Настоящее состояние больного

Ucirc; Шостко Зиновья Никитична

û Возраст: 70 лет.,

û Пол: женский,

û Домашний адрес: г. Гродно, ул. 40 лет Победы, д.38-15.

û Пенсионерка,

û Дата поступления: 31.03.2000 в 10 часов,

û Направление: поступила для плановой операции,

û Диагноз направления: ЖКБ, свищ желчного пузыря,

û Клинический диагноз:

Ü Основной: ЖКБ, свищ желчного пузыря,

Ü Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2-го типа, ИБС, стенокардия напряжения, ГБ 2-ой степени.

û Название операции: лапаратомия и наложение холецистоэнтероанастомоза.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОЙ:

На момент планового поступления больная предъявляла следующие жалобы:

$ Жалобы на свищ желчного пузыря и на протекание большого количества желчи. Это вело к сильному намоканию повязки, мацерации кожи. Это состояние к нарушению качества жизни больной, поэтому она настаивала на незамедлительном проведении плановой операции.

$ Параллельно с этими, основными жалобами, со стороны других органов и систем жалобы больной выглядели следующим образом:

· Органы сердечно-сосудистой системы: больная жалуется на периодическое интенсивное сердцебиение, на чувство перебоев в работе сердца. Во время физической работы, больной испытывает чувство пульсации в области головы и конечностей. Предъявляет жалобы на постоянное повышение АД, которое переодически измеряет.

· Нервно-психическая сфера и органы чувств: больная жалуется на эмоциональную лабильность со своей стороны. Она указывает, что в последнее время развилось нарушения сна, после сна чувствует себя «разбитой».

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:

û ЖКБ больная страдает давно. 14.03.2000 по поводу этого заболевания она была оперирована, т.к. на фоне ЖКБ у нее развилась механическая желтуха. В результате операции ей была произведена холецистостомия и боной была назначена плановая операция по наложению холецистоэнтероанастомоза. После первой операции состояние больной улучшилось, исчезла желтушность кожных покровов. Параллельно с этим как результат операции у больной появлось тяготящее её желчеисчечение.

û 31.03.2000 в 10 часов больная поступила в стационар БСМП на плановую операцию. С этого времени больной проводилась предопереционная терапия сопутствующих заболеваний и в первую очередь гипертонической болезни с целью компенсации и нормального протекания послеоперационного периода. .

û 19.04.2000 больной была выполнена плановая операция по наложению холецистоэнтероанастомоза.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОЙ:

Ucirc; Шостко Зиновья Никитична в 1945 году в г. Гродно. В семье были сестра и 2 брата. Родилась в срок, ходить и говорить научилась в срок. Отставания в физическом и психическом развитии не было. В детстве матерьяльно-бытовые условия жизни были удовлетворительные. Будучи ребенком, вовремя пошла в школу.

Ucirc; В настоящее время находится на пенсии.

Ucirc; Живет с сестрой, детей нет.

û Свои жилищные условия больная характеризует как удовлетворительные. Это же касается и санитарной характеристики места проживания.

û Питание больной было регулярным. Питается дома.

û Больная не имеет вредных привычек.

û Наследственность: у матери была гипертоническая болезнь.

û Алергологический и медикаментозный анамнез: не осложнен.

û Среди перенесенных в прошлом и сопутствующих заболеваний указывает на: частые ОРЗ и ангины, болезнь Боткина в детстве, гипертоническая болезнь 2-ой ст., ИБС, стенокардия напряжения. Туберкулез и венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не проводилось.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

& Общее состояние:больной удовлетворительное. Сознание больной ясное, выражение лица обычное. Конституционный тип больной нормостенический. Рост больной составляет 164 см, вес –69кг. Больная занимает в постели лежачее положение. Сознание сохранено.

& Кожа имеет бледно-розовый цвет. Кожа нормальной влажности. Тургор и эластичность нормальные. Рост волос без видимых изменений, степень оволоснения головы нормальная. Видимые слизистые оболочки и склеры глаз без видимых патологических изменений.

Ü Подкожно-жировая клетчатка развита достаточно. Жировой слой распределен равномерно. Признаки отеков отсутствуют.

Ü Пальпация подчелюстных, шейных, локтевых, паховых и подмышечных лимфатических узлов указывает на отсутствие их увеличения, либо болезненности.

Ü Молочные железы без изменений.

Ü Состояние мышечно-суставной системы вне места повреждения нормальное, тонус мышц так же нормальный. Болезненность в мышцах отсутствует как в покое так и при движении. Каких либо изменений со стороны суставов при осмотре не выявлено.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

û Дыхание больной осуществляет через нос. Каких либо выделений из носа нет. Слизистая оболочка носа не изменена.

û Форма грудной клетки нормальная. Частота дыхания в среднем около 18 раз в минуту. Обе половины грудной клетки симметричны, участвуют в акте дыхания равномерно, окружность грудной клетки 95 см.

û Резистентность грудной клетки не изменена, голосовое дрожание нормальное. Болезненности кожи, мышц, межреберных промежутков выявленно не было.

û Данные перкуссии легких:

1. Сравнительная перкуссия: Характер перкуторного звука над симметричными участками грудной клетки патологически не изменен (легочной). Однако по левой окологрудиннной линии на уровне 2-го и 3-го межреберных промежутков, а также справа по средней подмышечной линии перкуторный звук более тихий и короткий, за счет более близкого прилегания в этих местах к стенке грудной клетки сердца и печени, соответственно.

2. Топографическая перкуссия: при топографической перкуссии были установлены следующие нижние границы лёгких.

Место перкуссии	Правое Л.	Левое Л.
Окологрудинная	5-е межр.	-
Среднеключичная	6 реб.	-
Передняя подмышечная	7 реб.	7 реб.
Средняя подмышечная	8 реб.	8 реб.
Задняя подмышечная	9 реб.	9 реб.
Лопаточная	10 реб.	10 реб.
Околопозвоночная	Ост. Отросток 12 грудн. позвонка	Ост. Отросток 12 грудн. Позвонка

Верхние границы лёгких находятся сзади на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка, а спереди они на 4 см. выступают вверх от края ключиц. По переднему краю m. Trapezius ширина полей Кренига составила: слева 5см. и справа 6 см.

Данные активной подвижности нижнего края легкого (см.):

Линия	право	Лево
Вдох	Выд.	S	Вдох	Выд.	S
Среднеключичная				-	-	-
Среднеподмыш.
Лопаточная

û Аускультация легких: над легкими выслушивается дыхание везикулярное нормальное. Спереди, на уровне верхней части грудины и сзади, в межлопаточном пространстве на уровне 4-го грудного позвонка выслушивается бронхиальное дыхание, что соответствует норме.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:

y Осмотр области сердца показал, что верхушечный толчок видимый, усиленный. Видимой пульсации периферических сосудов выявлено не было.

y Наряду с этим, при пальпации определялся высокий, усиленный, разлитой, резистентный верхушечный толчок, который локализовался в 5-ом межреберьи по левой срединно- ключичной линии.

y На момент обследования пульс больного имел следующую характеристику: пульс на обеих руках одинаковый, ритмичен. Частота пульса составила 80 раз/мин. Пульс полный, напряженный, равномерный. Исследование пульса на периферических сосудах: пульс на артериях стоп снижен. Симптом “жгута” и “щипка” отрицательны.

y Перкуторное определение границ относительной сердечной тупости дало следующие результаты:

Уровень определения:	Право	Лево
3-ое межреб.	Правый край грудины	На 2 см. кнаружи от левого края грудины
4-ое межреб.	На 1,5 см. кнаружи от правого края грудины	На 1 см. кнутри от сред.-ключичн. линии
5-ое межреб.	-	По сред.-ключичн. линии

Относительная верхняя граница относительной сердечной тупости расположена на уровне 3-го ребра по левому краю грудины. Поперечный размер относительной сердечной тупости составляет 14 см. Таким образом, на основании данных перкуторного определения относительных тупости сердца, его конфигурация соответствует “аортальной” (хотя незначительная степень выраженнности).

y Ширина сосудистого пучка на уровне 2-го ребра равна 5-ти см. Правая и левая границы абсолютной сердечной тупости расположены, соответственно на уровне левого края грудины и на 2 см. Кнутри от левой срединнно- ключичной линии. Верхняя граница абсолютной сердечной тупости расположена на уровне 4-го ребра.

Ü Аускультативно выявлен акцент 2-го тона на аорте. Патологических изменений сердечного ритма, аускультативных признаков аритмии на момент обследования обнаружено не было. Экстракардиальные шумы отсутствуют.

Ü На момент обследования больного, его артериальное давление составило: 180/110 мм.рт.ст.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

$ Осмотр полости рта: состояние губ, слизистой оболочки полости рта, дёсен, зубов, изменений не выявил. Язык влажный, обложен умеренно. Открывание рта свободное. Слизистые зева нормальной окраски. Небные миндалины не увеличены. Слизистая задней стенки глотки не изменена

$ Осмотр живота: живот нормальной формы, не вздут.

$ При поверхностной пальпации живота, болезненности не выявлен. Брюшная стенка не напряжена, живот мягкий. В области правого подреберья свищевой ход с дренажной трубкой из которой выделяется желчь.

$ При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову был выявлен безболезненный, закруглённый край печени. Поверхность печени гладкая, консистенция эластическая. При пальпации желчного пузыря симптом Ортнера и френикус-симптом не выявлены. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной впадине на границе средней и наружной третей линии, соеденяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого колбасовидного образования, диаметром 2,5 см. Нисходящая, восходящая, терминальный отдел подвздошной кишки не пальпируются. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде небольшого цилиндра, безболезненна, диаметром 3 см. Нижняя граница желудка, по методу аускультаторной аффрикции определяется на 2 см. выше уровня пупка. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Симптом раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга отрицательный. Жидкость в брюшной полости отсутствует. Шум трения брюшины не прослушивается.

$ Стул регулярный, 1-2 раза в день, оформленный, обесцвечен. Отхождение газов свободное.

$ Аускультативно, признаков усиленной или ослабленной перистальтики выявлено не было.

$ Перкуссия верхней границы абсолютной печеночной тупости дала следующие результаты:

Правая оклогруд. линия	Верхн. край 6-го ребра
Правая сред.-ключ. линия	6-ое ребро
Правая передне-подмыш.	7-ое ребро.

$ Перкуссия нижней границы абсолютной печеночной тупости дала следующие результаты:

Правая передне-подмышечная линия	10 ребро
Правая срединно- ключичная	На 1 см. ниже края реберной дуги
Правая окологрудинная	На 2,5 см. ниже края реберной дуги
Срединная линия	4,5 см. ниже мечевидного отростка

: На основании этого, размеры печени по:

1. Правой окологрудинной линии = 8,5см.

2. Правой срединно- ключичной линии = 10см.

3. Правой передне-подмышечной линии = 11 см.

: Размеры печени по Курлову по:

1. Правой срединно- ключичной линии = 10см.

2. Передняя срединная = 8,5 см.

3. Косой по левой реберной дуге: 7 см.

$ Поджелудочная железа не пальпируется.

$ Пальпаторно, перкуторно, аускультативно изменений со стороны селезенки выявлено не было. Размер селезенки, установленный перкуссией: длинник – 7 см. (по 10 ребру), поперечник – 5 см. (между 9 и 11 ребрами).

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

F При осмотре поясничной области выпячивания либо припухлости выявлено не было

F Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный.

F Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное, 4-5 раз в день.

F Выделения из влагалища отсутсвуют.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА И ОРГАНЫЫ ЧУВСТВ:

Ü Реакция больной на окружающее несколько раздражительная, плаксивая. Больная тяжело переносит своё настоящее состояние, шел на установление доверительных отношений. Изменений со стороны тактильной, температурной, болевой глубокой чувствительности нет.

Ü Больная решительно настроена на проведение намеченной операции и болезненно переживает факт того, что лечащий доктор откладывает её проведение в виду ряда объективных причин.

STATUS LOCALIS:

y В области правой реберной дуги находится свищевой ход (как результат операции холецистостомии) с дренажной трубкой из которой выделяется желчь. Количество выделяемой желчи в среднем около 600 мл/сут. Желчь пропитывает повязку. Кожа вокруг свища влажная, несколько мацерированная.

y При пальпации локально незначительная болезненность.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

y ЖКБ, свищ желчного пузыря.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

Больной, учитывая предварительный диагноз а также сопутствующую патологию, необходимо провести следующие лабораторные исследования:

: Общий анализ крови,

: Общий анализ мочи,

: Биохимический анализ крови и в частности измерение уровня сахара в крови.

: Коагулограмма,

: Провести систематический моиторинг профиля АД,

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ :

) клинический анализ крови (от 5.04.2000):

- Эритроциты: 4,33 * 10¹²/л,

- Гемоглобин: 139 г/л

- Лейкоциты: 11,2 * 10⁹/л,

· палочкоядерные нейтрофилы: 5%

· сегментоядерные нейтрофилы: 61%

· лимфоциты: 34%

· СОЭ: 57 мм/ч.

) клинический анализ крови (от 17.04.2000):

- Эритроциты: 4,16 * 10¹²/л,

- Гемоглобин: 130 г/л

- Лейкоциты: 5,0 * 10⁹/л,

· СОЭ: 20 мм/ч.

) Общий анализ мочи (от 5.04.2000):

§ Цвет: оранжевый,

§ Прозрачность: моча слабо мутная,

§ Удельный вес: 1028

§ Сахар: отрицат.,

§ Кетоны: отрицат.,

§ Кислотность: среда кислая,

§ Наличие белка: следы,

§ Эпител. клетки: 4-6,

§ Лейкоциты: 4-6,

§ Эритроциты: 6-8,

§ Слизь: + ,

§ Бактерии: нет.

) Общий анализ мочи (от 5.04.2000):

§ Цвет: оранжевый,

§ Прозрачность: прозрачная,

§ Удельный вес: 1022,

§ Сахар: отрицат.,

§ Кетоны: отрицат.,

§ Кислотность: среда кислая,

§ Наличие белка: нет,

§ Эпител. клетки: 1-3,

§ Лейкоциты: 8-10,

§ Эритроциты: единичные,

§ Слизь: + ,

§ Бактерии: + .

) Группа крови: В(III), R-пренадлежность: “+”.

) Коагулограмма (от 5.04.2000):

· Фибриноген А: 4,84 г/л,

· Этаноловый тест: отрицательный,

) Биохимический анализ крови (от 31.03.2000):

§ Общий белок: 67 г/л,

§ Билирубин: 15,2 ммоль/л,

§ Креатин: 52 ммоль/л,

§ Мочевина: 6,9 ммоль/л,

§ АЛТ: 91

) Биохимический анализ крови (от 5.04.2000):

§ Общий белок: 66 г/л,

§ Билирубин: 16,4 ммоль/л,

§ Креатин: 74 ммоль/л,

§ Мочевина: 6,0 ммоль/л,

§ АЛТ: 64

§ АСТ: 94

§ Амилаза: 16,2

) Сахар крови (от 19.04.2000):

§ 6.00: 8,9 ммоль/л,

§ 24.00: 9,9 ммоль/л,

§ 20.04.2000 в 6.00: 12,7ммоль/л.

) Профиль АД (от 4.04.2000):

Время	Уровень АД (мм.рт.ст.)
9.00	180/90
12.00	200/90
15.00	180/90
18.00	190/100
21.00	170/100
24.00	190/100

) Профиль АД (от 18.04.2000):

Время	Уровень АД (мм.рт.ст.)
12.00	200/120
15.00	190/120
18.00	190/120
21.00	185/110
24.00	210/120

) Заключение по ЭКГ (от 31.03.2000):

Ритм	Синусовый
ЧСС	85 в мин.
PQ	0.16
QRS	0.09
QRST	0.34

Отклонение электрической оси сердца в лево.

) Заключение по ЭКГ (от 4.04.2000):

Ритм	Синусовый
ЧСС	55 в мин.
PQ	0.22
QRS	0.08
QRST	0.36

Отклонение электрической оси сердца в лево, синусовая брадикардия, признаки умеренной гипертрофии левого желудочка.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

& Основной диагноз: ЖКБ, свищ желчного пузыря

& Диагноз, мы можем поставить на основании:

û Анамнеза заболевания: длительно протекающая ЖКБ на фоне которой развилась механическая желтуха. По поводу её 14.03.2000 произведена холецистостомия. Состояние больной улучшилось, исчезла желтушность кожных покровов. Параллельно с этим как результат операции у больной появлось тяготящее её желчеисчечение. Назначена плановая операция по наложению холецисто-энтероанастомоза. 31.03.2000 в 10 часов больная поступила в стационар БСМП на плановую операцию. С этого времени больной проводилась предопереционная терапия.

û Жалоб: На момент планового поступления больная предъявляла жалобы: на свищ желчного пузыря и на протекание большого количества желчи. Это вело к сильному намоканию повязки, мацерации кожи.

û Объективного обследования: В области правой реберной дуги находится свищевой ход с дренажной трубкой из которой выделяется желчь. Количество выделяемой желчи в среднем около 600 мл/сут. Желчь пропитывает повязку. Кожа вокруг свища влажная, несколько мацерированная. При пальпации локально незначительная болезненность.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ:

При ЖКБ происходит образование камней в полости желчного пузыря. Этиологически происхождение камней может быть связано со следующими причинами:

Ü нарушение обмена в-в и в частности дисбаланс между содержанием в желчи холестерина, лецитина и желчных кислот. Желчь становится в результате этого литогенной, происходит выпадание холестерина в виде кристаллов. Нарушение обмена веществ при сахарном диабете способствует развитию ЖКБ.

Ü Повреждение и инфицирование стенки желчного пузыря ведет к образованию органических ядер преципитации

Ü Длительный застой желчи в желчном пузыре способствует повышению её концентрированности и образованию камней.

ЛЕЧЕНИЕ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:

В превалирующем большенстве случаев прибегают к оперативному лечению:

y Холецистэктомия – субсерозное удаление желчного пузыря с последующей перитонизацией ложа желчного пузыря. Параллельно этому проводится интраоперационная диагнозтика холедохолитиаза методами: пальпации, трансиллюминации, холангиографии или холангиоскопии.

y Холецистостомия с удалением камней. Эта операция показана только в случаи общего тяжелого состояния больного и массивном воспалительном инфильтрате вокруг ЖП, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Это оперативное вмешательство носит паллиативный характер и требует последующей повторной операции: наложения холецистоэнтероанастомоза.

ЛЕЧЕНИЕ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО:

Курируемой больной показано выполнение плановой операции по наложению холецистоэнтероанастомоза.

Однако учитывая тяжелую сопутствующую патологию (сахарный диабет 2-го типа, ИБС, стенокардия напряжения, ГБ 2-ой степени) ей необходимо назначить медикаментозное лечение, для достижения состояния компенсации:

Ö Clophelinum в таблетках по 0,00015 г. 1 таблетка внутрь 2 раза в день. Для коррекции гипертензии.

Ö Sol. Magnesii sulfatis 25%- 10 мл. Вводить в/м 2 раза в день. В качестве седативного, спазмолитического и желчегонного средства.

Ö Sol. Papaverini 2% - 2 мл. Вводить 2 мл в/м 2 раза в день. В качестве спазмолитического средства.

Ö Sol. Riboxini 2%- 10 мл. Вводить в/в струйно.

Ö Tab. Validoli N10. По 1 таблетке на ночь. Для лечения стенокардии.

ДНЕВНИКИ:

& 18.04.2000: общее состояние удовлетворительное. Аускультативно, в легких везикулярное дыхание. Хрипов нет. Сердечные тоны ритмичны, АД: 190/100 мм.рт.ст., пульс: 80 удара в минуту. Частота дыхания: 16 раз в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Истечение желчи по дренажной трубке до 500 мл в сутки. Повязка пропитана желчью.

& 20.04.2000: Послеоперационный период. Общее состояние средней степени тяжести. Боли в области операционной раны. Аускультативно, в легких везикулярное дыхание. Хрипов нет. Сердечные тоны ритмичны, АД: 200/100 мм.рт.ст., пульс: 96 удара в минуту. Частота дыхания: 18 раз в минуту. Живот при пальпации мягкий. Синдрома раздражения брюшины нет. Из дренажной трубки отделяемого нет. Повязка сухая.

ЭПИКРИЗ: