Частое инфицирование мутантными штаммами HBV
Часто отсутствуют антитела при положительных результатах ПЦР
Малосимптомное течение ХГ
· Умеренная гепатомегалия, редкое и незначительное увеличение селезенки
· Отсутствие астеновегетативного синдрома, редкая регистрация диспепсических нарушений
· Отсутствие внепеченочных знаков и проявлений
· Незначительная гиперферментемия, преобладание "биохимических" обострений
Морфологическая картина: преобладание фиброза над воспалением
Низкая эффективность противовирусной терапии
7. Высокая частота развития цирроза печени, гепатоцеллюлярной карциномы, летальных исходов (при врожденном ХГ В ― 25%)
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ХГ
I. Эпидемиологическая диагностика
– Выявление среди контактных «носителей» HBV, HCV и др. гепатотропных вирусов
II. Клиническая диагностика
– Выделение ведущего клинического синдрома
– Определение перечня заболеваний,
Сопровождающихся этим синдромом
– Проведение дифференциального диагноза
III. Лабораторная диагностика
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ХГ
ОАК, ОАМ
2. Биохимическое исследование ― билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, протеинограмма, тимоловая и сулемовая пробы, холестерин, щелочная фосфатаза, протромбиновый индекс
Маркеры вирусных гепатитов (ИФА, ПЦР)
Вирусная нагрузка (HCV, HBV)
Генотипирование (HCV, HBV)
УЗИ, гепатосцинтиграфия, фибросканирование
7. По показаниям ― пункционная биопсия печени
Иммунограмма
Маркеры оппортунистических инфекций (ИФА, ПЦР)
10. По показаниям ― диагностика хронических заболеваний печени
МАРКЕРЫ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В
| Маркеры | Острый гепатит | Хронический гепатит | ||
| Острая фаза | Выздоровление | Обострение | Ремиссия | |
| HBsAg | + | - | + | + |
| антиHBs | - | + | - | - |
| HBeAg | + | - | + | - |
| анти-HBe | - | + | - | + |
| анти-HBc IgM | + | - | + | - |
| анти-HBc IgG | - | + | + | + |
| ДНК HBV | + | - | + | ± |
МАРКЕРЫ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С
| Маркеры | Острый гепатит | Хронический гепатит | ||
| Острая фаза | Выздоровление | Обострение | Ремиссия | |
| анти-HCVcor IgM | + | - | + | + |
| анти-HCVcor IgG | - | + | + | + |
| анти-HCV NS3,4,5 IgG | - | + | + | + |
| РНК HCV | + | - | + | ± |
МАРКЕРЫ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА D
| Маркеры | Острый гепатит | Хронический гепатит | ||
| Острая фаза | Выздоровление | Обострение | Ремиссия | |
| анти-HDV IgM | + | - | + | - |
| анти-HDV IgG | - | + | + | + |
| РНК HDV | + | - | + | ± |
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ
ГЕПАТИТОВ
I. Этапное лечения
· Стационар (специализированный гепатологический центр)
· Поликлиника
II. Противовирусная терапия
III. Сопроводительная терапия
ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИФН-ТЕРАПИИ ПРИ ХГ
· Подавление активной репликации вируса-возбудителя
· Нормализация активности трансаминаз
· Уменьшение активности хронического воспалительного процесса в ткани печени
· Предупреждение прогрессирования процесса и формирования цирроза печени !
ПОКАЗАНИЯ К ПРОТИВОВИРУСНОЙ
ТЕРАПИИ ХГ
· Признаки активной репликации вируса
· Высокая биохимическая активность (повышение АЛТ в 1,5 и более раз) на протяжении 6 мес.
· Некровоспалительные изменения и фиброз в пунктате печени
* - при ХГ С возможно начало лечения при нормальной активности АЛТ
* - при ХГ В + D лечение начинают после углубленного обследования и пункционной биопсии
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
К ИНТЕРФЕРОНОТЕРАПИИ ПРИ ХГ У ДЕТЕЙ
Абсолютные
· Психозы, эписиндром
· Выраженные нейтро- и тромбоцитопения (нейтрофилы < 1500 в мм3, Тр < 100000 в мм3)
· Декомпенсированный цирроз печени
Относительные
· Возраст младше 2 лет
· Декомпенсированный диабет
· Аутоиммунные заболевания
ПРОТИВОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ ХГ У ДЕТЕЙ
I. ПРЕПАРАТЫ
Интерфероны
l Дети младше 2 лет — свечи виферон
l Дети старше 2 лет — в/м роферон А, интрон А, реаферон, реальдирон, лайферон и др.
l Взрослые — ПЭГ-ИФН (пегасис, пегинтрон)
Вироцидные препараты
l ХГ В — ламивудин (детям старше 3 лет), энтекавир, адефовир, тенофовир (у взрослых)
l ХГ С — ремантадин (детям старше 7 лет), рибавирин (старше 17 лет)
II. СХЕМЫ
Монотерапия ИФН
l ХГ В, ХГ В + D — 5 млн МЕ/м2 3 раза в нед. 12 мес.
l ХГ С — 3 млн ЕД/м2 3 раза в нед. 6 мес. (2 и 3 генотипы) или 12 мес. (1 генотип); доказана эффективность ежедневного введения
Монотерапия ламивудином — при ХГ В 12-24 мес. (быстро развивается резистентность)
Комбинированная терапия — при 1 генотипе ВГ С или отсутствии эффекта через 3-6 мес.
l ХГ С — ИФН + ремантадин (старше 7 лет)
l ХГ В — ИФН + ламивудин (старше 3 лет)
4. Изучается эффективность и безопасность — ПЭГ-ИФН + рибавирин у детей старше 3 лет при ХГ С
ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
ЭФФЕКТИВНОСТИ ИФН-ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ
1. "Дикий" штамм вируса (НВеАg-позитивный)
Не 1b генотип HCV
3. "Горизонтальный" путь инфицирования
Женский пол