Консервативная терапия о. панкреатита
Основу рациональной хирургической тактики при остром панкреатите составляют правильная и своевременная диагностика, разумное сочетание консервативных мероприятий и хирургических методов лечения, чёткое соблюдение этапности оказания специализированной помощи этому контингенту больных.
Лечение острого панкреатита необходимо начинать ещё на догоспитальном этапе, применяя: 1) холод на эпигастральную область (пузырь со льдом, хлорэтиловое орошение); 2) спазмолитики (1-2 мл 2% р-ра папаверина, 2 мл 2% р-ра но-шпы, 2 мл 12% р-ра эуфиллина, 5 мл баралгина, нитроглицерин под язык); 3) холинолитики (1 мл 0,1% р-ра атропина, 1 мл 0,1% р-ра скополамина); 4) антигистаминовые препараты (2 мл 1% р-ра димедрола, 2 мл 2% р-ра пипольфена); 5) зондирование желудка, приём антацидных препаратов (альмагель, фосфалюгель); 6) ингибиторы кининов (20 мл 4% р-ра амидопирина в/в, 2 мл 50% р-ра анальгина в/в).
При коллапсе необходимо ввести в/м 1 мл 5% р-ра эфедрина или 1 мл 1% р-ра мезатона, а также 150 мг гидрокортизона или 60 мг преднизолона. Если на догоспитальном этапе представляется возможность в/в введения жидкости, то необходима инфузия полиглюкиновой смеси. Основными принципами консервативной терапии, проводимой в стационаре, является:
1) устранение болевого синдрома и явлений гипертензии в желчных путях и панкреатических протоках (в/в введение глюкозо-новокаиновой смеси (400 мл), новокаиновые блокады, назначение спазмолитиков);И
2) создание функционального покоя и подавление секреторно-ферментативной активности поджелудочной железы (голод, локальная гипотермия, аспирация желудочного содержимого, антацидные препараты, блокаторы Н2-рецепторов (циметидин по 1 таб. 3 раза в день или 2 мл в/в 4 раза в день), цитостатики (5-фторурацил, 5 мл 5% р-ра; фторурацил, 10 мл 4% р-ра 2 раза в сутки в течение 2 суток), противовоспалительная рентгентерапия, назначаемая в день поступления в стационар); 3) инактивация панкреатических ферментов (максимально возможные суточные дозы ингибиторов протеолиза); 4) коррекция водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния и белкового обмена (инфузии солевых р-ров, гидрокарбоната натрия, плазмы, альбумина и т.п.); 5) проведение дезинтоксикационной терапии (форсированный диурез, дренирование грудного лимфатического протока, лапароскопический перитонеальный диализ, дискретный плазмаферез); 6) профилактика гнойных осложнений заболевания (большие дозы пенициллинов, препараты широкого спектра действия: полусинтетические пенициллины, тетрациклины, аминогликозиды, цефалоспорины и др.). Показаниями к оперативному вмешательству в первые 5-7 суток заболевания служат сомнения в диагнозе (риск пропустить другое экстренное хирургическое заболевание); неэффективность консервативной терапии по истечении 24 часов, проявляющаяся нарастанием интоксикации и прогрессированием перитонита; сопутствующий деструктивный холецистит; некупирующаяся нарастающая желтуха; холангит.
32. Хронический панкреатит является довольно распространенным заболеванием, которое проявляется постоянными или периодически возникающими болями и признаками экзокринной и эндокринной недостаточности. Для него характерны необратимые патологические изменения паренхимы поджелудочной железы — сморщивание её, местами исчезновение ацинусов, пролиферативный фиброз, а также стриктура протока, формирование конкрементов в нём или в ткани железы. Классификация Выделяют: Токсико-метаболический хронический панкреатит
Идиопатический хронический панкреатит
Наследственный хронический панкреатит Аутоиммунный хронический панкреатит
Рецидивирующий хронический панкреатит
Обструктивный хронический панкреатит
Первичная форма хронического панкреатита
Вторичная форма хронического панкреатита
Классификация хронического панкреатита по М.И. Кузину
1 Первичный Алкогольный. На почве нарушения питания. Лекарственный панкреатит. На почве обменных нарушений . Неустановленной этиологии
2 Постравматический.
На почве открытой травмы поджелудочной железы. На почве тупой травмы. После интраоперационных повреждений. На почве ЭРПХГ
3 Вторичный
Холангиогенный, в том числе: лимфогенный холецистопанкреатит, на почве холедохолитиаза, при папиллостенозе.
При заболеваниях желудочно-кишечного тракта, в том числе: при первичном и вторичном дуоденостазе, при дуоденальных дивертикулах, при язвенной болезни, при хроническом колите
Этиология. Наиболее частыми причинами панкреатита являются желчекаменная болезнь и употребление алкоголя в сочетании с обильным приемом пищи. Также причинами панкреатита могут быть отравления, травмы, вирусные заболевания, операции и эндоскопические манипуляции. Также очень частой причиной панкреатита являются различные психогенные воздействия: стрессы, различные психотравмы, нервное перенапряжение, которые вызывают спастическое состояние сосудов, а также мышц на выходе желчных и панкреатических протоков. На сегодняшний день одним из наиболее важных факторов развития хронического панкреатита является курение. Установлено, что степень риска повышается на 75 % по сравнению с некурящими.
Патогенез. хронического панкреатита (ХП) одним из ведущих механизмов являются активация панкреатических ферментов, в первую очередь трипсина, и «самопереваривание» ткани поджелудочной железы. Трипсин вызывает коагуляционный некроз ацинарной ткани с лейкоцитарной инфильтрацией. В свою очередь А– и В–фосфолипазы разрушают фосфолипидный слой мембран и клеток, эластаза – на эластический «каркас» стенок сосудов. Кроме того, активация калликреина и других вазоактивных веществ способствует повышению сосудистой проницаемости, что приводит к геморрагическому пропитыванию ткани поджелудочной железы.
Клиника хронического панкреатита укладывается в 4 основных синдрома:
1 Болевой. 2. Диспептический.
3. Внешнесекреторной недостаточности (с мальдигестией и мальабсорбцией).
4. Внутрисекреторной недостаточности (панкреатогенный сахарный диабет).
Боли. Боль в левом подреберье и особенно опоясывающего характера принято относить к патогномоничным признакам хронического панкреатита, однако в действительности она встречается не более чем у 30—35% больных. Не менее часто она отмечается и в правом подреберье. Как правило, боль локализуется в глубине живота и иррадиируетвверх и назад. Чаще возникает через 40—60 мин после обильной, особенно жирной еды и сохраняется 1/2—3 ч.
Диспепсический синдром можно разделить на две основные группы признаков. Одна из них связана с дискинезией нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, протекающей по типу дуоденостаза. Для этого вида дискинезий особенно характерны рефлюксные явления: тошнота, отрыжка, изжога. Вторая группа признаков также связана свнешнесекреторной недостаточностью железы — неполноценная секреция ферментов и бикарбонатов приводит к нарушению внутриполостного гидролиза в тонкой кишке, что клинически проявляется поносом и снижением массы тела. Чаще наблюдается кратковременный понос (1—5 дней), прекращающийся с применением диеты и ферментных препаратов. Понос нередко сменяется запором. При прогрессировании внешнесекреторной недостаточности (чаще во втором десятилетии болезни) появляются полифекалия и жирного вида стул. Желтуха механического типа наблюдается при поражении головки поджелудочной железы (отек, склерозирование) и сдавления интрапанкреатического отдела холедоха. Может сопровождаться потемнением мочи, посветлением кала.Клинические признаки внешнесекреторной недостаточности:• поносы,• потеря веса,• анорексия,• слабость.
Диагностика
Для диагностики хронического панкреатита помимо стандартного обследования важное значение имеет определение экзокринной функции поджелудочной железы. Это возможно при помощи копрограммы (микроскопического анализа остатков непереваренной пищи в кале). Также применяются инструментальные исследования: УЗИ органов брюшной полости, компьютерная томография органов брюшной полости и др. Больные жалуются на тупые ноющие боли в левом подреберье, которые усиливаются после обильной и жирной еды (число больных обычно резко возрастает после праздников), чувство тяжести в верхних отделах живота. Подступает тошнота, ощущение горечи во рту. Для диагностики хронического панкреатита используются различные методы, которые позволяют установить особенности структуры поджелудочной железы, а также оценить функции железы. Одними из методов исследования, которые позволяют оценить функции поджелудочной железы являются С-дыхательные тесты. Такие тесты позволяют оценить экзокринную функцию поджелудочной железы, определить эффективность заместительной ферментной терапии. Другим немаловажным преимуществом данных тестов является их неинвазивность.
Лечение. Лечение хронического панкреатита требует индивидуального подхода к больному. Выделяют 2 вида панкреатитов: гиперсекреторные (нормальный или повышенный объём секрета, дебит бикарбонатов, увеличение активности ферментов) и гипоферментные (снижение продукции ферментов, бикарбонатов при нормальном объёме ферментов), обтурационный. При гиперферментном панкреатите первые 2—4 дня назначается голод, а затем переходят на первый вариант Диеты № 5 по Певзнеру. Так же назначают болеутоляющие средства, антибиотики и др. средства. Первым лекарством является диета, назначаемая врачом (например, диета Пёвзнера № 5). Перерыв между приёмами пищи не должен быть больше четырёх часов в дневное время.
Панкреатит с секреторной недостаточностью требует заместительной терапии в виде ферментных препаратов на основе панкреатина.Так же по данным литературы даёт положительные результаты применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (периндоприла)[1].
При формирующейся псевдокисте метод выбора — чрескожное (пункционное) дренирование. Сформированая псевдокиста подлежит хирургическому лечению либо малоинвазивному(чрескожному) дренированию. При сообщении кисты с протоком поджелудочной железы показано выполнение пункционного цистогастроанастомоза.При непроходимости протока поджелудочной железы показано оперативное или чрескожное (пункционное) лечение.
При длительно существующем свище поджелудочной железы применяют оперативное или малоинвазивное пункционное лечение.Псевдотуморозный панкреатит остается серьёзной проблемой. Зачастую невозможно отличить его от рака поджелудочной железы, поэтому лечение во многом зависит от конкретной клинической ситуации.
33. Осложнения хронического пакнреатита.
Частые осложнения:холестаз (желтушный и безжелтушный варианты);
реактивный гепатит;
инфекционные и воспалительные осложнения (панкреатогенные абсцессы, гнойный холангит, оментит, лигаментит, эпиплоит, парапанкреатиты (острые, хронические), септические состояния, реактивный выпотной плеврит, пневмония);
кисты и псевдокисты;рак поджелудочной железы.
Редкие осложнения:эрозивный эзофагит;гастродуоденальные изъязвления; синдром Мэллори-Вейса; кровотечения из указанных источников;
острая постгеморрагическая и железодефицитная анемии;
гиповолемический шок; панкреатогенный СД, гипогликемические кризы; абдоминальный ишемический синдром;
подпеченочная форма портальной гипертензии;
холестаз и токсический гепатит. Механическая желтуха возникает при:
- увеличении головки ПЖ в размерах или наличие крупных ретенционных кист, расположенных в области головки, со сдавлением интрапанкреатического отдела общего жёлчного протока, вплоть до тубулярного стеноза;- массивный перихоледохеальный лимфаденит и динамическая непроходимость общего жёлчного протока, когда воспаление нарушает моторную функцию холедоха и вызывает холестаз;Желтуха имеет слабую интенсивность, нарастает постепенно, может проявляться только субиктеричностью склер и признаками холестаза в биохимическом анализе крови (повышение уровней прямого и общего билирубина, ЩФ, ГГТП, ХС), и быстро редуцируется на фоне стандартного лечения ХП.На фоне хронической билиарной обструкции может развиться реактивный гепатит, при длительном субкомпенсированном стенозе холедоха - вторичный билиарный цирроз печени.
Инфекционные и воспалительные осложнения. При холангите, кроме симптомов механической желтухи, прогрессирует интоксикация (нарастают лихорадка, холестаз, энцефалопатия, болезненность в правом подреберье при пальпации, лейкоцитоз). Панкреатогенные абсцессы могут локализоваться в самой ПЖ, в парапанкреатической клетчатке, в прилежащих к ПЖ клетчаточных пространствах паранефрия и средостении. Клиническая картина абсцесса ПЖ включает в себя общие симптомы, характерные для тяжелого гнойно-воспалительного процесса (резкая слабость больного, гектическая лихорадка, ознобы, гиперлейкоцитоз и др.), и симптомы давления гнойника как объемного образования на прилежащие органы. При абсцессе головки ПЖ нередко выявляются признаки сдавления ДПК и холедоха с нарушением эвакуации содержимого. У пациентов с билиарным панкреатитом и холедохолитиазом возможно развитие холангиогенных абсцессов печени. Они протекают с ознобами, высокой лихорадкой, желтухой, гиперлейкоцитозом с гематологическими признаками микробной интоксикации. Физикально можно определить увеличение печени, резко положительный симптом Ортнера, высокое стояние купола диафрагмы справа и ограничение подвижности нижнего края правого легкого.
Кисты и псевдокисты. Кисты образуются вследствие обструкции протоков и имеют эпителиальную выстилку. Псевдокисты формируются в результате некроза паренхимы ПЖ и не имеют эпителиальной выстилки. Это происходит в тех случаях, когда повышенное внутрипротоковое давление приводит не к расширению, а к повреждению протоков с истечением секрета ПЖ за пределы протоковой системы; в результате снижается внутрипротоковое давление и ограничивается зона распространения панкреонекроза.
Киста при ХП, как правило, протекает безболезненно. У таких больных постепенно развиваются неприятные ощущения, тяжесть, дискомфорт в эпигастрии, подреберьях при отсутствии в анамнезе травмы или ОП.
Если киста оказывает давление на солнечное сплетение, то боли становятся постоянными, жгучими, с максимальной точкой болезненности под мечевидным отростком, иррадиируют в спину, в грудную клетку
приступ болей), вздутие живота, чередование запоров и поносов (неустойчивый стул).
Осмотр живота при больших кистах ПЖ изредка выявляет асимметрию, выпячивание в зоне расположения кисты. Лабораторные исследования не играют большой роли в диагностике кист ПЖ. При исследовании возможно появление умеренного лейкоцитоза, повышение СОЭ, при нарушении оттока желчи возрастают уровни билирубина, щелочной фосфатазы
Синдром портальной гипертензии. На фоне длительного течения рецидивирующего ХП прогрессирующий фиброз ПЖ, постнекротические рубцовые изменения и крупные кисты могут приводить к нарушению кровотока в селезеночной вене. Развиваются региональная ПГ (дилатация и тромбоз селезеночной вены, спленомегалия, варикозное расширение вен желудка) при нормальной морфологической картине и функции печени. Изменения в селезенке могут быть минимальными, улавливаемыми лишь при гистологическом исследовании, или могут возникать гематомы, некроз, абсцессы и разрывы селезенки. Другим осложнением регионарной ПГ может явиться массивный асцит, который развивается вследствие сужения или тромбоза воротной вены.
Панкреатогенный плеврит чаще возникает при наличии осложнившей панкреатит кисты ПЖ, тесно примыкающей к диафрагме, особенно при ее нагноении или при образовании панкреатического свища, открывающегося в плевральную полость. Перфорация нагноившейся кисты в плевральную полость приводит к развитию гнойного плеврита. Панкреатогенную природу выпота документируют определением активности в нем панкреатических ферментов.
Негепатогенное варикозное расширение вен пищевода и желудка возникает при сдавлении воротной вены и ее ветвей увеличенной головкой ПЖ или панкреатической кистой либо вследствие их тромбоза (см. выше). Наиболее опасно профузное кровотечение из варикозно-измененных вен. При нём возникают кровавая рвота или рвота по типу «кофейной гущи», мелена, острая постгеморрагическая анемия, гиповолемия вплоть до геморрагического шока.
34. Кисты ПЖ
Киста поджелудочной железы - весьма распространенная патология. Киста представляет собой образование в тканях (паренхиме) или за пределами железы обособленных полостей (капсул) с жидким содержимым. В его состав входят пищеварительный секрет поджелудочной железы, а также распавшиеся некротизированные ткани (тканевой детрит).
В зависимости от этиологии киста поджелудочной железы бывает истинной (врожденной) и ложной (приобретенной). По месту расположения полости в органе различаются: киста головки поджелудочной железы, киста тела поджелудочной железы и киста хвоста поджелудочной железы.
Причины кисты поджелудочной железы
Истинная киста поджелудочной железы (или дисонтогенетическая киста) – результат врожденных нарушений развития данного органа. Внутри истинная киста выстлана эпителием. Диагностируется это заболевание достаточно редко, так как размеры истинной кисты поджелудочной железы, как правило, незначительные. Поэтому она не давит на окружающие ткани и органы и не вызывает никаких жалоб. Как показывает практика, такая киста обнаруживается совершенно случайно – во время УЗИ, которое человек проходит по поводу любого другого заболевания.Однако если истинная киста поджелудочной железы образовалась вследствие врожденной закупорки протоков железы и скапливания в них выделяемого секрета, то развивается хроническое воспаление с образованием фиброзной ткани - кистозный фиброз поджелудочной железы или муковисцидоз.
Ложная киста поджелудочной железы (псевдокиста) внутри выстлана не эпителием, а фиброзной и грануляционной тканью. К числу причин, которые вызывают образование ложных кист, относятся травмирование поджелудочной железы, воспалительные заболевания (панкреатит, хронический панкреатит, панкреонекроз), а также панкреолитиаз, при котором образовавшиеся в железе камни могут перекрыть протоки, что и дает толчок к развитию так называемой ретенционной
Симптомы кисты поджелудочной железы. Характерный симптом кисты поджелудочной железы - постоянные или приступообразные боли в эпигастральной области (то есть в месте проекции желудка на переднюю брюшную стенку) и в правом или левом подреберье.Зачастую боль ощущается и в области пупка. При этом боль может отдавать в спину (поскольку поджелудочная железа расположена на задней брюшной стенке), а также в левую руку и плечо. Во многих случаях болевые ощущения перестают быть локальными и приобретают опоясывающий характер, а их сила многократно возрастает. При этом самые сильные боли бывают, когда киста поджелудочной железы давит на чревное и солнечное сплетения.При прощупывании выявляется еще один симптом кисты поджелудочной железы - болезненное объемное образование в эпигастральной области или слева под ребрами. Если киста достигла значительных размеров, пациенты сами видят в верхнем отделе живота патологическое «выпирание». Кроме того, больные жалуются на чувство тяжести в животе, отрыжку и изжогу. Разросшаяся киста поджелудочной железы начинает давить на соседние органы, нарушая их нормальное функционирование. К примеру, киста головки поджелудочной железы может сдавить желчевыводящий проток, в результате чего появляется стеноз двенадцатиперстной кишки, тошнота, рвота, механическая желтуха. А сдавливание главного протока поджелудочной железы приводит к диспепсии (расстройству пищеварения), диарее (частому жидкому стулу) и очень сильной боли. В таком случае диагностируется острый панкреатит. Сопутствующая инфекция, которая ведет к образованию гнойных масс внутри кисты, вызывает повышение температуры, озноб и общую слабость. Фактически это нарыв (абсцесс) кисты. При таком течении болезни происходит перфорация кисты поджелудочной железы: полость разрывается, вызвав кровотечение (перфорация кисты), и ее гнойное содержимое попадает прямо в брюшную полость. Симптомы такого состояния - резкая боль, холодный пот и потеря сознания. Это может привести к воспалению брюшной полости – перитониту, который угрожает жизни и требует неотложной медицинской помощи
Диагностика кисты поджелудочной железы
Основной метод, с помощью которого осуществляется диагностика кисты поджелудочной железы, - ультразвуковое обследование (УЗИ). В ходе обследования брюшной полости врач-гастроэнтеролог оценивает состояние поджелудочной железы и окружающих органов, устанавливает наличие патологической полости и определяет ее локализацию, форму и размеры.С целью дифференциации кисты поджелудочной железы от хронического панкреатита, злокачественных опухолей самой железы и соседних органов, аневризмы брюшной аорты, кисты яичника и др. прибегают к магнитно-резонансной томографии (МРТ).При необходимости биохимического, цитологического и микробиологического исследования содержимого кисты поджелудочной железы через переднюю брюшную стенку проводят ее пункцию, контролируя диагностическую процедуру с помощью УЗИ или КТ. Проводится лабораторное исследование показателей крови (на гемоглобин и гематокрит), которое необходимо для выяснения наличия скрытого кровотечения в полости ложной кисты.
Лечение кисты поджелудочной железы. Тактика лечения кисты поджелудочной железы определяется такими показателями, как стадия ее развития, особенности связи с протоком поджелудочной железы и, конечно, присутствие и характер осложняющих факторов.Если киста не превышает 3-5 см и заболевание протекает без осложнений, по показаниям назначаются обезболивающие препараты и диета с ограничением жиров и белков. Наблюдение за состоянием пациента длится примерно 1,5 месяца. Если киста не увеличивается, пациенту прописывают диету и систематическое (1-2 раза в год) УЗИ – чтобы контролировать динамику патологического процесса.Нужно учитывать, что ложная киста поджелудочной железы диаметром 6 см и больше редко вылечивается без помощи хирургов и, более того, имеет четкую тенденцию к увеличению и появлению различных осложнений: разрыва, кровотечения, абсцесса поджелудочной железы.Тем не менее, клиническая практика последних лет показывает, что ложная киста поджелудочной железы при остром панкреатите у трети пациентов спонтанно рассасывается через 3-4 месяца после приступа. А вот киста при хроническом течении воспаления поджелудочной железы, действительно, сама собой исчезает редко...Хирургическое лечение кисты поджелудочной железы, в первую очередь, подразумевает выведение содержимого из ее полости (дренирование). Для этого широко применяется лапароскопическое дренирование – современная малоинвазивная методика, при которой вмешательство в брюшную полость проводят через небольшие отверстия. Такое дренирование кисты поджелудочной железы даем минимальные осложнения, но оно возможно только при отсутствии нагноений.Если есть воспаление кисты с выделением гноя или налицо все признаки сдавливания общего желчного протока, то пациенту производят лапаротомическое (полостное) вскрытие кисты и ее эндоскопическое транспапиллярное, чрезжелудочное или чрездуоденальное дренирование.В случаях, когда киста полностью блокирует выводящий проток поджелудочной железы, выполняется полостная операция цистоэнтеростомия: сначала кистозную полость вскрывают и освобождают от содержимого, затем обрабатывают соответствующими препаратами, а в завершение формируется анастомоз (соединение) с тонким кишечником.В некоторых случаях - когда киста небольшого размера, подвижная и имеет хорошо сформированные стенки - проводится удаление кисты поджелудочной железы (экстирпация). Очень сложная операция по радикальному удалению кисты – резекция части поджелудочной железы. Но данный вид хирургического лечения кисты поджелудочной железы зачастую не дает ожидаемого эффекта, и его применяют лишь тогда, когда киста претерпевает злокачественное перерождение.
35.Рак ПЖ
Данное заболевание чаще наблюдается в развитых странах, где на его долю приходится до 3% злокачественных опухолей. Регионарные особенности внешней среды, которые существенно влияли бы появление опухоли, практически отсутствуют – это значит, что большие различия в уровне заболеваемости в отдельных странах не установлены.
Факторы риска
Прежде всего, стоит отметить, что риск заболевания повышает курение. У курильщиков на вскрытии обнаруживают гиперпластические изменения в поджелудочной железе, в частности в ее протоках. Помимо этого, данным заболеванием значительно чаще болеют мужчины, а не женское население. Немалое значение имеет и характер питания.
К факторам риска относится и диабет. У людей, болеющих диабетом, нередко выявляются гиперплазия эпителия протоков поджелудочной железы. Известно, что риск развития новообразования поджелудочной железы у тех, кто страдает сахарным диабетом, возрастает в два раза, однако до сих пор вопрос о том, какую роль играет диабет в образовании опухоли, открыт.
Наконец, развитию новообразования поджелудочной железы способствуют болезни желчевыводящих путей интоксикации, компрессии, обтурации.
Феномен компрессии обнаруживает себя болевыми ощущениями, которые возникают вследствие сдавления опухолью нервных стволов или ее прорастания.
Феномен обтурации появляется, если опухоль, которая постоянно увеличивается в размерах, обтурирует панкреатический проток, общий желчный проток, двенадцатиперстную кишку, а также сдавливает селезеночную вену.
Феномен интоксикации в первую очередь проявляется общей слабостью, снижением аппетита, потерей веса.
В клинической картине рассматриваемого заболевания характерными симптомами являются следующие: лихорадка, потеря массы тела, кожный зуд, желтуха, снижение аппетита, боль. Наиболее частый симптом – боль, она наблюдается у 70-85% пациентов. Практически у половины больных она возникает за несколько недель до желтухи и не зависит от локализации опухоли. Расположение опухоли влияет на локализацию боли. При раке головки болевые ощущения присутствуют в надчревной области или предреберье, рак хвоста и тела поджелудочной железы характеризуется болью в надчревной области и в левом подреберье, однако может обнаруживаться болевыми ощущениями в правой подреберной области. Диффузное поражение отличается разлитой болью в верхней половине живота
У разных больных интенсивность боли не является одинаковой. Некоторые пациенты жалуются на чувство распирания, давления или на постоянную ноющую и тупую боль, другие говорят об острой боли в надчревной области или правом подреберье. Установлено, что боль значительно чаще появляется или становится более интенсивной в ночное или вечернее время, когда больной лежит на спине. После обильного приема жирной пищи и спиртных напитков боль также может усиливаться.
желтуха. Она отмечается у 70-80% больных. Появление желтухи обусловлено тем, опухоль прорастает в желчный проток, а желчь застаивается в желчевыводящей системе. От того, насколько продолжительна закупорка, оттенок желтушного окрашивания кожи изменяется. Поначалу цвет кожи – ярко-желтый с красноватым оттенком, который обусловлен накапливающимся билирубином. Далее, по мере окисления билирубина, оттенок желтухи становится зеленоватым.
Желтуха всегда сопровождается изменением цвета кала и мочи. Так, каловые массы обесцвечиваются, а окраска мочи становится коричневой. Порой изменения кала и мочи происходят до появления желтухи.
У большей части больных зуд наблюдается при желтухе на почве онкологии поджелудочной железы. Обычно он возникает уже после развития желтухи, при большом количестве билирубина в крови, однако в некоторых случаях пациенты жалуются на зуд кожных покровов в дожелтушном периоде. Один из самых важных симптомов – снижение массы тела. Она связана с интоксикацией (возникает из-за растущей опухоли), а также нарушением кишечного пищеварения вследствие панкреатических и желчных протоков..
Более чем у половины пациентов снижается аппетит. Достаточно часто возникает отвращение к мясной или жирной пище. Снижение аппетита и похудание сочетаются с нарастающей утомляемостью, слабостью, порой рвотой и тошнотой. Также после еды может появляться чувство тяжести и изжога, возникать понос, запор, метеоризм, нарушаться функция кишечника. Стул серо-глинистого цвета, обильный, со зловонны и неприятным запахом.
Диагностика онкологии поджелудочной железы
Анализ крови; КТ (компьютерная томография); Рентгенограмма; УЗИ;
МРТ (магнитно-резонансная терапия);
Биопсия (данная процедура осуществляется при помощи эндоскопа, благодаря введению которого становится возможным подробное изучение пораженной области); ПЭТ-КТ (позитронно-эмиссионная томография в сочетании с компьютерной томографией) – этот диагностический метод предоставляет возможность более детального исследования тканей и органов, а также составления максимально полной картины болезни.
Лечение новообразований поджелудочной железы
Существуют следующие методы лечения онкологии поджелудочной железы:
Операция (хирургический метод); Химиотерапия; Лучевая терапия.
В настоящее время хирургическое лечение остается единственно эффективным методом, однако опухоль можно удалить только на ранних стадиях (до 15% опухолей головки ПЖ), а операционный риск чрезвычайно высок. Радикальную операцию можно выполнить всего лишь у 1 — 5% больных, что обусловлено, в первую очередь, поздней диагностикой. Выделяют следующие радикальные операции: гастропанкреатодуоденальная резекция, панкреатэктомия, дистальные комбинированные резекции ПЖ, расширенная субтотальная и тотальная панкреатодуоденэктомия. Радикальные операции технически очень сложны, их могут выполнить только высококвалифицированные хирурги в крупных центрах. Летальность после этих операций составляет от 27% при дистальной резекции ПЖ — до 17—39% при расширенной панкреатэктомии, пятилетняя выживаемость не превышает 8%.
Панкреатодуоденальная резекция — основной тип радикальной операции при расположении опухоли в головке ПЖ. Нельзя её выполнить при прорастании опухолью нижней полой вены, аорты, верхней брыжеечной артерии и воротной вены. Для принятия окончательного решения следует отделить ДПК и головку ПЖ от подлежащих нижней полой вены и аорты, что позволяет судить и о вовлечённости верхней брыжеечной артерии; важна также оценка возможности диссекции воротной вены и верхней брыжеечной вены. Удалённый при панкреатодуоденальной резекции анатомический препарат состоит из общего желчного протока, жёлчного пузыря, головки, шейки и секреторной части ПЖ, ДПК, проксимальной части тощей кишки, малого и части большого сальника, дистальной половины желудка. Кроме тою, иссечению подлежит паракавальная клетчатка, удаляют супрапилорические, инфрапилорические, передние и задние панкреатодуоденальные лимфатические узлы, лимфатические узлы гепатодуоденальной связки и по ходу общей печёночной артерии. Иссекают верхнюю брыжеечную вену (при изолированном опухолевом её поражении) или место се слияния с воротной веной. Такая лимфодиссекция улучшает прогноз, в то время как травматичность вмешательства увеличивается незначительно.
При подтверждённом раке ПЖ выполняют ещё более объёмные операции — тотальную панкреатэктомию и расширенную панкреато-дуоденалъную резекцию. Необходимость в панкреатэктомии обусловлена важностью удаления мультифокальных очагов рака в ПЖ и более радикальным иссечением регионарных лимфоузлов (лимфатических узлов корня селезёнки, вокруг хвоста ПЖ). Несмотря на расширенный объём операции, показатели послеоперационной летальности сократились, однако отдалённые результаты от расширения объёма операции не улучшились, преимущественно за счёт развития тяжёлого сахарного диабета. Расширенная панкреатодуоденальная резекция предусматривает удаление сегмента воротной вены и вовлечённых в опухолевый процесс артерий с реконструкцией сосудов. Кроме того, удаляют забрюшинные лимфатические узлы от чревной артерии до бифуркации подвздошных артерий. Разработчик техники этой операции Фортнер добился уровня отдалённой выживаемости 20% при послеоперационной летальности 23%.
Пример паллиативной операции — введение спирта (50 мл) или фенола в зону чревного сплетения дая купирования болевого абдоминального синдрома. Такой подход позволяет уменьшить боли или даже купировать их на короткое время, однако у 2/3 пациентов болевой синдром рецидивирует в течение месяца. Блокаду чревного сплетения можно выполнять повторно, однако эффективность следующих процедур более низкая. Тем не менее блокада чревного сплетения более эффективна, чем применение наркотических анальгетиков в сроки до 6 нед. Появление методики нейролизиса чревного сплетения с использованием ЭУС повысило эффективность вмешательства ввиду большой точности определения зоны введения спирта. Боль проходит у 52% пациентов, а у 30% удаётся уменьшить суточные дозы наркотических анальгетиков.
36Грыжи и их локализация. Классификация. Строение грыж. Клиника.
Грыжи живота, паховые грыжи, бедренные грыжи, пупочные грыжи.
По местоположению все грыжи живота делятся на наружные (выходят за границы брюшной стенки под кожу) и внутренние (органы перемещаются в увеличенные отверстия брыжейки кишечника или диафрагмы в пределах брюшной полости). По объему грыжа живота может быть полной или неполной. Полная грыжа характеризуется тем, что грыжевой мешок совместно с содержимым находится за границами стенки живота. При неполной грыже живота грыжевой мешок покидает брюшную полость, но не границы стенки живота (например, при косой паховой грыже содержимое может располагаться в паховом канале).
Грыжи живота могут быть вправляемыми или невправляемыми. Изначально все сформировавшиеся грыжи живота являются вправляемыми – при прикладывании незначительного усилия все содержимое грыжевого мешка достаточно легко перемещается в брюшную полость. При отсутствии должного наблюдения и лечения объем грыжи живота значительно увеличивается, она перестает вправляться, т. е. становится невправляемой.
Со временем повышается риск тяжелейшего осложнения грыжи живота – ее ущемления. Об ущемленной грыжеговорят тогда, когда органы (содержимое грыжи) сдавливаются в грыжевых воротах, происходит их некроз. Существуют различные виды ущемления: обтурационное (каловое) возникает при перегибе кишки и прекращении пассажа каловых масс по кишечнику; странгуляционное (эластичное) – при передавливании сосудов брыжейки с дальнейшим некрозом кишки; краевое (грыжа Рихтера) – при ущемлении не всей петли, а лишь небольшого участка стенки кишечника с некрозом и перфорацией в этом месте.
В отдельную группу выделяют особые виды грыж живота: врожденную (обусловлена аномалиями развития), скользящую (содержит в себе органы, не прикрытые брюшиной – слепая кишка (цекум), мочевой пузырь), грыжу Литтре (содержит в грыжевом мешке дивертикул тощей кишки).
Грыжи живота классифицируются по анатомическим, этиологическим и клиническим признакам. Анатомически различают паховую, бедренную, пупочную грыжи, а также грыжи белой линии живота. Гораздо реже встречаются грыжи спигелевой линии и мечевидного отростка, поясничные, седалищные, промежностные и диафрагмальные грыжи. По этиологии все грыжи разделены на врождённые (hernia congenita) и приобретенные (hernia asgusita). Большую группу составляют так называемые послеоперационные грыжи, возникающие в различных участках брюшной стенки после операций. Если эти операции производились по поводу грыжи, то вновь возникающие в той же области грыжи называют рецидивными. Если рецидив наступает два и более раз, то такие грыжи называют многократно рецидивирующими.
Составные части грыжи: грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое. Грыжевые ворота – это отверстие в мышечно-апоневротическом слое, через которое проис