Синдром трофических расстройств

Хронокарта занятия

1. Организационный момент: 2 – 3 мин.

2. Мотивация и постановка целей: 5 – 7 мин.

3. Знакомство с планом: 2 – 3 мин.

4. Изложение нового материала: 70 – 75 мин.

5. Обобщение, закрепление, заключение: 7 – 8 мин.

6. Задание на дом: 2 – 3 мин.

А.М. Запруднов, К.И. Григорьев. Детские болезни: Учебник. – М.: - Медицина, 1997, стр. 154 – 158.

*По ходу изложения материала проводится актуализация базовых знаний по теме по вопросам, приведенным по ходу текста лекции

План изложения материала

1. Понятие о нормоторофии.

2. Понятие о дистрофии, ее разновидности у детей раннего возраста.

3. ЗВУР: определение понятия, причины, клинические варианты.

4. Гипотрофия:

4.1. причины,

4.2. клиника:

- ведущие клинические синдромы,

- клинические проявления гипотрофии I степени,

- клинические проявления гипотрофии II степени,

- клинические проявления гипотрофии IIIстепени,

4.3. принципы лечения,

4.4. диспансерное наблюдение,

4.5. профилактика.

Условные обозначения

· В.п.р. – врожденные пороки развития

· В.п.с. – врожденный порок сердца

· Г.б.н. – гемолитическая болезнь новорожденного

· Г.в. – грудное вскармливание

· Г.с.и. – гнойно-септическая инфекция

· Г/т – гипотрофия

· Д.ц.п. – детский церебральный паралич

· Ж.к.т. – желудочно-кишечный тракт

· ЗВУР – задержка внутриутробного развития

· И.в. – искусственное вскармливание

· М.т. – масса тела

· Н/т – нормотрофия

· Н.п.р.- нервно-психическое развитие

· V - объем

· П.ж.с. – подкожно-жировой слой

· П.п.н.с. – перинатальное повреждение нервно системы

· С.с.с. – сердечно-сосудистая система

· Х.р.п. – хроническое расстройство питания

· Ц.н.с. – центральная нервная система

Конспект лекции

Основными биологическими особенностями ребенка являются быстрый рост и прогрессивное развитие. Причем, чем младше ребенок, тем быстрее протекают его рост и развитие, тес чувствительнее эти процессы к воздействиям окружающей среды: вскармливанию, уходу, возникновению каких-либо заболеваний и т.д. Если ребенок развивается нормально, то говорят о ребенке-нормотрофике.

Нормотрофия(нормальное питание) – это состояние, характеризующееся гармоничным физическим развитием, чистотой кожи, хорошей ее эластичностью, сохраненным тургором мягких тканей, правильно развитым скелетом, нормальным функционированием всех внутренних органов и систем при соответствующем возрасту н.п.р.

Если эти процессы нарушаются, говорят о дистрофии (греч. «dys» - расстройство, «trophya» - питание).

У детей раннего возраста все варианты дистрофий можно условно разделить на 2 группы:

I. развивающиеся внутриутробно – ЗВУР;

II развиваюшиеся после рождения; они в свою очередь могут быть 3-х типов:

1. гипотрофия -х.р.п. с дефицитом м.т.

2. гипостатура – х.р.п. с равномерным отставанием в м.т. и росте при несколько сниженном состоянии упитанности и тургора мягких тканей. Эта форма типична для детей с в.п.с., эндокринной патологией, п.п.н.с. и др.

3. паратрофия – х.р.п. с повышением м.т. (более 10%) или м.т. и роста в сравнении с возрастными нормами.

ЗВУР

ЗВУР диагностируют у детей, имеющих недостаточную м.т. при рождении по отношению к их гестационному возрасту*.

*гестационный возраст считается от 1-ого дня последней менструации до срока рождения.

Этиология.

Выделяют 3 группы факторов риска по развитию ЗВУР:

1) материнские:

· возраст матери старше 36 и младше 16 лет;

· недостаточное питание во время беременности;

· тяжелый токсикоз 1-ой половины беременности;

· тяжелые хронические заболевания с.с.с.. легких, почек, сахарный диабет;

· вредные привычки: курение, употребление наркотиков, алкоголя;

· недостаточная репродуктивная функция (длительный бесплодный период, выкидыши, мертворождения), предшествующие аборты, рождение предыдущих детей с низкой массой тела;

· профессиональные вредности (работа в горячем цехе, вибрация, ультразвук, радиация, химические факторы и др.).

2) плацентарные: недостаточная масса и поверхность плаценты, аномалии сосудов, раннее старение, ранняя отслойка и др.

3) плодные:

· многоплодная беременность;

· наследственные заболевания;

· в.п.р.;

· внутриутробное инфицирование;

· г.б.н.

У 40% новорожденных выявить причины не удается, при этом у трети из них в родословной (чаще по материнской линии) есть и другие члены семьи с низкой м.т. при рождении. У 10% детей с ЗВУР выявляются в.п.р.

Клиническиразличают 3 варианта ЗВУР:

1. гипотрофический вариант ( пренатальная гипотрофия) – при этом фактор, замедляющий темпы внутриутробного развития, действует преимущественно в последние 2 – 3 месяца беременности; у ребенка, родившегося в срок, имеется малая м.т. при рождении, а массо-ростовой показатель менее 60.

Если неблагоприятные факторы действуют до 28 недель беременности, развиваются:

2. гипопласитический вариант –имеет место дефицит м.т. и роста («мальчик с пальчик», «девочка – дюймовочка»). Часто этот вариант развивается при многоплодии.

3. диспластический вариант- 2-ой вариант + нарушается развитие плода, могут быть нарушения пропорций тела, множественные стигмы дисэмбриогенеза. Факторы риска действуют более длительно, они более грубые.

Прогноз.

Прогноз зависит от варианта и степени тяжести.

При гипотрофическом и гипопластическом вариантах I степени тяжести дети, как правило, догоняют своих сверстников по физическому развитию к 6 мес., реже – во 2-ом полугодии, н.п.р. – по возрасту.

При II степени этих же вариантов большинство детей догоняют своих сверстников по физическому развитию к 1 году; в первые 2 года у них отмечается отставание в н.п.р., повышенная инфекционная заболеваемость, часто развиваются рахит, анемия. В дальнейшем может формироваться легкая мозговая дисфункция (невротические реакции, инфантилизм психики, снижение аппетита).

У детей с III степенью первых 2-х вариантов и с диспластическим вариантом прогноз надо давать с осторожностью. Отставание в физическом развитии и н.п.р. может отмечаться до 3-х – 4-х летнего возраста и более. У 10 – 15% этих детей в дальнейшем развиваются признаки органического поражения ц.н.с. (д.ц.п., эпилепсия, гидроцефалия, отставание в н.п.р.). Отмечается очень высокая инфекционная заболеваемость.

Гипотрофия

Причины

I. Алиментарные факторы:

· количественный недокорм:

- гипогалактия у матери,

- затруднения вскармливания со стороны матери (например, втянутый сосок, тугая грудная железа и т.д.),

- затруднения вскармливания со стороны ребенка (например, короткая уздечка языка, маленькая нижняя челюсть, незаращение верхней губы и твердого неба и т.д.).

· качественный недокорм: использование несоответствующей возрасту смеси, позднее введение прикорма, бедность суточного рациона Б, Ж, минеральными веществами и т.д.

II. Заболевания ребенка:

· инфекционного характера (г.с.и. новорожденных, перенесенные о.к.и., пиелонефрит и инфекция мочевыводящих путей, заболевания органов дыхания),

· неинфекционного характера (разит, аномалии конституции, п.п.н.с., в.п.р., особенно сердца, ж.к.т., первичный синдром мальабсорбции – нарушение кишечного всасывания, муковисцидоз и др.).

III. Токсические факторы:использование молочных смесей с истекшим сроком годности при и.в., гипервитаминоз D, лекарственные и другие отравления.

IV. Дефекты ухода:дефицит внимания, ласки, психогенной стимуляции, прогулок, массажа и гимнастики и т.д. Развивается психогенная депривация, что ведет к нервной анорексии

Клиника

В клинической картине можно выделить4 ведущих клинических синдрома:

1. синдром трофических расстройств:

· дефицит м.т.,

· изменение весовой кривой,

· истончение п.ж.с.,

· снижение эластичности кожи и тургора мягких тканей,

· признаки полигиповитаминоза,

· отставание в росте;

2. синдром пищеварительных нарушений:

· снижение аппетита,

· срыгивания рвота,

· изменение характера стула,

· явления дисбактериоза кишечника,

· снижение толерантности к пище;

3. синдром дисфункции ц.н.с.:

· нарушение эмоционального тонуса и поведения,

· снижение двигательной активности,

· доминирование отрицательных эмоций,

· нарушение сна,

· нарушение терморегуляции,

· мышечная дистония,

· отставание темпов н.п.р.

4. синдром снижения иммунитета:

· анемия,

· повышенная инфекционная заболеваемость.

В зависимости от выраженности клинических симптомов различают 3 степени тяжести гипотрофии.

Гипотрофия I степени

Выявляется, как правило, лишь при внимательном осмотре. Дефицит м.т. составляет 10 – 20%. Кривая м.т. уплощена. Рост от нормы не отстает. Общее самочувствие остается удовлетворительным. Н.п.р соответствует возрасту, однако дети становятся раздражительными, беспокойными, легко утомляются, нарушается сон. Аппетит сохранен или несколько снижен. Кожа и видимые слизистые бледные, несколько снижаются эластичность кожи и тургор мягких тканей. Толщина п.ж.с. уменьшена на туловище, складка на уровне пупка 1,0 см и меньше. Со стороны внутренних органов и физиологических отправлений изменений нет.

Гипотрофия II степени

Дефицит м.т. составляет уже 20 – 30%, кривая нарастания м.т. плоская, может отмечаться незначительное отставание в росте (на 2,0 – 4,0 см). Кожные покровы бледные, сухие, эластичность кожи и тургор тканей снижены, п.ж.с. сохранен на лице, отчетливо уменьшен на конечностях, отсутствует на туловище. Мышечная гипотония. Нарушен эмоциональный тонус: периоды беспокойства и вялости чередуются, превалируют отрицательные эмоции, нарушается сон, отмечается задержка н.п.р.

Аппетит снижен. При насильственном кормлении может возникнуть рвота, Стул неустойчивый, запоры сменяются диспепсией.

Тоны сердца приглушены, склонность к тахикардии. Нарушается терморегуляция, ребенок быстро охлаждается и перегревается в зависимости от Т окружающей среды. В анализе крови – анемия. Иммунитет снижен, легко присоединяются инфекционные заболевания, которые протекают длительно, вяло, трудно поддаются лечению.

Гипотрофия III степени

Дефицит м.т. более 30%, весовая кривая снижена, отставание в росте на 5,0 см и более.

Общее состояние ребенка нарушено: отмечаются вялость, безучастность к окружающему, раздражительность, повышенная плаксивость, резкая задержка н.п.р., утрата уже приобретенных навыков и умений.

Полная анорексия. П.ж.с. полностью отсутствует (даже на лице), по внешнему виду ребенок напоминает скелет, обтянутый кожей бледно-серого цвета, свисающей складками. Лицо «старческое», треугольной формы.

Слизистая полости рта сухая, легко присоединяется стоматит, образуются заеды. Большой родничок запавший, афония (симптомы эксикоза). Т тела, как правило, снижена. Конечности на ощупь холодные.

Со стороны внутренних органов: поверхностное аритмичное дыхание, глухие тоны сердца, брадикардия, увеличение печени. Срыгивания, рвота, неустойчивый стул. Анемия. Иммунитет резко снижен, легко присоединяются инфекционные заболевания, от которых дети могут погибнуть.

Если рассматривать клиническую картину в соответствии с выше названными синдромами, то они будут выражены следующим образом:

Синдром дисфункции ц.н.с

симптомы	I степень	II степень	III степень
эмоциональный тонус и поведение	раздражительность, беспокойство	чередование периодов беспокойства и вялости	превалируют угнетение, отрицательные эмоции
сон	в норме	уменьшена глубина и продолжительность	повышенная сонливость
терморегуляция	не нарушена	нарушена, легко перегревается и переохлаждается, Т тела зависит от Т окружающей среды	резко нарушена, Т тела, как правило, снижена
мышечный тонус	в норме	гипотония	дистония
н.п.р.	соответствует возрасту	задержка н.п.р.	резкая задержка н.п.р., утрата приобретенных навыков

Синдром снижения иммунитета

симптомы	I степень	II степень	III степень
анемия	нет	имеет место	выраженная
инфекционная заболеваемость	обычная	повышенная	резко повышенная

Принципы лечения

Гипотрофия I степени лечится на дому, II – III степени – в условиях стационара.

Лечение должно быть комплексным и включает:

· выявление причин, приведших к развитию гипотрофии и попытка их коррекции или устранения;

· организацию рационального режима, ухода, воспитания;

· диетотерапию (!);

· медикаментозное лечение.

Диетотерапия.

Основа рационального лечения гипотрофии – 3-хэтапная диета.

1-ый этап – период выяснения толерантности к пище = период разгрузки и минимального питания.

Его длительность: при I степени: 1 – 2 дня,

при II степени: 3 – 7 дней,

при III степени: 10 – 14 дней.

Используются грудное молоко (!) или адаптированные молочные смеси.

Суточный V питания = 200 мл /кг фактической м.т. (но не более 1,0 л), при этом в виде основного питания на 1-ом этапе дают: при I степени гипотрофии примерно 2/3, при II степени – примерно 1/2, при III степени – примерно 1/3 от рассчитанного V.

Недостающий V питания восполняют жидкостью, которую вводят при I степени – энтерально в виде глюкозо-солевых растворов (регидрон, цитроглюкосолан), слабо заваренного слегка подслащенного чая, овощных отваров и др.; при II и III степенях – помимо энтерального введения жидкости применяют и парэнтеральное введение растворов.

Число кормлений: при I степени – 7 раз в день, при II степени – 8 раз в день, при III степени – до 10 раз в день.

Ежедневно на каждое кормление добавляют по 10,0 – 20,0 мл и доводя V питания до должного.

Медикаментозное лечение.

· Ферментативные препараты: абомин, пепсидил (разведенный желудочный сок), пакреатин, фестал, креон, хилак-форте, мезим-форте и др.

· Витаминотерапия (витамины С, группы В, РР, Е),

· Лечение рахита, анемии, дисбактериоза и других сопутствующих заболеваний и состояний.

Диспансерное наблюдение.

Дети с гипотрофией I степени сразу после установления диагноза, а при II и III степенях – после выписки из стационара, берутся на Д-учет в Д-II. Срок наблюдения индивидуальный ( до полной нормализации м.т.).

Контроль анализа крови 1 раз в 3 месяца (риск развития анемии).

Профилактические прививки противопоказаны при II и III степенях.