Перентеральные гепатиты (гепатит С).
Вирусный гепатит С (ГС) – антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое РНК-содержащим вирусом с гемоконтактным механизмом передачи, протекающее с преимущественным поражением и склонное к хронизации процесса.
Этиология. Вирус был идентифицирован в 1989 г. группой американских исследователей под руководством М. Хоутона. Вирус относится к семейству Flaviviridae, роду гепацивирусов. В настоящее время известно 6 генотипов, обозначаемых римскими цифрами от I до VI (по Х. Окомото), или арабскими цифрами от 1 до 6 (по П. Симонс) и более 100 субтипов HCV. При генотипировании HCV, проведенном в различных регионах мира, установлено, что наибольшее распространение имеют генотипы 1а, 1b, 2а, 2b и 3а. В России доминирует геотип 1b, составляя в различных регионах Северной Евразии – 64,7%, на Дальнем Востоке – 80– 83%, а в Центрально-Черноземном и Волго-Вятском регионах России – 50–56%. Генотип 1а наиболее часто типирован в Центральном, Северо-западном, Волго- Вятском регионах – 11,2–21,9%, в то время как на территории Восточной Сибири, Центрально-Черноземном районе и Урале его удается выявить крайне редко (до 5%).
Генотипы 3а, 2а и 2b среди лиц с наличием HCV в России также относятся к редко выявляемым (3а – 5,6%, 2а и 2b – 4,7–0,5%). Генотипирование HCV имеет большое значение в определении стратегии интерферонотерапии хронического гепатита С и в эпидемиологических исследованиях. Считается, что больные, инфицированные HCV генотипа 1b, имеют более тяжелое течение инфекции и хуже отвечают на лечение препаратами интерферона. Высокие адаптивные способности вируса и возможность ускользания его от иммунного ответа связаны с непрерывными изменениями в последовательностях генома HCV. HCV имеет более короткий период времени полужизни частицы вируса и более высокий уровень продукции (около 3-х часов и 1,1х10 12 синтезированных вирионов в день). Вследствие низкой транскрипционной точности HCV-полимеразы имеется большая частота ошибок при репликации РНК, с чем связана высокая частота мутаций и образование близкородственных, но иммунологически различных мутаций штаммов HCV (квазивиды вируса). Скорость мутаций значительно превышает скорость вирусонейтрализирующих антител, что способствует персистенции HCV ("эффект иммунного ускользания").
Эпидемиология. Единственным источником HCV является больной острым или хроническим гепатитом С. Пути передачи: трансфузия крови или ее продуктов, пересадка органов от инфицированных доноров, инвазивные манипуляции. Вероятность вертикальной передачи HCV составляет 1–10%. Риск трансмиссии увеличивается, если мать заболела ОГС в последнем триместре беременности. Согласно современным оценкам, 500 млн. человек в мире инфицированы HCV. На территории России преобладает генотип 1b (76%), в Европейской части – генотипы 3a и 1a, в Западной Сибири и на Дальнем Востоке – 2а и 3а (генотип 2а – в 10%, генотип 3а – в 12%, генотип 1а – у 2% больных). В России среди детей уровень обнаружения анти-HCV колеблется от 0,3 до 0,7%; с увеличением возраста число инфицированных растет, достигая к возрасту 40 лет 2,5–4,0%.
Патогенез. Инфицирование ВГС приводит к развитию острого гепатита С (ОГС), протекающего в желтушной или чаще безжелтушной форме. Примерно 15–20% больных острым гепатитом выздоравливают спонтанно, у 80% развивается хронический гепатит. Центральным звеном патогенеза является поражение гепатоцита. В отличие от HBV, не исключается прямое цитопатическое действие HCV на гепатоцит. В поражении гепатоцитов большое значение имеет Т-клеточный цитолиз, направленный против инфицированных HCV клеток. Низкий уровень виремии, свойственный HCV-инфекции, способствует недостаточной стимуляции иммунного ответа. Это определяет замедленный и неинтенсивный Т-клеточный ответ, появление антител в поздние сроки и в низких титрах. Эти антитела лишены вирусонейтрализирующих свойств и не обеспечивают контроль над инфекционным процессом. В сочетании со слабой иммуногенностью HCV его прямое цитопатическое действие способствует преимущественному развитию хронической патологии печени.
Клиника. Инкубационный период при ОГС длится в среднем около 2-х недель, но может – до 3-х месяцев. Его продолжительность зависит от массивности инфицирующей дозы, пути передачи инфекции, преморбидного фона пациента. У подавляющего большинства больных ГС протекает в атипичной форме (безжелтушной или субклинической) и остается незарегистрированным. Предполагается, что реальное число заболевших ОГС в 3–6 раз превышает данные официальной статистики. Начало заболевания гепатитом С постепенное. В продромальном периоде отмечается умеренно выраженная интоксикация, основными симптомами которой могут быть слабость, анорексия, тошнота, рвота и др. В большинстве случаев заболевание диагностируется с момента появления желтухи. В желтушный период болезни показатели интоксикации организма регистрируются чаще, однако они менее выражены, чем при гепатите В. Более чем у 99% больных имеется гепатомегалия, у 20–25% – спленомегалия. Средняя продолжительность желтушного периода заболевания составляет 10–20 дней. Уровень активности сывороточных аминотрансфераз может достигать 10–30 кратного уровня нормальных показателей.
Клинически гепатит С протекает значительно легче, чем гепатит В. Возможны три варианта завершения ОГС, которые могут быть расценены как: выздоровление; у 20% пациентов происходит нормализация уровня сывороточных трансаминаз, регистрируемых не менее 6–12 месяцев с исчезновением РНК HCV и анти-HCV; формирование носительства HCV, как и при выздоровлении, у 20–30% переболевших происходит нормализация уровня сывороточных трансаминаз с наличием анти-HCV и персистенцией РНК HCV. Существует обоснованное мнение, что эти пациенты должны быть отнесены к больным хроническим гепатитом С с низкой активностью патологического процесса; развитие хронического гепатита. Средний возраст установления диагноза ХГС составляет 8 лет. Клиническая картина ХГС характеризуется малосимптомностью.
Диагностика. Диагностическими критериями острой фазы, которая длится до 6 мес являются:
-синдром ОГС (не всегда клинически выражен); -повышение активности трансаминаз; -появление анти-HCV класса IgM; -появление анти-HCV класса IgG к структурным белкам, отсутствие анти-HCV класса IgG к неструктурным белкам; -обнаружение РНК-HCV в сыворотке крови методом ПЦР. Используется метод ИФА с применением тест-систем трех поколений: ELISA-1, 2, 3. Тест система первого поколения выявляет антитела только к антигену С-100, а второго и третьего поколений – антитела к другим антигенам HCV (неструктурным белкам NS-4, NS-3, NS-5). Для избежания ложноположительных результатов применяют методы рекомбинантного иммуноблотинга (RIBA) и анализа синтетических пептидов (Inno-Lia).
Лечение больных острым ВГС
1. Базисная терапия 1.1. Постельный режим в острую фазу 1.2. Уход за больным (контроль за регулярностью стула, при задержке – очистительные клизмы или лактулоза по 30-60 мл в сутки внутрь) 1.3. Щадящая диета (основной вариант - сбалансированная, т.е. содержащая достаточное количество белков, жиров, и углеводов, механически и химически щадящая и витаминизированная (см. приложение № 1)
2. Этиотропная терапия: назначается через 3 месяца от начала заболевания при наличии RNA HCV. Стандартные или пегилированные интерфероны (монотерапия) на 24 недели: Интрон (роферон, альтевир) по 3-5 млн МЕ п/к через день или Пегинтрон 1,5 мкг/кг/ (пегасис 180 мкг) п/к 1 раз в неделю. При отсутствии ответа на ПВТ больным назначают повторно стандартную терапию ХГС
Энтеровирусные инфекции.
В эту группу включены заболевания, вызываемые энтеровирусами из семейства пикорновирусов. Это семейство включает в себя наиболее просто устроенные вирусы. В семейство пикорновирусов, кроме семейства энтеровирусов, входят: риновирусы, какрдиовирусы и афтовирусы.
Наиболее часто встречающиеся формы энтеровирусов: вирус Коксаки, ЕСНО инфекция, полиомиелит.
Вирус Коксаки: различают 2 группы вирусов-группу А и В вирусы ЕСНО отличаются отсутствием патогенности в отношении новорожденных мыщей .энтеровирусы устойчивы во внешней среде и могут долго обнаруживатся в сточных водах, плавательных бассейнах, открытых водоемах, молоке, на хлебе, фекалиях.
Эпидемиология: источником инфекции являются больные с клинически выраженной формой и вирусоносители. Механизм передачи воздушно-капельный и фекально-оральный, через инфицированную воду и продукты питания, возможно трансплацентарная передача вирусов Коксаки и ЕСНО. Восприимчивость детей высокая. Наиболее часто болеют дети от 3 до 10 лет( до 3 месячного возраста не болеют в связи с наличием у них трансплацентарного иммунитета). Максимальноая заболеваемость в теплое время года.
Патогенез: репликация вирусов происходит в эпителиальных клетках и лимфоидных образованиях верхних дыхательных путей и кишечника. Далее гематогенным путем по законам тропности достигают разных органов мишеней, вызываяострый серрозный менингит или мениноэнцефалит, острый миозит или миалгии, миокардит, гепатит. В больтшинстве случаев поражается слизистая оболочка ротоглотки.
Классификация: пл ведущему клиническому синдрому выделят серрозный менингит, эпидемическую миалгию, герпетическую ангину, паралитеческую форму энтеровирусной инфекции, Коксаки и ЕСНО лихорадку, Коксаки и ЕСНО-экзантему, гастроэнтеритическую форму, миокардит, энцефаломиокардит новорожденных, энтеровирусный увеит и др. чаще встречаются сочетанные формы. Инкубационный период составляет о 2 до 10 дней. Заболевание начинается остро с подъема температуры до 39-40 градусов. С первых дней жалобы на головную боль, головокружение, слабость, плохой аппетит, нарушение сна, повторную рвоту. При всех формах выявляется гиперемия кожных покровов верхней половины туловища, особенно лица и шеи, инъекция сосудов и склер. На коже полиморфная пятнисто-папулезная сыпь. Выражены гиепермия слизистых оболочек миндалин, зернистость мягкого неба, дужек и задней стенки глотки, язык обложен, шейные лимфатические узлы увеличены, б/болезненны. Отмечается склонность к запорам.
Коксаки и ЕСНО диагностируют по типичному симптомокомплексу. Имеют значение летне-осенняя сезонность, сведения о контакте с больными . лабораторное подтверждение основано на обнаружении в биологических жидкостях вирусной РНК методом ПЦР и специфических АТ класса IgM в ИФА. Лечение: в домашних условиях, госпитализируются дети с тяжелыми формами. Этиотропная терапия не разработана. Патогенетическая терапия- иммуномодулятор полиоксидоний интраназально 0,15 мг/кг\сут 1-3 капли в ккаждый носовойход в течении 7-10 дней. Дезинтоксикационая терапия этеросгель, смекта. Профилактика специфическая не разработана.
Полиомиелит.
- острое инфекционное заболевание, которое вызывает один из трех типов вируса полиомиелита. Вирус полиомиелита относится к семейству пикорновирусов роду энетровирусы, содержит РНК. Вирусы представленны антигенными типами 1,2 и № типа, которые попадая в организм человека, вызывают выработку типоспецифических антител.
Источник инфекции человек больной или вирусоноситель. Вирус выделяется с носоглоточным или кишечным содержимым, что определяет возможность как аллиментарного так и воздушно-0капельного пути распространения инфекции.
Патогенез: первичная репродукция происходит в слизистой оболочке полости рта, глотки и тонкой кишки, влимфатических узлах и пейеровях бляшках. Далее вирус попадает в кровь, гематогенным путем проникает в ЦНС, распространяясь вдоль аксонов периферических нервов и далее вдоль волокон двигатльных нейронов. Инкубационный период составляет от 5 до 35 дней, чаще 10-12 дней. Различают полиомиелит без поражения нервной системы( непаралетический) и паралетический.
Паралетическая форма: Больные вялы, сонливы, капризны. Изменения вегетативной нервной системы проявляются выраженной потливостью. Возможны фибрилляции мышц, задержка мочеиспускания. К концу первого периода общее состояние улучшается, уменьшается интоксикация, снижается температура, но усиливается болевой синдром и болезнь переходит в паралитический период. Параличи возникают на 2–6-й день болезни, реже (при отсутствии препаралитического периода) — в первый день («утренний паралич» ). Типично бурное развитие вялых асимметричных парезов и параличей мышц туловища и конечностей, нарушение функции тазовых органов в течение короткого времени — от нескольких часов до 1–3 дней. Характерны мышечный гипотонус, гипо- или арефлексия, проксимальная локализация поражений и их мозаичность (в связи с гибелью части нервных клеток передних рогов спинного мозга при сохранности других). Клинические проявления зависят от локализации поражения нервной системы. Чаще поражается поясничный отдел спинного мозга с развитием парезов и параличей мышц тазового пояса и нижних конечностей. При грудной локализации процесса параличи, распространяясь на межрёберные мышцы и диафрагму, вызывают дыхательные расстройства.
Диагностика: обнаружение специфических АТ IgMили антител вдинамике заболевания РСК.
Профилактика. Активная иммунизация . прививки начинают с 3 мес возраста и проводят по схеме: 3 мес,4.5мес, 6 мес, с ревакцинацией в 18 мес, 20 мес и в 14 лет. В России зарегистрированы и разрешены к применению: вакцина полиомиелитная пероральная типов 1,2 и 3; тетраток фирмы « Санофи Пастер» ( Франция); имовакс Д.Т.Полио фирмы « Санофи Пасиер»( Франция).
Клещевой энцефалит.
- природно-очаговое заболевание с преимущественным поражением ЦНС, проявляющееся общемозговыми, менингеальными и очаговыми симптомами.
Этиология: возбудитель относится к роду флавирусов. Вирион имеет сферическую форму, содержит РНК, хорошо размножается во многих тканях . заболевания свойственна очаговость( в РФ Далтний Восток, Сибирь, Урал). Основные хранители и переносчики иксодовые клещи. Путь передачи трансмиссивный. Забодлевание имеет весенне-летнюю сезонность.
Патогенез: из мест укуса вирус лимфогенным и гематогеным путем проникает в общий кровоток, а затем в ЦНС. Поражается серое вещество головного и спинного мозга. Наибольшие изменения в мягких и твердых оболочках( резкор отечны и полнокровны. Наиразрезе вещество ГМ и СМ дряблое, отечное, с точечными кровоизлияниями). Инкубационный перид от 7 до 21 дня. Лихорадочная форма развивается приблизительно у 30% заболевших, чаще при западном варианте клещевого энцефалита.
Характеризуется острым началом и нарастанием температуры тела в первые сутки до 38–40 ºC, больного беспокоит выраженное общее недомогание, головная боль и тошнота могут сопровождаться рвотой на высоте лихорадки.Кожные покровы верхнего плечевого пояса и слизистая зева гиперемированы, отмечается инъекция сосудов склер.Менингеальная форма является наиболее распространённой и более присуща для западного варианта клещевого энцефалита.
Продромальный период (1–3 дня) может сопровождаться лихорадкой, после чего развиваются признаки серозного менингита: интенсивная разлитая головная боль, ригидность мышц затылочной области, выявляются положительные симптомы Кернига, Брудзинского. При люмбальной пункции спинномозговая жидкость вытекает под давлением.Диффузный менингоэнцефалит – больного беспокоит бред, нарушение ориентации во времени и пространстве вплоть до развития коматозного состояния; генерализированный судорожный синдром различной степени выраженности может перейти в эпилептический статус.
При очаговом менингоэнцефалите с поражением подкорковых ядер в белом веществе головного мозга развиваются центральные парезы и параличи лицевой и скелетной мускулатуры на стороне поражения. В патологический процесс часто вовлекаются ядра черепно-мозговых нервов, что приводит к развитию пареза мягкого нёба, гнусавости голоса, невнятности речи, нарушению акта глотания, увеличению слюнотечения и учащению сердцебиения.
Диагностика: на основании данных анамнеза, выявление специфических АТ IgM методом ИФА.
Лечение: специфический иммуноглобулин человека против клещевого энцефалита из расчета 0,5 мл\кг\сут в течении 2-3 дней. Дегидратация 20 % раствором глюкозы, дезинтоксикация реополиглюкином, альбумином. Профилактика: в очагах заболевания уничтожают клещей путем опыления особо опасных мест. Так же в очагах применятеся активная иммунизация. Вакцинируют двукратно с интервалом 1-3 мес. вакцина Энцевир, ФСМЕ, энцепур взрослый.