Коагулопатии, связанные с нарушением 1, 2 и 3 фаз свертывания крови. Причины, характеристика.

Коагулопатии, обусловленные нарушением первой фазы свертывания крови

Коагулопатии - это геморрагические диатезы, обусловленные дефицитом плазменных факторов свертывания крови. Коагулопатии могут быть связаны с нарушением I, II, III, IV фаз свертывания крови.

К коагулопатиям, обусловленным нарушением первой фазы свертывания крови (протромбиназообразование) относятся:

1. гемофилия А (дефицит фактора VIII),

2. гемофилия В (дефицит фактора IX),

3. гемофилия С (дефицит фактора XI),

4. смешанные формы гемофилии,

5. болезнь Хагемана (дефицит фактора XII),

6. дефицит факторов Флетчера и Фитцджеральда.

Гемофилии

Гемофилия А – наиболее часто встречающийся наследственный геморрагический диатез преимущественно у лиц мужского пола. В связи с компенсацией недостающего гена, локализованного в Х-хромосоме и участвующего в синтезе антигемофильного глобулина А, другим не измененным геном в гомологичной X хромосоме, женщины-кондукторы, имеющие вторую нормальную Х-хромосому, не страдают кровоточивостью. Женщины заболевают только в случае наследования обеих патологических Х-хромосом. Гемофилия распознается в возрасте 9–22 месяца. У новорожденных с гемофилией почти никогда не бывает кровотечений из пуповины, мелены (кровь в кале), кефалогематом (кровоизлияния в области черепа) или внутримозговых кровоизлияний. Кровотечения начинают появляться, когда дети начинают вставать, ходить, при этом нередко падать. Более легкие формы заболевания могут проявиться у мальчиков лишь в подростковом возрасте.

Характерным проявлением гемофилии являются кровоизлияния в крупные суставы верхних и нижних конечностей, развитие воспалительного процесса в синовиальной оболочке, ведущие к дегенерации внутрисуставного хряща, контрактуре, фиброзу суставной капсулы.

Второе место по частоте и значимости в клинической картине занимают гематомы. Гематомы могут быть подкожными, межмышечными, субфасциальными и забрюшинными. Они могут вызывать сдавление близлежащих мышц, кровеносных сосудов, нервных стволов, часто сопровождаются высокой температурой тела, ознобом, тяжелой анемией, падением артериального давления, лейкоцитозом, повышением СОЭ. Гематома может инфицироваться, нагнаиваться и приводить к развитию тяжелого сепсиса. Особенно опасны гематомы в области мягких тканей подчелюстной области, шеи, зева, глотки, средостения.

Важнейшим клиническим проявлением гемофилии являются почечные кровотечения (14-30% больных), длительные кровотечения после травм и операций.

Клиническая симптоматика гемофилии В (болезнь Кристмаса) идентична клиническим проявлениям гемофилии А, однако гемартрозы и гематомы наблюдаются несколько реже.

Гемофилия С (болезнь Розенталя) характеризуется спонтанной кровоточивостью (носовые кровотечения, кожные геморрагии) и обильными и длительными кровотечениями при травмах и хирургических вмешательствах, иногда возможно развитие тяжелых гематом и гемартрозов.

Общие принципы лечения сводятся к возмещению недостатка фактора лиофилизированными концентратами ФVIII, IX, XI или введению десмопрессина – синтетический аналог АДГ, вызывает повышенное высвобождение фактора Виллебранда, применяется интраназально. Иногда необходимо прямое переливание крови.

При гемофилии А используют:

1. препараты, содержащие очищенный концентрированный фактор VIII (Rofilat, Factorate, Koate, Hemofile). 1 Ед/кг в/в повышает его уровень на 1,5-2,0 % (в 1 амп. – 250, 500 или 1000 Ед VIII фактора);

2. криопрепицитат – концентрат антигемофильного глобулина А + фибриноген (из расчета 1 доза на 10 кг);

3. криоглобулин;

4. антигемофильная плазма;

5. свежезамороженная плазма.

При гемофилии В используют:

1. препараты, содержащие очищенный, концентрированный IX фактор Prophilnin, Prothar, Alphanin – 1 амп. (250, 500, 1000 Ед);

2. PPSB (содержит факторы II, VII, X, IX)

3. Альгостат (ФI, V, VII, VIII, IX);

4. свежезамороженная или нативная или сухая одногруппная плазма;

5. свежецитратная донорская кровь.

Антигемофильный глобулин В более стоек, поэтому для лечения гемофилии В возможно переливание свежецитратной крови или антигемофильной сухой плазмы. Перед экстракцией зуба необходимо профилактическое введение ε-аминокапроновой кислоты. В настоящее время исследуется новый терапевтический подход к лечению гемофилий – генная терапия.

Коагулопатии, обусловленные нарушением второй фазы свертывания крови (тромбинобразования)

Главной причиной нарушения этой фазы являются гипопротромбинемия (дефицит фактора II).

Основными причинами являются поражение печени и К-гиповитаминоз. Витамин К необходим для синтеза в гепатоцитах факторов: II, VII, IX, X, а также первичных антикоагулянтов – протеинов C и S.

Витамин К поступает в организм с пищей - цветная, брюссельская капуста, шпинат, салат, кабачки (суточная потребность 20 мкг), а также синтезируется микроорганизмами в кишечнике.

Причинами эндогенного К-гиповитаминоза могут быть:

1. Дефицит желчи и панкреатической липазы.

2. Поражение кишечника.

3. Прием лекарственных средств, блокирующих синтез витамина К в кишечнике (сульфаниламиды, салициловый натрий, ацетисалициловая кислота, противоопухолевые препараты) или его антагонистов (кумариновые антикоагулянты – дикумарин, неодикумарин).

Кровотечения чаще проявляются в виде экхимозов, гематом, желудочно-кишечных кровотечений, гематурии.

При гиповитаминозе К снижается активность ФVII (Т ½ - 6 часов), затем падает активность ФIX (Т ½ - 36 часов), уровень протромбина снижается еще позже (Т ½ - 3-4 дня). Наиболее тяжелая кровоточивость (гематомного типа) наблюдается при дефиците ФIX, менее выраженные геморрагии - при дефиците ФVII, а при дефиците ФX и II они выражены слабо и имеют преимущественно синячковый тип.

К коагулопатиям, связанным с дефицитом витамин-К-зависимых факторов свертывания, относится геморрагическая болезнь новорожденных. В норме у новорожденных имеется незначительный дефицит витамин-К-зависимых свертывающих факторов (в первые 2-5 дней жизни), который в трехмесячном возрасте устраняется.

Причинами геморрагической болезни новорожденных являются:

1. недоношенность (функциональная незрелость печени и недостаточный синтез факторов свертывания);

2. задержка колонизации бактериальной флоры в кишечнике и недостаточный синтез витамина К;

3. недостаточное количество витамина К в грудном молоке;

4. рвота, резко выраженные поносы, лечение антибиотиками (задерживают заселение кишечника флорой);

5. прием во время беременности антикоагулянтов, противосудорожных средств, барбитуратов, аспирина.

Геморрагическая болезнь новорожденных проявляется тяжелым геморрагическим синдромом: желудочно-кишечные кровотечения (кровавая рвота, мелена), гематурия, кровотечение из культи пуповины, множественные кровотечения в кожу и подкожную клетчатку, кефалогематомы, кровоизлияния во внутренние органы, головной мозг, надпочечники с клинической картиной острой надпочечниковой недостаточности и часто заканчивается летально.

Коагулопатии, обусловленные нарушением третьей фазы свертывания крови (образования фибрина)

Причиной данной коагулопатии является наследственная или приобретенная фибриногенопения (в норме количество фибриногена 2-4 г/л).

Дефицит фибриногена может развиваться при тяжелых поражениях печени (острый гепатит, цирроз), системной красной волчанке.

Коагулопатии, обусловленные нарушением IV фазы свертывания крови, развиваются вследствие дефицита фактора XIII (фибринстабилизирующего), а также недостатка белка ретрактозима в тромбоцитах, необходимого для стабилизации фибрина и ретракции тромба.