным или полным удалением подмышечных лимфоузлов. В дальнейшем проводится лучевой терапией на оставшуюся часть молочной железы и лимфатических узлов. У больных с высоким риском местного рецидива и метастазирования проводятся курсы химиотерапии.

В стадии IIA обычно проводится радикальная мастэктомия по Маддену или мастэктомия по Пейти-Дайсену. Иногда бывает возможной органосохраняющая операция с удалением лимфоузлов и послеоперационной лучевой терапией на молочную железу. В послеоперационном периоде проводится иммунопрофилактика.

В стадии IIB (Т2N0M0) помимо радикальной мастэктомии и лучевой терапии применяется химиотерапия по схеме CMF (6 курсов с интервалом 3 недели). Лучевая терапия может помимо послеоперационного также и предоперационное облучения.

В III и IV стадии проводится длительная предоперационная лучевая терапия на молочную железу и зоны регионарного метастазирования, а также полихимиотерапия и гормонотерапия. При положительных результатах предварительного лечения (уменьшение опухоли на 50% и более) выполняется радикальная мастэктомия с возможным сохранением большой грудной мышцы.

При отсутствии возможности проведения оперативного вмешательства продолжается лучевая терапия и химиотерапия по специальным схемам.

После радикальной мастэктомии при III-IV стадиях необходимо проведение послеоперационной лучевой терапии на грудную стенку и надключичную область.

Гормонотерапия является компонентом комплексного лечения, которое проводится при первично распространенных формах рака молочной железы. Показанием к применению гормонотерапии в настоящее время является наличие повышенного содержания рецепторов эстрогенов и прогестерона в опухолевой ткани.

Для снижения уровня эстрогенов, стимулирующих рост клеток молочной железы, применяется двусторонняя овариоэктомия, либо лучевая кастрация, либо прием препарата Золадекс, терапевтический эффект которого сходен с овариоэктомией. Введение в практику антиэстрогенов стало вытеснять остальные гормональные препараты, т.к. дает неплохие результаты. Например, Тамоксифен (нольваденс, зитазониум) который применяется длительно. Он блокирует эстрогены на уровне рецепторов опухоли.