Выполнение инъекций и внутривенных инфузий

1. Противопоказания к выполнению инъекций:

• Поражение кожи и подкожно-жировой клетчатки любого характера в предполагаемом месте инъекции;
• Атрофия мышечной ткани;
• Флебит пунктируемой вены.

2. Оснащение:

• Чистая ветошь.
• Флакон с антисептиком для обработки кожи пациентов и рук персонала.
• Флакон с дезинфектантом для обработки ампул и других упаковок лекарственных инъекционных форм.
• Серильные ватные марлевые шарики в упаковке.
• Лекарственные формы для инъекций и инфузий.
• Пилочка для вскрытия ампул.
• Ножницы для вскрытия металлического колпачка флакона.
• Шприц вместимостью: 1,0 – 1,5 мл (для внутрикожных инъекций), 1,0 – 2,0 мл (для подкожных инъекций), 1,0 – 10,0 мл (для внутримышечных инъекций), 5,0 – 20,0 мл (для внутривенных инъекций).
• Системы для внутривенных инфузий.
• Инъекционные иглы: для внутрикожной инъекции – сечением 0,4 мм, длиной 15 мм (0415); для подкожной инъекции – сечением 0,4 – 0,6 мм, длиной 20 мм (0420 – 0620); для внутримышечных инъекций – сечением 0,8 мм , длиной 40 – 100 мм (0840 - 08100), для внутривенных инъекций – сечением 0,8 мм, длиной 40 мм (0840). Для набора лекарственного вещества: используются иглы сечением 0,8 мм и длиной 40 мм (0840). Для набора растворителя из флакона большого объема при работе со шприцом многоразового использования применяется игла – воздуховод.
• Дополнительно: для выполнения внутривенных инъекций – жгут, салфетка (на область наложения жгута при отсутствии одежды), клеенчатая подушечка. Для выполнения внутривенных капельных введений жидкостей – штатив для системы, лейкопластырь. Для внутривенных капельных введений жидкостей с использованием систем многоразового использования – стерильная игла воздуховод с мандреном длиной 200 мм, стерильная лекарственная игла (Дюфо), кровоостанавливающий зажим, зажим Мора.

5. Место введения:

· Верхний наружный квадрант ягодицы, область плеча, бедра (для внутримышечных инъекций).

· Средняя треть внутренней поверхности предплечья, верхняя треть наружной поверхности плеча (для внутрикожной инъекции).

· Наружная поверхность плеча, подлопаточная область, передняя брюшная стенка (для подкожной инъекции).

· Поверхностные вены локтевого сгиба, предплечья, кисти, области голеностопного сустава, свода черепа (для внутривенной инъекции и капельных инфузий).

Подготовительный этап выполнения манипуляции:

· Подготовить ампулы (флаконы) к набору лекарственного вещества, для чего: стерильным пинцетом взять стерильный шарик (из индивидуальной упаковки материал можно взять рукой), смочить его раствором дезинфектанта, обработать верхнюю треть ампулы, металлический колпачок и верхнюю треть флакона), надпилить шейку ампулы (вскрыть металлический колпачок флакона ножницами), вскрыть ампулу.

· Вскрыть упаковку шприца, собрать его. Одноразовый шприц собирается руками, многоразовый – с использованием стерильного пинцета.

· Набрать в шприц необходимое количество лекарственного препарата.

· Сменить иглу: в шприце одноразового применения снять иглу и заменить ее на другую с защитным колпачком рукой, в многоразовом – снять иглу рукой, затем стерильным пинцетом надеть иглу для введения лекарственного вещества.

· Проверить проходимость иглы, вытеснив воздух движением поршня, придерживая иглу за канюлю.

· Подготовленный для инъекции шприц одноразового применения с надетым на иглу колпачком поместить во вскрытую упаковку, многоразового использования – на внутреннюю часть его упаковки или в лоток со стерильной пеленкой.

· Усадить или уложить больного. Для внутривенных инъекций: наложить жгут выше места инъекции на 10-12 см (на салфетку или рубашку). Проверить наличие пульса на артерии ниже места наложения жгута.

· Обработать руки в перчатках антисептиком согласно инструкции по его применению.

· Взять стерильным пинцетом (при использовании индивидуальных упаковок – рукой) 2стерильных шарика и смочить их антисептиком. Одним из них обработать место инъекции: одной стороной - широко, другой – узко (при обработке визуально загрязненной поверхности используйте 2 шарика). Второй шарик оставить в левой руке. Для выполнения внутрикожной инъекции достаточно 1 шарика. Для внутривенной инъекции: взять стерильным пинцетом 3 стерильных шарика. Смочить их антисептиком. Попросить пациента несколько раз сжать и разжать кулак, одновременно обрабатывая инъекционное поле последовательно: вначале одним – широко, затем другим – узко движениями от периферии к центру и определяя наполнение вены. Третий шарик положить в область предполагаемой инъекции.

6. Выполнение внутрикожной инъекции:

• Взять шприц в правую руку, указательный палец положить на канюлю иглы, остальными охватить цилиндр сверху. Снять колпачок с иглы одноразового применения. Проверить еще раз отсутствие воздуха в шприце и проходимость иглы.
• Натянуть кожу в месте инъекции, охватывая предплечье (плечо) левой рукой снизу.
• Не меняя положения шприца в руке, держа иглу срезом вверх, осторожно введите ее на длину среза параллельно коже в верхние ее слои.
• Зафиксировать положение иглы, поместив большой палец левой руки на канюлю.
• Ввести препарат, надавливая на поршень пальцем правой руки. При правильно выполненной инъекции должна облазоваться папула в виде «лимонной корочки».
• Ивлечь иглу, не меняя положения шприца.
• Прикрыть место инъекции на 2-3 минуты сухим стерильным шариком.

7. Выполнение подкожной инъекции:

• См. п. 1 выполнения внутрикожной инъекции.
• Левой рукой собрать в складку треугольной формы обработанный участок кожи.
• Быстрым движением ввести иглу в основание складки под углом 45° наглубину 15 мм. Перед введением маслянных лекарственных растворов во избежание эмболии убедиться, что игла находится не в просвете сосуда, слегка потянув поршень на себя. Медленно ввести лекарственное вещество, надавливая на поршень пальцами левой руки.
• Быстрым движением извлечь иглу, приложив к месту шарик, смоченный антисептиком.

8. Выполнение внутримышечной инъекции:

• Взять шприц в правую руку, зафиксировав канюлю 5-ым пальцем, остальными охватить цилиндр.
• Фиксировать кожу в месте инъекции пальцами левой руки.
• Быстрым движением ввести иглу под прямым углом в ткани, оставив не введенными 0,5 – 1 см стержня иглы.
• Ввести лекарственное вещество, надавливая на поршень большим пальцем левой руки. Суспензии и маслянные растворы вводятся подогретыми до +38°С. Во избежание эмболии убедиться, что игла находится не в просвете сосуда, слегка потянув за поршень на себя.
• Иизвлечь иглу, приложив к месту инъекции на 2-3 минуты шарик с антисептиком.

9. Выполнение внутривенной инъекции:

• См. п. 1 основного этапа выполнения внутрикожной инъекции.
• Взять третий шарик в левую руку.
• Большим пальцем левой руки натянуть кожу в области инъекции и фиксировать вену.
• Не меняя положения шприца в руке, держа иглу срезом вверх (почти параллельно коже), проколоть кожу и расположить иглу параллельно вене.
• Продолжая фиксировать вену, слегка изменить направление иглы, осторожно пунктировать ее и продвинуть иглу по ходу вены. Должно возникнуть ощущение попадания в «пустоту».
• Потянуть поршень на себя. Появление крови в шприце свидетельствует о нахождении иглы в вене.
• Развязать жгут левой рукой.
• Повторно убедиться, что игла введена в вену.
• Не меняя положения шприца, движением поршня при помощи левой руки медленно ввести лекарственный раствор, оставив в шприце 1-2 мл.
• Прижав к месту инъекции третий шарик, смоченный антисептиком, извлечь иглу. Шарик оставить на месте инъекции на 3-5 минут.
• Положить на место инъекции сухой стерильный шарик (при необходимости наложить давящую повязку). При пункции вен локтевого сгиба согнуть руку пациента в локтевом суставе.

10. Внутривенное капельное введение жидкостей:

• Подготовить флаконы для инфузий.
• Вскрыть упаковку системы для однократного применения нестерильными (гигиенически чистыми) ножницами.
• Рукой извлечь систему из упаковки.
• Ввести во флакон лекарственную иглу системы и иглу воздуховода, зафиксировав их.
• Закрыть зажим системы.
• Перевернуть флакон и закрепить его в штативе.
• Заполнить систему лекарственным раствором: снять иглу для венепункции вместе с колпачком. Поместить ее между пальцами руки так, чтобы открытый конец колпачка был обращен к тыльной поверхности кисти, открыть зажим, развернуть капельницу в горизонтальное положение и заполнить ее на ½ объема, заполнить систему ниже капельницы.
• Убедиться в отсутствии воздуха в системе.
• Подсоединить иглу с колпачком к системе.
• Закрыть зажим.
• Зафиксировать систему на штативе.
• Наложить резиновый жгут выше места инъекции на 10-12 см (на салфетку или рубашку). Проверить наличие пульса на артерии ниже места наложения жгута.
• Взять стерильным пинцетом 3 стерильных шарика, смоченных антисептиком.
• Попросить пациента несколько раз сжать и разжать кулак (при пункции вен верхних конечностей), одновременно обрабатывая инъекционное поле движением от периферии к центру первым шариком – широко, вторым – узко и определяя наполнение вены.
• Пунктировать вену иглой системы, убедившись, что игла попала в вену (При отсутствии в упаковке системы однократного применения инъекционной иглы, пунктировать вену при помощи шприца).
• Снять жгут, повторно убедиться, что игланаходится в вене (При пункции вены шприцем, осторожно отсоединить шприц, придерживая иглу за канюлю сверху и присоединить систему к игле «струя в струю»).
• Открыть зажим, отрегулировать скорость введения раствора.
• Убрать загрязненную салфетку рукой. С помощью стерильного пинцета подвести под иглу стерильную салфетку.
• Закрыть салфеткой место пункции и соединение иглы с системой, зафиксировать лейкопластырем.
• После завершения инфузий закрыть зажим. Отклеить лейкопластырь и, прижав к месту инъекции смоченный антисептиком стерильный шарик, извлечь иглу.
• Согнуть руку пациента в локтевом суставе или наложить давящую повязку на место пункции.

ВЕНЕСЕКЦИЯ

1. Показания:

• При невозможности произвести венепункцию (облитерация, невыраженность вен) необходимости длительных вливаний лекарственных веществ, транспортировке больного, сопряженной с постоянным внутривенным вливанием.

2.Противопоказания:

• Венозный тромбоз.
• Флебит.

3. Анестезия:

• 0,25-0,5% раствор новокаина.

4.Оснащение:

• Антисепический раствор.
• Стерильные печатки и салфетки.
• Иглы 22 и 25 калибра.
• 5 мл шприц.
• Венозный катетер.
• Система для внутривенной инфузии.
• Стерильные бинты.
• Скальпель с лезвием.
• Ножницы.
• Зажим.
• Шелковые нити 3-0.
• Иглодержатель.
• Жгут.

Техника

• Для венесекции чаще используют поверхностные вены верхних и нижних конечностей. После выбора вены проксимальнее предполагаемого разреза накложите жгут, обработайте кожи 5% раствором йодоната.
• Проводедите инфильтрационную анаестезию кожи 0,25-0,5% раствором новокаина.
• Рассеките кожу над веной скальпелем в продольным или поперечном направлении длиной 1-4 см, тупо выделите вену и проведите под нее две шелковые лигатуры.
• Дистальную лигатуру завяжите двумя узлами, проксимальнее лигатуры кончиками ножниц в поперечном направлении вскройте вену и снимите жгут.
• В проксимальный конец вены введите катетер с прямым срезом, заполненный изотоническим раствором натрия хлорида, у дистального конца на катетер наложите зажим или присоедините его к системе для внутривенного вливания.
• Катетер фиксируйте второй лигатурой, рану зашейте наглухо.
• Одной из лигатур фиксируйте катетер к коже.
• Для удаления катетера рану обрабатывйте йодонатом, срежте фиксирующую лигатуру, левой рукой придерживайте рану у основания катетера, а правой извлеките его. Накложите на рану тугую асептическую повязку.

6.Осложнения и их устранение:

Кровотечение:

· Прижмите место введения пальцем на 5 мин.

· В случае необходимости проведите лечение коагулопатии и тромбоцитопении.

Флебит:

· Может быть вызван порошком, которым обрабатываются перчатки.

· Хорошо промывайте перчатки и реже касайтесь катетера.

· Извлеките катетер и наложите теплый компресс.

· При нагноении определите культуру и чувствительность к антибиотикам. Рассмотрите возможность вскрытия гнойника и дренирования.

Инфекция в катетере:

· Подозрительна при положительной культуре крови из катетера.

· Иизвлеките катетер и произведите посев.

· Назначьте соответствующие антибиотики.

Тромбирование катетера:

· Исключите наличие внутривенного тромба.;

· Если обнаружен сгусток, рекомендуется извлечь катетер.

Поврежденный или протекающий катетер:

· Катетер можно починить, немного обрезав его и сменив сломанную канюлю.

· В других случаях катетер должен быть удален.

ТОРАКОЦЕНТЕЗ

1. Показания:

· Этиологическая диагностика при плевральном выпоте.

· Удаление плеврального выпота с лечебной целью.

2. Противопоказания:

· Нарушение свертывания крови (протромбиновый индекс > 1.3, тромбоцитопения < 30х10³/мкл).

· Портальная гипертензия (вызывающая варикозное расширение плевральных вен).

3. Анестезия:

· 1% раствор лидокаина.

4. Оснащение:

· Антисептический раствор.

· Стерильные перчатки и салфетки.

· Иглы 22 и 25 калибра.

· Длинная инъекционная игла, соединенная с резиновой трубкой или специальная игла с «краником».

· Шприц 20 мл.

· Емкости с возможностью создания разрежения.

5. Положение:

· Сидя на краю кровати, выпрямив туловище, расслабив мышцы шеи, свободно положив руки на прикроватный столик.

6. Методика:

· Проперкутируйте грудную клетку с одной стороны и определите выпуклый уровень жидкости. Отметь­те ориентиры на коже больного.

· Обработайте антисептическим раствором и обложите стерильным материалом спину больного.

· Определите заднюю часть ребра на два межреберья ниже верхней точки уровня жидкости, но не ниже 8-го межреберного промежутка. Инфильтрируйте кожу этого межреберья ниже угла лопатки 1% раствором лидокаина с помощью иглы 25 калибра. Другой вариант – введение анестетика в точке на две ширины пальца ниже угла лопатки.

· Используя иглу 22 калибра, инфильтрируйте анестетиком более глубокие ткани, включая надкостницу ребра. Осторожно продвиньте иглу над верх­ним краем ребра, непрерывно инфильтрируя ткани лидокаином. Медленно продвигайте иглу по верхнему краю ребра в плевральную полость, постоянно подтягивая поршень к себе, до появления в шприце содержимого плевральной полости, затем извлеките иглу.

· Иглу, соединенную с резиновой трубкой, заполняют новокаином, трубку пережимают зажимом.

· Большим и указательным пальцами левой руки фиксируют кожу на месте прокола. Правой рукой нащупывают верхний край 9 ребра и прокалывают грудную стенку над ребром. Срез иглы должен быть направлен вниз. Проникновение иглы в плевральную полость определяют по ощущению «проваливания» ее и прекращению сопротивления.

· Систему соедините со шприцем емкостью 20 мл или вакуум-отсосом, снимите зажим и проведите отсасывание содержимого.

· После аспирации иглу извлекают. Место укола укрывают асептической повязкой.

· Выполните рентгенологическое исследование грудной клетки, чтобы исключить пневмоторакс и оце­нить остаточный объем жидкости.

7. Осложнения и их устранение:

Повреждение межреберных сосудов:

· При положении иглы прямо над верхним краем ребра риск минимальный.

· При повреждении сосудов проводите динамический рентгенологический контроль. При значительном гемотораксе может потребоваться торакотомия.

Пневмоторакс:

· Не допускайте попадания воздуха в систему на протяжении всей манипуляции. Проводите рентгенологический контроль в динамике. При значительном пневмотораксе (>10%) дренируйте плевральную полость.

ЛАПАРОЦЕНТЕЗ

1. Показания:

Удаление внутрибрюшинной жидкости для:

а) Диагностических исследований при:

· Асците.

· Спонтанном бактериальном перитоните.

б) Лечебных целей:

· Уменьшения затруднения дыхания.

· Облегчения болей и дискомфорта в животе.

2. Противопоказания:

· Коагулопатия (протромбиновый индекс > 1.3).

· Тромбоцитопения (количество тромбоцитов < 50,000/мкл).

· Кишечная непроходимость.

· Беременность.

· Воспаление кожи или мягких тканей в месте проко­ла.

3. Анестезия:

· 0,25-0,5 % раствор новокаина 10-20 мл.

4. Оснащение:

· Антисептический раствор.

· Стерильные салфетки.

· Стерильные перчатки.

· Шприцы 5 мл, 20 мл, иглы 22 и 25 калибров.

· Троакар.

· Скальпель.

· Шелковые нити (№ 5-6) на режущей игле.

5. Положение:

· Сидя на стуле с упором его спинку.

а) Предпочтительные места прокола.

· Один из нижних квадрантов (над передним подвздошным гребнем).

· Латеральнее прямой мышцы живота.

· На уровне пупка или чуть ниже.

б) Место прокола не должно располагаться на местепредыдущих разрезов не должно быть загрязненным и инфицированным.

с) В месте прокола производится перкуссия, чтобы убедиться в наличии

жидкости и отсутствии лежащей под ним кишки.

6. Техника при диагностическом парацентезе:

· Обработайте место прокола антисептическим раствором и обложите его стерильным материалом.

· Используйте иглу 25 калибра для анестезии кожи и иглу 22 калибра для анестезии брюшной стенки до брюшины.

· Скальпелем рассеките кожу в поперечном направлении, шелковой нитью на режущей игле прошейте верхний край раны и используйте эту нить как держалку.

· Через разрез кожи и подкожной основы к апоневрозу, фиксированному держалкой, подведите троакар и вращательными движениями проведите его в брюшную полость в направлении косо вверх и несколько влево. При этом обязательно появляется ощущение провала.

· После введения инструмента в брюшную полость трубку троакара фиксируйте рукой и извлеките стилет.

· При асците прокол передней брюшной стенки обычно производится по средней линии равноудаленной от пупка и лобка.

· Жидкость выпускают медленно, наблюдая за состоянием больного. По мере выпускания ее живот стягивают полотенцем для предупреждения обморочного состояния в результате падения внутрибрюшного давления и перемещения крови в сосуды брюшной полости.

· Если истечение жидкости внезапно прекращается (сальник или стенка кишки могут прикрыть отверстие троакара), необходимо слегка сдвинуть с места троакар и ослабить давление полотенца.

· После удаления троакара на рану накладывают асептическую марлевую наклейку. Если кожа была рассечена более чем на 0,5 см, то на рану накладываю узловые шелковые швы.

7. Осложнения и их устранение:

Артериальная гипотензия:

· Может развиться в ходе или после процедуры вследствие быстрой мобилизации жидкости из сосудистого русла или вследствие сосудистого вагусного рефлекса.

· Обычно к гипотензии приводит удаление более чем одного литра жидкости.

· Внутривенная инфузия 250 мл 5% раствора альбумина или другого коллоидного раствора на каждый литр удаленной из брюшной полости жид­кости в большинстве случаев может предотвратить и устранить гипотензию.

Перфорация кишечника:

· Редко распознается во время процедуры.

· Может привести к гнойному асциту, перитониту и сепсису.

Кровотечение:

· Встречается редко, может быть вызвано повреждением брыжейки или нижних эпигастральных сосудов.

· Обычно прекращается спонтанно. Можно избежать при проведении пункции латеральнее прямой мышцы живота.

· В случае массивного кровотечения – лапаротомия.

Продолжающееся истечение асцитической жидкости.

· Обычно прекращается в срок менее двух недель. Может привести к перитониту.

· Кожа в месте прокола может быть зашита швом в форме «8» для уменьшения истечения.

Перфорация мочевого пузыря

· Предотвращается введением катетера Foley перед процедурой.

· Может потребоваться катетеризация мочевого пузыря до закрытия перфорации.

· Консультация уролога.