Осложнен. острого холецистита.Диагност.,лечение.
- Эмпиема– от обтурации пузырн. протока камнем и скопление гноя в пузыре – растянутый, плотный, упорные пульсир. боли, гектич.темп., лейкоцитоз,увел. СОЭ; Л.– оперативн. удален. желчн. пузыря.
- Холангит – ухудшен. состоян., гектич.темпер., ознобы, часто увелич. печень, могут развив. абсцессы печени, сепсис.; озноб, лихорадку и боль в правом подреберье (триада Шарко).
- Л. – массивная АБ-терапия.
- Желчный перитонит – резкое усилен. болей, которые распростран. По правому боковому каналу и всему животу, ухудшен.состоян, выроженные перитонеальн. явления.;
- Л. – оперативн..
- Кишечн.непроходим. – от желчн.камня (пенетрация в кишку). Клиника обтурацион. кишечн. непроходимости.;
Л. – лечебно-диагн.приём,при неэф.- оперативн.воспалительный процесс в жёлчных протоках бактериального или асептического происхождения.
Острый гнойный холангит — тяжёлое осложнение нарушения проходимости жёлчных путей, которое рассматривают как заболевание, проявляющееся местными воспалительными изменениями жёлчных протоков, системной воспалительной реакцией и полиорганной недостаточностью (при прогрессирующем течении).
ДИАГНОСТИКА
Лабораторная диагностика. В ОАК при холангите выявляют лейкоцитоз (в большинстве случаев выраженный), сдвиг влево. В б/х повышение уровня билирубина (его уровень может изменяться), активности печёночных ферментов (АЛАТ, АСАТ, ЩФ, у-ГТП) сыворотки крови.
Инструментальные методы
УЗИ панкреатобилиарной области при холангите позволяет установить причину жёлчной гипертензии, выявить заболевания, послужившие причиной нарушения оттока жёлчи (холедохолитиаз, опухолевые поражения и др.) или диагностировать осложнения при тяжёлом течении холангита (абсцессы печени, тромбоз воротной вены).
Ретро- и антеградное контрастирование жёлчных протоков — наиболее ценные методы диагностики, которые позволяют продолжить исследование лечебными вмешательствами, направленными на декомпрессию жёлчных протоков.
• Эндоскопические ретроградные вмешательства на сосочке двенадцатиперстной кишки и жёлчных протоках. Во время катетеризации протоков выполняют аспирацию жёлчи для микробиологического исследования. При наличии холангита не рекомендуют проводить «тугое» контрастирование жёлчных протоков, поскольку это ведёт к повышению в них давления и дополнительному поступлению токсинов и бактерий из протоков в системный кровоток.
• Чрескожная чреспечёночная холангиография при холангите даёт представление о характере патологии жёлчных путей, однако лечебные возможности метода (декомпрессия жёлчных путей) уступают эндоскопическим ретроградным вмешательствам.
ЛЕЧЕНИЕ Медикаментозное лечение - антибактериальные средства. Госпитализация. Плазмаферез позволяет удалять накопившиеся в плазме цитокины, эндотоксины, активные пептиды, иммунокомплексы и продукты их метаболизма. Применение энтеросорбции, позволяющей связывать токсичные экзо- и эндогенные вещества в ЖКТ и ограничивать их поступление в портальный кровоток.
Хирургическое лечение
Эндоскопические ретроградные вмешательства на большом дуоденальном сосочке и желчевыводящих путях считают самыми эффективными. Обнаруженные при эндоскопии изменения в сочетании с клинико-лабораторными данными служат достаточным обоснованием для ЭПСТ, экстракции камней и выполнения дополнительных вмешательств, направленных на промывание и декомпрессию протоков.
При выраженном воспалении из протоков может выделяться сливкообразный гной с фибрином. В таких случаях ревизию протоков петлёй Дормиа, промывание их растворами антисептиков. В случаях неполной санации жёлчных протоков вмешательство заканчивают билиодуоденальным стентированием для надёжной декомпрессии протоков и профилактики повторного вклинения камней. При необходимости выполняют механическую внутрипротоковую литотрипсию с помощью литотрипторов.
Для билиодуоденального протезирования используют рентгеноконтрастные пластиковые стенты с боковыми перфорационными отверстиями и крыльями-фиксаторами дли тефлоновые протезы с зонтичными фиксаторами, препятствующие смещению стента.
¦ Чрескожная чреспечёночная декомпрессия жёлчных протоков. Её применяют при невозможности выполнения эндоскопических ретроградных методов, однако эффективность лечения гнойного холангита при этом ниже. Кроме того, эндоскопические ретроградные методы менее травматичны, поэтому внутреннее дренирование более предпочтительно по сравнению с наружным, особенно в группе наиболее тяжёлых больных.
• Неотложные хирургические вмешательства. В редких случаях, когда малоинвазивные методы применить не удаётся, острый гнойный холангит служит показанием к неотложному хирургическому вмешательству, направленному на санацию и декомпрессию жёлчных протоков. Метод выбора — холедохолитотомия с наружным дренированием протоков Т-образным дренажом.
О. гнойный перитонит
Клинические проявления перитонитов многообразны и зависят от стадии процесса.
I стадия - начальная (реактивная). Длительность ее составляет от нескольких часов до суток и более. Воспалительный процесс начинает развиваться; местный перитонит переходит в разлитой. Выпот серозный или серозно-фибринозный.
Общими симптомами этой начальной фазы перитонита, развивающегося в связи с перфорацией, будут более или менее внезапные резкие боли в животе, сопровождающиеся картиной шока (очень резко выраженного при прободной язве, менее резко - при прободном аппендиците). Жалбы на боли, рефлекторная рвота и тошнота. Больной имеет вид тяжело страдающего человека, холодный пот, вынужденное положение, дыхание поверхностное. Температура тела чаще повышена. Пульс частый малого наполнения. АД чаще понижено. Язык - обложен белым налетом, "ладьевидный" живот. Брюшная стенка. не принимает участия в акте дыхания. Болезненность при попытке глубокой пальпации, симптом Щеткина - Блюмберга. Усиленные кишечные шумы, затем становится все более вялой, непостоянной, живот начинает вздуваться.
II стадия – токсическая. Наступает спустя 24 - 72 ч от начала заболевания. Продолжительность ее 2 - 3 сут. Выраженный процесс воспаления. В выпоте – фибрин и гной. Состояние тяжелое, Слабость, жажда. Мучительная "фекальная рвота". Кожа влажная. Лицо бледнеет, заостряется, глаза западают. Выявляется цианом кончика носа, ушных мочек, губ. Конечности становятся холодными, ногти - синими. Дыхание учащенное, поверхностное, прерывистое, аритмичное. АД низкое. Пульс учащен, 120 - 140 уд/мин. Сердечные тоны глухие.
Язык сухой, обложен темным, плохо снимающимся налетом. Живот вздут, умеренно напряжен и умеренно болезнен при пальпации, явно выражен симптом Щеткина - Блюмберга. При перкуссии живота высокий тимпанит, а в отлогих местах живота - притупление перку торного звука, изменяющее свой уровень при поворотах больного, что свидетельствует о скоплении жидкости (экссудата). Отсутствие кишечных шумов. Иногда слышен "шум падающей капли". Газы не отходят, стул отсутствует. Моча становится темной, мало (меньше 25 мл в час). Больные в сознании, могут возникать возбуждение и бред.
III стадия - необратимая (терминальная). Наступает спустя 3 сут и более от начала болезни, длится 3 - 5 сут. Состояние крайне тяжелое. Вид Гиппократа. Сознание спутанное, иногда эйфория. Кожа бледна и желтушна, цианоз. Боли в животе почти отсутствуют. Дыхание поверхностное, аритмичное, частый нитевидный пульс, низкое давление. Живот вздут, при пальпаци малоболезненна, при выслушивании – "гробовая тишина". При сотрясении рукой брюшной стенки может быть услышан "шум плеска".
При молниеносных септических формах (перитонеальный сепсис) выделение фаз нет.
В ОАК – выраженный лейкоцитоз, выраженный сдвиг влево до юных. В биохимическом анализе выявляется нормо- или гипергликемия, умеренное повышение мочевины, креатинина, АЛАТ, АСАТ, ЩФ, признаки ДВС-синдрома.
Лабораторное обследование. выраженный лейкоцитоз (14-20х109/л), со сдвигом влево, лимфо- и моноцитопению, анэозинофилию, тромбоцитопению. Лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф-Калифу (ЛИИ) В реактивной фазе как правило достигает 4, в токсической – 8, в терминальной – может достигать значений 12 – 18. При биохимии повышение гематокрита, мочевины, креатинина, трансаминаз, билирубина, глюкозы, лактата, нарушения свертывающей системы, сдвиг КЩС, повышение рСО2, снижение рО2 – свидетельства нарушений функции различных органов и систем.
Дополнительные исследования.Наличие свободного газа и жидкости можно подтвердить при УЗИ. При рентгенографии свободный газ, чаши Клойбера, высокое стояние куполов диафрагмы, ограничение их подвижности за счет вздутия или напряжения мышц. В тяжелых случаях в легких обнаруживаются признаки РДСВ. Лапароскопия для установления источника, распространенность и характер перитонита.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
1. возможно раннее устранение источника инфекции,
2. уменьшение степени бактериальной контаминации во время операции.
3. лечение остаточной инфекции и профилактика нового инфицирования брюшной полости.
4. поддержание жизненно важных функций организма до и после операции, в том числе и с использованием искусственных органов.
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
а. Хирургические:Лапаротомия, раннее удаление или изоляция источника перитонита.
Интра- и послеоперационная санация брюшной полости. Декомпрессия тонкой кишки.
б. Общие: Массивная антибиотикотерапия направленного действия. Медикаментозная коррекция нарушений гомеостаза. Стимуляция либо временное замещение важнейших детоксикационных систем организма методами экстракорпоральной гемокоррекции.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Осуществить полную коррекцию нарушений гомеостаза до операции невозможно. Но всегда лучше отложить операцию на 2-3 ч для целенаправленной подготовки. Достаточно добиться стабилизации АД и ЦВД, диуреза 25 мл/час. Общий объём инфузии до операции составляет 1,5-2,0 л в течение 2 ч. При запущенных процессах, когда нарушения гемодинамики выражены (потеря жидкости более 10% массы тела), объём инфузии увеличивает-ся до 3-4 л в течение 2-3 ч.
Всегда производится катетеризация подключичной вены. Это обеспечивает большую скорость инфузии, возможность контроля ЦВД. Целесообразна катетеризация мочевого пузыря для измерения почасового диуреза как объективного критерия эффективности инфузионной терапии.