Состояние больного в настоящее время
(Status praesens)
Общее состояние больного средней тяжести, положение - активное, сознание ясное, выражение лица - страдальческое.
Физическое развитие: телосложение правильное, нормостеническое. Рост 145см., вес -45кг.
Кожные покровы: Кожа бледно-розовой окраски, влажная, эластичная,
высыпаний нет. Симптомы: жгута, щипка и, молоточковый - отрицательные. Волосяной покров соответствует полу и возрасту, состояние ногтей - без особенностей.
Видимые слизистые оболочки обычной окраски, чистые, влажные.
Лимфатические узлы ( подчелюстные, подмышечные, паховые, локтевые, шейные): пальпируются, до 0,8 см в диаметре, мягкие, безболезненные, эластичные, гороховидной формы, не спаянные с окружающими тканями.
Опорно-двигательный аппарат без особенностей.
Нервная система: сознание ясное, с окружающими, общителен. Речь не изменена. Интеллект соответствует возрасту. Менингиальные знаки отрицательны, парезов и параличей нет. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. Патологические рефлексы отсутствуют. Координация движений не нарушена, походка нормальная. Тремора конечностей не отмечается. Поверхностная и глубокая чувствительность, сохранены.
Эндокринная система: Щитовидная железа не увеличена. Глазные симптомы отрицательные. Половая система развита соответственно полу и возрасту.
Система органов дыхания: Голос громкий, дыхание носовое, свободное. Грудная клетка конической формы, эластичная, безболезненная при пальпации. Тип дыхания смешанный. Движения грудной клетки симметричные; дыхание глубокое, ритмичное, ЧД - 20 в минуту.
Пальпация: грудная клетка безболезненна, межреберные промежутки шириной 0,8см. голосовое дрожание одинаковое, симметричное над всеми легочными полями.
Перкуссия: при сравнительной перкуссии легочный тон над всей поверхностью легких. При топографической перкуссии: верхние границы легких - на 2см. над ключицей спереди и на уровне 6-го шейного позвонка сзади.
| Место перкуссии | Правое легкое | Левое легкое |
| Среднеключичная линия | 5-е межреберье | ---------- |
| Среднеподмышечная линия | 7-е ребро | 7-е ребро |
| Лопаточная линия | 9-е ребро | 9-е ребро |
Ширина полей Кренига- 5см. Экскурсия легких по среднеключичной линии справа - 4см.
Аускультация: над всей поверхностью легких везикулярное дыхание, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система: область сердца без особенностей, видимых пульсаций нет. Левожелудочковый толчок - на 1см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в 5-м межреберье, локализованный, положительный.
При перкуссии границы относительной сердечной тупости:
| правая | по правому краю грудины в 5-м м/реберье |
| верхняя | 3-е м/реберье слева по парастернальной линии |
| левая | на 1см кнаружи от левой срединно - ключичной линии в 5-м м/реберье |
Ширина сосудистого пучка - 4см, за края грудины не выходит.
Аускультация: тоны сердца ясные, ритм правильный, шумы и раздвоение тонов не выслушиваются. ЧСС - 82 в’, АД 100 и 70 мм. рт. ст. Пульс симметричный на обеих руках, удовлетворительного напряжения и наполнения. Дефицита пульса не выявлено.
Гепатолиенальная система:
Печень не выходит из под реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 9:8:7см. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный. Желчный пузырь не прощупывается. Точка желчного пузыря и холедохо- панкреатическая зона при пальпации безболезненны. Симптомы Курвуазье и Френикус отрицательны. Селезенка не пальпируется.
Мочевыделительная система:
Почечная область не припухшая, почки не пальпируются. При надавливании болевые точки безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицательный, с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание произвольное безболезненное.
Status loсalis
Общее состояние – средней тяжести. Язык влажный обложен белесоватым налетом. Запаха изо рта нет, слизистая без язвочек. Миндалины, не набухшие без налета. Полость рта санирована.
При осмотре живота выявляется отставание во время дыхания правой его половины от левой. Так же наблюдается асимметрия живота вследствие напряжения его мышц живота. Поверхностная пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, не вздут, определяется локальная болезненность в правой подвздошной области, симптом Воскресенского положительный. Глубокая пальпация. При глубокой пальпации сигмовидная кишка пальпируется в виде, гладкого, эластичного, подвижного цилиндра, диаметром 2 см; поперечно-ободочная кишка, пальпируется – в виде гладкого, безболезненного, мало смещаемого цилиндра, толщиной 2 см. Слепая кишка не пальпируется из-за резкой болезненности в правой подвздошной области. Симптомы (Ситковского, Образцова, Бартомье-Михельсона, Ровзинга, Щеткина – Блюмберга в правой подвздошной области )- положительные. Стул был жидкий, однократный. Была рвота желудочным содержимым. Большая кривизна желудка и привратник – без особенностей.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Острый аппендицит.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1)Общий анализ крови с лейкоформулой.
2)Общий анализ мочи.
3)Кал на яйца гельминтов.
4)УЗИ брюшной полости.
5)Обзорная рентгенография грудной клетки.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО ДАННЫМ ОСНОВНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ
1)ОАК от 11/03-13г.
Эр. – 4,22 *10 в 12/л.
Нв – 115 г/л.
Цв. Показатель – 0,81
Le – 16,1 * 10 в 9/л.
п/я – 2%, с/я – 80%, лимфоциты – 14%, моноциты – 4%.
СОЭ – 15мм в час
Заключение: Лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево.
2)ОАМ от 23/11-98г.
Цвет - соломенно-желтый; прозрачная;
реакция кислая;
плотность-1,020;
белок- отр;
сахар- отр;
Le- 1-2 в поле зрения;
Эпителиальные клетки 2-3 в поле зрения.
3) Кал на яйца гельминтов от 11.03.13 – отрицательный.
4) Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях от 11.03.13г.
Органы грудной полости без патологии.
5) УЗИ органов брюшной полости от 11.03-13г.
Осмотр на фоне выраженного метеоризма . В правой подвздошной области так же определяется межпетельный выпот до 12мм в диаметре, лимфоузлы диаметром до 1.5 мм и гипоэхогенное образование 24 на 7 мм, перистальтика кишечника вялая.
Заключение: подозрение на острый аппендицит.
Показания к операции.
Наличие клиники острого аппендицита является показанием к экстренной операции а именноНа момент поступления пациент предъявляет жалобы на постоянные режуще боли в правой подвздошной области, однократную рвоту, тошноту на повышение температуры до 37.6 C. При осмотре живота выявляется отставание во время дыхания правой его половины от левой. Так же наблюдается асимметрия живота вследствие напряжения его мышц живота. Слепая кишка не пальпируется из-за резкой болезненности в правой подвздошной области. Симптомы (Ситковского, Образцова, Бартомье-Михельсона, Ровзинга, Щеткина – Блюмберга в правой подвздошной области )- положительные. Стул был жидкий, однократный. Была рвота желудочным содержимым.
Ход операции.
Операция номер 155. Аппендэктомия.
Ф.И.О. Жаворонков Артем Александрович
Дата рождения : 25/ 10/ 2001
Диагноз до операции : Острый аппендицит.
Диагноз после операции : Острый флегмонозныйаппендиит.
Описание операции : Обработка рук дважды Sterillium , операционного поля по Филончикову под наркозом поперечным разрезом длиной 6 см послойно вскрыта брюшная полость. Гемостаз. Брюшина гиперемирована, сосуды инъецированы. В рану выведен купол слепо кишки. Аппендикс размерами 10x1 см напряжен, гиперемирован, отсечен. Брыжейка аппендикса прошита, перевязана нуролоном, пересечена. Аппендэктомия погружным способом: культя червеобразного отростка обработана раствором йодопирона и погружена в кисетный и Z образные швы. Брюшная полость осушена от 50 мл серозного выпота. Проверка брюшной полости на гемостаз – сухо, инородных тел – нет, Меккелев дивертикул не обнаружен. Послойное ушивание операционной раны на глухо. Внутрикожный шов. Кровопотеря 30 мл. Асептическая повязка.
КЛИНИЧЕСКИЙДИАГНОЗ