Программы обязательного медицинского страхования (базовая, территорияльная)
Медицинское обслуживание в системе ОМС осуществляется в соответствии с базовой и территориальными программами ОМС. Базовая программа ОМС действует на всей территории РФ, территориальная программа ОМС - на территории соответствующего субъекта РФ.
Базовая программа ОМС - документ, определяющий права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории РФ медицинской помощи и устанавливающий единые требования к территориальным программам ОМС.
Базовая программа ОМС определяет:
- виды медицинской помощи, предоставляемой за счет средств ОМС;
- перечень страховых случаев;
- структуру тарифа на оплату медицинской помощи в системе ОМС;
- способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС в РФ за счет средств ОМС;
- критерии доступности и качества медицинской помощи;
- нормативы объемов предоставления медицинской помощи;
- нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи;
- подушевые нормативы финансирования;
- требования к условиям оказания медицинской помощи;
- расчет коэффициента удорожания программы.
Базовая программа ОМС утверждается Правительством РФ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющей виды и условия предоставления гражданам РФ медицинской помощи, финансируемой за счет бюджетных ассигнований всех бюджетов бюджетной системы РФ, в том числе средств бюджетов государственных фондов ОМС
Территориальная программа ОМС- документ, определяющий права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта РФ и соответствующий единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.
Территориальная программа ОМС устанавливает на территории субъекта РФ:
- виды и условия оказания медицинской помощи;
- перечень страховых случаев, установленный базовой программой ОМС;
- значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо с учетом структуры заболеваемости в субъекте РФ;
- значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо;
- значение норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо;
- способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС;
- структуру тарифа на оплату медицинской помощи;
- перечень медицинских организаций, участвующих в реализации ТП ОМС;
- условия оказания медицинской помощи;
- целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.
Территориальная программа ОМС может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС при условии выполнения требований, установленных базовой ОМС. В этом случае в программе должны быть также установлены соответствующие показатели.
141. Экспертиза временной нетрудоспособности в медицинских организациях, уровнии ее проведения
Экспертиза врем нетруд - вид мед экспертизы, основной целью которой явл оценка состояния здоровья пациента, качества и эффективности проводимого обследования и лечения, возможности осуществлять проф деятельность, а так же определение степени и сроков врем утраты трудосп-ти. Экспертиза проводится в соответствии с Инструкцией о порядке выдачи док-тов, удостоверяющ времен нетрудосп (от 01.12.94 №713) и Положением об экспертизе времен нетрудосп-ти в ЛПУ (от 13.01.95 №5).
Уровни экспертизы:- первый: лечащий врач
- второй: клинико-экспертная комиссия (КЭК) ЛПУ (ее состав- см. вопрос 169)- третий: КЭК органа управления здравоохранения территории, входящ в субъект РФ- четвертый: КЭК органа управления здравоохранением субъекта РФ- пятый: главный специалист по экспертизе врем нетрудосп Минздрава РФ.
142.виды диспансеров, функции, организация работы
В настоящее время существуют различные диспансеры (врачебно-физкультурные, кожно-венерологические, противотуберкулезные, наркологические, кардиологические, онкологические, психоневрологические и др.). Диспансеры и диспансерные отделения (кабинеты) проводят мероприятия по массовой профилактике, направленные на предупреждение заболеваний, ведут учет заболеваемости и смертности от патологии по своему профилю, а также осуществляют лечебные мероприятия, консультации больных и организационно-методическое руководство работой врачей общей сети по борьбе с соответствующими заболеваниями. В задачи диспансеров входят: проведение обучения врачей общего профиля по соответствующим специальностям; внедрение в практику лечебно-профилактических учреждений современных методов профилактики, диагностики и лечения; пропаганда здорового образа жизни. Основными документами, которые оформляются на больных, состоящих на диспансерном учете, являются медицинская карта амбулаторного больного и контрольная карта диспансерного наблюдения, в которой фиксируются своевременность посещения врача и прохождения очередного медицинского осмотра, выполнение назначенных видов лечения, оздоровительных мероприятий и рекомендаций по трудоустройству.
143.Порядок выдачи листа нетрудоспособности по бер-ти и родам.
Лист по беременности выдается на 30ой неделе бер-ти на 140 дней. При многоплодной- с 28ой недели, на 180 дней. При осложнении беременности и родов- плюс 16 дней, при родах на 22-30 нед +156 календарных дн, при абортах-не менее 3 дн, при усыновлении ребенка до 3 мес-70 дн.
144.Лечебно профилактическая помощь как основной вид помощи населению.Принципы: - единство ЛППН (лечебно профил. помощь населению), - участково-территориальный принцип (2000 – взрослые, 1000 – дети, 4000 – акуш-гинек), - специализация и интеграция врачебной помощи, - преимущ-ное обслуживание соц-значимых групп населения, - бесплатность ПМСП.
Виды: - поликлинич-ки – амбулаторная, - стационарная, - быстрая и неотложная, - сан-курортная. ЛППН оказывают: - аккредитированные ЛПУ, - станции СМП, - отдельными лицами с лицензией.
Группы ЛПУ: а) больницы, б) станции СМП, в) диспансеры, г) сан-курорты, д) амбулаторно-поликлинич-кие (амбулатория, ФАП, консультации, здравпункты, диагн центры, поликлиники). ЛППН: первичная, специализированная, узкоспециализированная.
Комплексное планирование ЛПП на административной территории: Действенными формами оздоровительной работы являются единые комплексные планы. Они (для отдельных объектов или для административной территории) направлены на проведение комплексных мероприятий силами не только медицинских работников (лечебного и гигиенического профиля), но и специалистов технических, административных, профсоюзных, финансовых, юридических и других подразделений и ведомств. На основе анализа медико-демографической, эпидемической и экологической ситуации, оценки санитарного состояния и здоровья различных групп населения и уровня технического обеспечения планируются мероприятия с указанием сроков исполнения и ответственных.
Составление комплексных планов организуется врачами-специалистами (руководителем комитета по здравоохранению и главным государственным санитарным врачом территории), утверждают их руководители администрации территории. После утверждения план приобретает форму документа, обязательного для всех исполнителей. На отдельных производственных объектах комплексные планы составляют главные врачи медико-санитарных частей, цеховые терапевты, санитарные врачи по гигиене труда. Утверждает их директор объекта.
Комплексный план включает такие мероприятия, как организационные, санитарно-технические, санитарно-гигиенические, лечебно-профилактические, материально-финансового обеспечения. Составляются комплексные планы по охране окружающей среды, по благоустройству и оздоровлению территории (объекта), по профилактике отдельных заболеваний (травматизма), по профилактике специфических для данного региона или объекта заболеваний, по оздоровлению труда женщин, подростков и др.