Дополнительный опрос по органам и системам

Общие сведения о больном

Возраст: 71 год

Пол: Женский

Образование: среднее

Семейное положение: замужем

Профессия: Иструктор-дозиметрист

Место работы: Пенсионер

Занимаемая должность: не работает

Диагноз направившего лечебного учреждения: -

Предварительный диагноз: Хронический панкреатит

Основное заболевание: Хронический панкреатит

Осложнения основного заболевания: -

Сопутствующие заболевания: -

Жалобы больного

Жалобы на боли в животе, в левом подреберье.

Детализация жалоб

Боль режущего характера, тяжесть в левом подреберье, опоясывающие боли в верхних отделах живота, постоянные, купирующаяся на незначительное время приемом но-шпы. Тошнота, рвота обильная не связанная с приемом пищи, приносящая незначительное облегчение.

Дополнительный опрос по органам и системам

больной заболевание панкреатит лечение

Система органов дыхания: жалоб нет

Система органов кровообращения: жалоб нет

Мочевыделительная система: жалоб нет

Эндокринная система: жалоб нет

Нервная система: жалоб нет

История развития данного заболевания

Считает себя больной с 64 лет, когда в 2005 году, появились приступы острого панкреатита, в течение 6 лет раз в год поступала в больницу.

История жизни больного

Общие автобиографические данные: Родилась в городе Ставрополе. Росла и развивалась не отставая от сверстников. С семилетнего возраста начала учиться в школе, училась на хорошо.

Бытовой анамнез: условия жизни, хороши. Питание удовлетворительное.

Половой анамнез: -

Перенесенные заболевания: острый аппендицит

Привычные интоксикации: курение, алкоголь, наркотики - отрицает.

Семейный анамнез: -

Объективное исследование больного

Общий осмотр

Состояние больного: удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение больного: активное

Выражение лица: спокойное

Телосложение: правильное. Нормастенический конституционный тип:

Рост: 165 см. Масса тела 62 кг.

Температура тела: 36, 6 ⁰С.

Обследование больного по системам, областям, органам

Кожные покровы: бледно-розовые, тургор нормальный, влажность нормальная, оволосение по женскому типу, ногти обычного цвета.

Видимые слизистые: (губ, полости рта, носа, глаз), бледно-розового цвета.

Зрачки: форма, величина зрачка обычная, реакция на свет правильная, Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага - отрицательные.

Подкожная клетчатка: развита умеренно. Наибольшее отложение жира на бёдрах и животе. Подкожные вены - выступают.

Лимфатические узлы: не пальпируются.

Мышцы: степень развития нормальная, или умеренная тонус нормальный. Кости: болезненности при пальпации и поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей, позвоночника нет. Суставы: без особенностей, движения затруднены в коленных суставах.

Молочные железы: без особенностей.

Система органов дыхания

Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное с обоих сторон. Гортань не деформирована, голос тихий. Грудная клетка нормостеническая, над- и подключичные ямки слабо выражены, ширина межреберных промежутков умеренная, величина эпигастрального угла - 90 , лопатки плотно прилежат к грудной клетке, боковой размер больше переднезаднего, симметрична. Тип дыхания смешанный, дыхательные движения симметричные, дыхание ритмичное, поверхностное, ЧДД - 16 в минуту. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. При перкуссии на симметричных участках звук ясный легочный.

Границы легких: в пределах нормы. При аускультации на симметричных участках грудной клетки дыхание везикулярное.

Система органов кровообращения

При пальпации верхушечный толчок не определяется. Сердечного толчка, эпигастральной пульсации, дрожание в области сердца, пальпаторной болезненности не выявлено. При перкуссии границы сердца не изменены.Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС - 83 в мин. Исследование сосудов: артериальный пульс на лучевых артериях одинаков, частота 82 уд. в мин., хорошего наполнения и напряжения. АД 130/80.

Система органов пищеварения

Желудочно-кишечный тракт:

Язык розовой окраски, влажный. Живот нормальной конфигурации, симметричный, участвует в акте дыхания. При перкуссии определяется тимпанический звук различных оттенков над всей поверхностью живота. При пальпации болезненный в области эпигастрии и области проекции поджелудочной железы. Расхождения прямых мышц живота и симптомы раздражения брюшины не выявлены. При аускультации прослушивается периодическая перистальтика кишечника, шум трения брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются. Стул один раз в сутки, умеренного количества, оформленный, коричневого цвета. Печень и желчный пузырь: при осмотре выпячивания и ограничения дыхания в области правого не обнаружено. Симптом Ортнера отрицательный. При пальпации край печени определяется сразу под реберной дугой, острый, безболезненный, мягкий. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии - 9см. по переднесрединной линии - 8см. по левой реберной дуге - 7см. Желчный пузырь не пальпируется. Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует. Селезенка: выпячивания и отставание в дыхании в области левого подреберья не обнаружено. При перкуссии определяются следующие размеры селезенки: длинна - 7см., поперечник - 4см. Шум трения плевры в области левого подреберья отсутствует. Поджелудочная железа: при пальпации не увеличена, уплотнения не выявлено. Отмечается болезненность при пальпации в области проекции поджелудочной железы.

Нейро-эндокринная система

Осмотр: отечность отсутствует, цвет кожи нормальный. Главные симптомы: Вара, Грефе, Мебиуса, Штельвага, Кохера отрицательные. Щитовидная железа: не увеличена.

Диагноз при поступлении

Хронический панкреатит в стадии обострения.

Лечение

1 Диета (стол № 1).2 Антисекреторные препараты: а) Н₂- блокаторыI поколение - Циметидин (таб. 200мг, по 1 таб. 3 раза в день за 30-40 мин до еды и 2 таб. на ночь) соблюдать принцип постепенной отмены, начиная с утренних доз. Препараты I поколения дают много осложнений. II поколение - Ранитидин, Зонтак, Рантол, Ранисан, Ульгастран. Ранитидин по 1 таблетке 2 раза в день утром и вечером за 30-40 мин до еды и 2 таблетки на ночь. III поколение - Фамотидин (Ульфамид) по 1 таблетке 2 раза в день за 30 мин до едыIV поколение - Мезотидин по 1 таблетке 1 раз в день. б) Блокаторы протонной помпы - Омепразол по 1 таблетке 1 раз в день. 3 Холинолитики - атропин, платифиллин (применяются для купирования болевого синдрома и одновременного снижения секреции) подкожно 1 мл (при болях). 4 Антидофаминовые препараты - Метаклопромид (Церукал) для нормализации моторики; по 1 таблетке 2 раза в день до еды. 5 Антибактериальные средства (воздействие на этиологический фактор H. Pylori) - трихопол, ампицилин, доксициклин. Трихопол - усиливает регенерацию слизистой и обладает антибактериальным действием, по 1 таблетке 3 раза в день после еды. 6 Цитопротекторы - Де-нол, Вентер, Сукральфат.

Эпикриз

Больная Тарасова Вера Ивановна поступила во 2 ГКБ 29.05. 2011г. При поступлении предъявляла жалобы на тяжесть в левом подреберье, опоясывающие боли в верхних отделах живота, тошноту и обильную рвоту. Перенесенные заболевания: хронический панкреатит, аппендицит. В результате проведенного обследования был установлен диагноз: хронический панкреатит в стадии обострения. Больному проводится консервативное лечение. На фоне проводимой терапии состояние улучшилось, боли стихли, тошноты и рвоты нет. Сахар крови в пределах нормы. В дальнейшем предполагается продолжить консервативную терапию. При стабилизации состояния и при отсутствии жалоб у больного, возможно, аторное долечивание.

Рекомендации

1. соблюдение диеты.

2 учет у гастроэнтеролога.

3. Отвар лекарственных трав.