Учебному вопросу и занятию в целом

Оценка теоретических знаний и практических навыков студентов осуществляется по пятибалльной системе. Итоговая (средняя) оценка складывается из оценки исходного уровня знаний по устному, письменному, программированному опросу, оценки за самостоятельную работу студента и текущий контроль их знаний при разборе темы, оценки овладения практическими навыками по теме занятия.

Методические рекомендации по заключительной части занятия

В заключительной части занятия преподаватель ещё раз обращает внимание студентов на необходимость глубоких знаний в области функциональной диагностики для правильной, грамотной организации профилактических и лечебных мероприятий, особенно в амбулаторно-поликлинических условиях.

Далее преподаватель подводит итог занятия, оценивает степень подготовленности студентов и группы в целом, объявляет тему следующего занятия, даёт задание на следующий день и на самостоятельную подготовку к занятию; указывает рекомендованную литературу.

I. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

Электрокардиограмма является суммарной кривой тех электрических явлений, которые возникают во время возбуждения сердца.

НОРМАЛЬНАЯ ЭКГ

На нормальной ЭКГ различают зубцы Р, Q, R, S, Т, U; интервалы PQ(R), QRST, ST, TP, RR и комплекс QRS (рис. 1).

Зубец Р отражает возбуждение обоих предсердий. Он всегда регистрируется на нормальной ЭКГ, Продолжительность зубца Р колеблется в пределах 0,08—ОД"; высота 1—2 мм. Зубец Р имеет ровную округлую форму и, как правило, положителен. Исключение составляет отведение AVR, где зубец Р в норме всегда отрицателен. В III отведении он может быть отрицательным при горизонтальном положении, а в отведении AVL и AVF — при вертикальном положении сердца. В отведениях V1—V2 он может быть отрицательным или двухфазным с начальной положительной фазой.

Интервал Р—Q указывает на время прохождения импульсов от предсердий до желудочков. Измеряется от начала зубца Р до начала желудочкового комплекса (Q или R). Продолжительность интервала у здоровых лиц колеблется в пределах 0,12—0,20".

Комплекс QRS состоит из зубцов Q, R, S и отражает возбуждение обоих желудочков. Зубец R всегда положителен и является обязательным для нормальной ЭКГ. Зубцы Q и S — отрицательные и на нормальной ЭКГ могут отсутствовать. Если комплекс QRS' представлен единственным зубцом, направленным вниз, то его обозначают как зубец QS. Продолжительность зубца Q в норме 0,03", глубина 0—3 мм. Степень выраженности зубца Q или его отсутствие в стандартных отведениях у здоровых лиц зависит от положения электрической оси сердца, однако его глубина в I или II отведениях не « должна превышать 15% величины максимального зубца R стандартных отведений. В III отведении зубец Q может достигать 60% максимального R при поперечном расположении сердца. При задержке дыхания на вдохе зубец Q, обусловленный поперечным положением сердца, чаще исчезает или уменьшается. В отведении AVL глубина Q может достигать 50% зубца R, в отведении AVF — 60% R. В грудных отведениях зубец Q появляется в переходной зоне (Vз) и последовательно нарастает влево от нее, не превышая 25% высоты R соответствующего отведения. Размеры зубцов R и S, точнее их соотношение, варьируют в зависимости от положения электрической оси сердца. Высота зубца R колеблется от 5 до 17 мм, а ширина от 0,05 до 0,08". Амплитуда зубца S доходит до 6 мм, а ширина 0,03—0,04".

	Рис. 1. Нормальная ЭКГ

В грудных отведениях амплитуда зубца R последовательно повышается от V1 к V4 и несколько снижается в V5—V6. Амплитуда зубца S наибольшая в V1— V2. Она постепенно убывает справа налево, исчезая в левых позициях. В целом продолжительность комплекса соответствует 0,06—0,1". Измерение производится в том отведении, в котором ширина комплекса наибольшая.

При оценке вольтажа комплекса QRS измеряется расстояние по .вертикали между вершиной зубца R и вершиной наиболее глубокого зубца S или Q. Если ни в одном из стандартных отведений эта величина не превышает 0,5mV, то вольтаж считается низким. Увеличение вольтажа во всех отведениях часто встречается у лиц с тонкой грудной стенкой.

Интервал S—Т отображает период уменьшения интенсивности возбуждения желудочков. Это отрезок ЭКГ от окончания комплекса QRS до начала зубца Т. В норме смещения S—Т вверх и вниз не должны превышать 2 мм. Длительность интервала зависит от частоты сердечных сокращений.

Зубец Т соответствует периоду прекращения возбуждения в желудочках. Ширина его 0,05—0,25", высота 1,5—7 мм. Нормальный зубец Т имеет более длинное восходящее колено, закругленную вершину и сравнительно крутое нисходящее колено. Зубец Т может быть положительным, отрицательным, двухфазным. Т1 всегда положительный, Т_II — положительный или двухфазный. Т_III — положительный, изоэлектричный или отрицательный. В отведении AVR зубец Т всегда отрицательный, T_AVL может быть отрицательным при вертикальной электрической позиции сердца. Отрицательный зубец Т_III следует считать нормой, если ему соответствует положительный Т в AVL и AVF или положительный Т в AVL и отрицательный Т в AVF при форме комплекса rS. Во всех остальных случаях отрицательный Т_III является патологией. На ЭКГ лиц до 20 лет в отведениях V1—V2—V3 зубец Т может быть двухфазным (+) и отрицательным. В возрасте старше 20 лет отрицательный зубец Т практически встречается лишь в V1 и V2. Высота зубца T_I-III должна находиться в определенном отношении с высотой зубца R в тех же отведениях (если R_I>R_II, то T_I>T_II). Максимальная высота T_V2—T_V4 несколько снижается в левых отведениях. Высокие зубцы Т в грудных отведениях могут быть у здоровых молодых людей, особенно ваготоников.

Интервал QRST — электрическая систола желудочков. Измеряется от начала QRS до окончания зубца Т. Эта величина зависит от пола и частоты сердечных сокращений. Она вычисляется по формуле , где К — эмпирически найденная константа, равная для мужчин 0,37, для женщин — 0,39. Систолический показатель — это отношение продолжительности электрической систолы к сердечному циклу, выраженное в процентах: . Систолический показатель и QT сравниваются по таблицам с должными величинами. Отклонение от нормы не должно превышать ±5%.

Зубец U возникает через 0,04" после волны Т. Наибольшая высота его отмечается в V3. Происхождение и физиологическое значение этой волны окончательно не выяснено.

Интервал Т—Р. Это изоэлектрическая линия, отображающая диастолу сердца.

Интервал R—R образует полный сердечный цикл.

Время возникновения внутреннего отклонения (время местной электронегативности, интервал внутреннего колебания, intrinsicoid deflection). Это интервал времени от начала комплекса QRS до вершины зубца R, соответствующий времени распространения возбуждения от эндокарда до поверхности сердца под электродом. В нормальных условиях оно равно 0,02—0,025" в отведениях V1—V2 и 0,04—0,05" в отведениях V5—V6.