Билет 28 Вопрос 2 Острый холецистит, классификация, клиника различных форм, диагностика, дифференциальный диагноз. Консервативное лечение острого холецистита.

Классификация острого холецистита:

1. Неосложненный:

-катаральный (простой) острый холецистит и обструктивный острый холецистит;

-деструктивный (флегмонозный и гангренозный острый холецистит;

2. Осложненный:

-прободением желчного пузыря (перфоративный острый холецистит).

-перитонитом.

-околопузырным воспалительным инфильтратом.

-паравезикальным абсцессом.

-механической желтухой.

-холангитом и абсцессами печени.

-острым панкреатитом.

-наружными и внутренними свищами.

-эмпиемой желчного пузыря.

-реактивным гепатитом (при переходе воспалительного процесса с желчного пузыря на паренхиму печени).

-билиарным сепсисом.

Под острым холециститом понимают острое неспецифическое воспаление желчного пузыря. В структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости ОХ занимает 2-ое место после острого аппендицита. Среди больных ОХ 45 - 50% составляют лица старше 60 лет.

Выделяют каменные и бескаменные холециститы. Чаще заболевание обусловлено желчекаменной болезнью, но есть и бескаменные формы, причиной которых является:

1. Заброс активного панкреатического сока в желчный пузырь.

2. Первичные сосудистые нарушения в стенке желчного пузыря (тромбоз (инфаркт).

3. Паразиты (описторхоз).

4. Внедрение в стенку желчного пузыря гноеродной микрофлоры.

Клиника

1. Боль постоянная, ноющая с иррадиацией в правое плечо, лопатку, правую половину грудной клетки, область сердца.

2. Тошнота и рвота, многократная рефлекторного характера с примесью желчи, небольшими объемами, приносящая незначительной облегчение.

3. Желтуха небольшой интенсивности, смешанного характера (за счет поражения прилегающих отделов печени, протоков и резорбции пигмента из желчного пузыря), встречается редко и не является ведущим признакам.

4. Температура (зависит от формы болезни).

5. В анамнезе: повторные приступы, желчнокаменная болезнь, наследственность и т.д.).

6. Общие проявления заболевания: интоксикационный синдром, возможные реакции со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем (холецистокоронарный синдром).

Местные симптомы:

1. Сухой, обложенный коричневым налетомязык.

8. Ограничение подвижности верхних отделов брюшной стенки при дыхательных движениях.

9. Мышечный дефанс в правом подреберье.

10. Пальпируемый желчный пузырь.

11. Положительные симптомы Кера, Мерфи, Менделя, Мюсси-Георгиевского, Ортнера, Боаса, Московского ( диаметра правого зрачка), мечевидного отростка.

Результаты лабораторных и специальных методов исследования.

1. OAK: лейкоцитоз, палочко-ядерный сдвиг влево, (СОЭ.

2. ОАМ: возможен белок, цилиндры, выщелоченные эритроциты и лейкоциты.

3. Билирубин крови может быть умеренно повышен как за счет прямой, гак и несвязанной фракций.

4. Рентгеноскопия грудной клетки (возможно отставание при дыхании правогокуполадиафрагмы, и понижение пневматизации нижних отделов правого легкого).

5. ЭКГ: возможны признаки гипоксии миокарда и приходящие нарушения ритма вследствие рефлекторной стенокардии (холецистокардиальный синдром Боткина).

6. Экстренная холеграфия (возможна при отсутствии противопоказаний). Косвенный признак ОХ - « отключенный» желчный пузырь.

7. Плановая холеграфия в отсроченном периоде (наличие конкрементов, нарушение эвакуации, «отключенный» желчный пузырь). Если изображения нет при использовании per os - холеграфии, может быть нарушение концентрационной функции желчного пузыря. Если при в\в- холеграфии нет желчного пузыря, но просматриваются желчные пути — симптом «отключенного желчного пузыря».

8. В отсроченном периоде обычное или хроматическое дуоденальное зондирование (количественные или качественные изменения, отсутствие пузырной желчи).

9. УЗИ.

10. Лапароскопия.

Дифференциальный диагноз

1. Острый бескаменный холецистит

2. Описторхоз

3. Дискинезия желчных путей

4. Острый панкреатит

5. Обострение язвенной болезни

6. Перфоративная язва

7. Острый аппендицит (подпеченочное расположение)

Консервативное лечение

Проведение консервативной терапии в полном объеме и в ранние сроки заболевания обычно позволяет купировать воспалительный процесс в желчном пузыре и устранить тем самым необходимость срочного оперативного вмешательства, а при большом сроке заболевания – подготовить больного к операции.

Консервативная терапия, основанная на патогенетических принципах, включает в себя комплекс лечебных мероприятий, которые направлены на улучшение оттока желчи в кишечник, нормализацию нарушенных процессов метаболизма и восстановление нормальной деятельности друг систем организма. В комплекс лечебных мероприятий необходимо включать: 1) голод в течение 2-3 дней; 2) применение «пузыря» со льдом на область правого подреберья; 3) промывание желудка при сохранении тошноты и рвоты; 4) назначение в инъекциях спазмолитиков (атропин, платифиллин, но-шпа, или папаверин) 3 раза в день. Назначение обезболивающих препаратов при остром холецистите считается недопустимым, так как снятие болей нередко сглаживает картину заболевания и приводит к просмотру момента прободения желчного пузыря.

Важным компонентом лечебных мероприятий при остром холецистите является выполнение правосторонней паранефральной блокады 0,»5 % раствором новокаина в количестве 80 – 100 мл. Паранефральная новокаиновая блокада не только снимает болевые ощущения, но и улучшает отток инфицированной желчи из желчного пузыря и желчных протоков благодаря усилению сократительной способности пузыря и снятию спазма сфинктера Одди (сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы). Восстановление дренажной функции желчного пузыря и опорожнение его от гнойной желчи способствуют быстрому стиханию воспалительного процесса.

С учетом показаний назначают гликозиды, кокарбоксилазу, панангин, эуфиллин и гипотензивные средства.

К назначению антибиотиков при остром холецистите многие хирурги относятся отрицательно или по крайней мере рекомендуют применять их с большой осторожностью, аргументируя это следующим. Антибиотики не могут остановить и даже существенно ограничить деструктивный процесс в стенке желчного пузыря. Вместе с тем, снижая температуру и лейкоцитоз, антибактериальные препараты как бы «затушевывают» коиническую картину болезни, мешают объективной оценке ее симптомов, маскируют развитие осложнений, вследствие чего может быть упущен момент для своевременного оперативного вмешательства.